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原文地址：五苓散、豬苓散、真武湯證的鑒別要點作者：金梅說養生 包某，女，42歲，住北京朝陽區。1994年6月22日就診。
尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛。尿檢：白細胞10～16個，紅細胞3～4個。某醫院診斷為：“急性泌尿系感染”，服氟哌酸等西藥，效果不佳。伴腰酸、小腹脹、足踝部畧有水腫、心煩少寐、口干不欲飲、微咳，大便偏干、二日一行，小便黃、舌紅、苔薄膩、脈滑細。
【研讀】
從醫案中看出，患者目前的主要癥狀為尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛，并伴有腰酸、小腹脹、足踝部略有水腫及心煩少寐、口干不欲飲、微咳，大便偏干、小便黃、舌紅、苔薄膩、脈滑細。
尿急、尿頻、小便時尿道灼熱澀痛為小便不利的表現，《傷寒論》中涉及以小便不利為主證的有太陽病之五苓散證、少陰病寒化之真武湯證、少陰病熱化之豬苓湯證。這三個湯方均利水通小便，五苓散為化氣利水通小便，真武湯為暖水利水通小便，豬苓散為滋陰利水通小便。五苓散證病在太陽，應有脈浮惡寒的癥狀；真武湯證病在少陰寒化，應有四肢沉重疼痛、下利的癥狀；豬苓散證病在少陰熱化，應有心煩不寐、口渴的癥狀。
五苓散證：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。
真武湯證：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”
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豬苓散證：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”
“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”
結合患者心煩少寐、小便黃、大便干、舌紅的癥狀，豬苓散證更為符合。
再看其足踝部略有水腫之證，《金匱要略》云：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”。說明此水腫也當利小便。
再看其小腹脹、口干不欲飲之證，《金匱要略》云：“病人胸滿唇痿，舌青口燥，但欲水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血”。這說明此小腹脹、口干不欲飲也有可能是下焦蓄血導致，然蓄血與蓄水的鑒別在于小便利與不利，《傷寒論》云，“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜低當丸”。而患者為小便不利，所以應當為蓄水。
綜合分析，此患者應為豬苓散證。如果患者服用后還有小腹脹、口干不欲飲之證，則進行下一步的辨證施治。
辨為血虛挾有濕熱下注，治當養血清熱利濕。方用《金匱要略》之“當歸貝母苦蔘丸”：當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g。
七劑。服四劑后，癥狀明顯減輕，小便灼痛消失、排尿通暢。然足踝處之水腫兼有腿重、乏力為瘥。轉方當歸貝母苦蔘湯與防己黃芪湯合方，清熱除濕之中并扶衛氣之虛：防己15g、黃芪20g、白朮10g、茯苓30g、當歸20g、浙貝15g、苦蔘12g。
又服七劑，諸癥悉除，尿常規化驗為陰性。
該醫案中醫生開出的歸母苦參湯。我們看看當歸苦參湯證，《金匱要略》婦人妊娠病脈證篇云：“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”。何為小便難？小便難為小便艱澀困難，或者說無法小便，小便難與小便不利不同，小便不利為小便時不那么通暢，尿頻、尿急、尿不盡等。婦人妊娠期間小便艱澀困難是因為下焦血虛生熱引起，熱則下焦之氣膨脹上揚不利于小便，所以治療以當歸補血，苦參瀉熱，貝母凉降利氣。如果醫案中描述的女患者正處于妊娠期間，則當先考慮當歸苦參丸了。可惜的是，醫案對此并未描述。
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