肺結核幾種不典型影像模式的思考

幾種不典型肺結核進展模式探討

一、不典型血播

二、結節簇集征

三、反暈征模式

四、肺囊變模式 

五、結核合并機化性肺炎

（一）血播肺結核與DAD/ARDS

（二）血播肺結核隨機分布結節（非粟粒）模式

（三）血播相關的特殊模式

TB+DAD/ARDS尸檢病理:

1.肺重量增加。

2.肺實質多發粟粒樣結節。

3. 沿著肺泡腔和肺泡管的透明膜形成，上皮樣細胞肉芽腫。其他包括肉芽腫血管炎，結核性支氣管肺炎和梗死。

4.抗酸染色顯示抗酸菌陽性。

5.肺外播散器官包括:脾臟＞肝臟＞ 腎臟，淋巴結、骨髓，顱內。少見包括心肌、腎上腺、胰腺、骨骼和腸等。

特點:

1.發熱和呼吸困難。臨床模式：I型呼衰， ARDS。

2.部分為兩階段病程，也可急性進展。

3.GGO的范圍與C反應蛋白正相關,而與血漿白蛋白負相關。

4. GGO面積＞50%，發生ARDS的機會大大增加。

5. GGO分布不典型。缺乏急性或亞急性血播中上分布優勢。

6.病理基礎：DAD

特點

磨玻璃病變模式預后較差。一組ICU結核病例研究表明：磨玻璃影模式死亡率33.9%。

中性粒細胞/淋巴細胞(NLR) 顯著升高、低蛋白血癥，與死亡率相關。

病理研究表明結核肉芽腫形成障礙是主要原因。

(二)隨機分布的結節（非粟粒）模式

結核病不典型血播小結

血播肺結核的彌漫性GGO模式提示DAD/ARDS風險。與機體免疫水平相關。

血行播散可表現為稀疏結節模式，為血播結核少見表現。

我們對血播機制知之甚少，粟粒性肺結核可能僅是我們已知的血行播散模式。

02

結節簇集征(結節+間質+GGO模式）

    肺結核的間質樣變多由氣道播散（樹芽征）導致，多為繼發性。影像表現為以小葉內間質異常為主，表現為細網織樣影和微結節影。可發生融合壞死。也可發生肺纖維化和牽拉性支氣管擴張等。

03

反暈征模式

    環島壁呈結節融合性實變，邊界粗糙。環島內可見GGO，微結節和細網織樣陰影。

結節聚集模式與反暈征模式

1.結節聚集模式與反暈征可能為肺結核氣道播散（樹芽征）導致的繼發肺間質異常表現。

2. 二者的高度協同性提示為機體免疫紊亂導致的系統性表現。

3.反暈征與結節聚集征的區別是：病變與正常肺組織交界處所產生的變態反應或反應性機化。

04

肺結核的多發囊樣變模式

05

結核相關機化性肺炎

     多種感染可導致繼發性OP，結核不例外。影像學無顯著特異性。臨床意義不明確。由于肺泡腔和細支氣管的成纖維細胞肉芽腫阻塞，樹芽征少見，會對診斷帶來難度。

肺結核的不典型表現機制展望

是疾病進展的一個特殊階段?

是有機體的免疫異質性反應?

是菌株的毒力所致?

病理學-影像學？

                                                      --- 多學科合作有助于解決上述困惑!

感謝胸科之窗內外的各位專家提供病例支持!

責任編輯：劉宏宇