小建中湯《中醫治法與方劑》

晝三夜二205 2020-01-05

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小建中湯（《傷寒論》）

【組成】桂枝15g 芍藥30g 生姜15g 炙甘草10g 大棗12枚

【用法】水煎，湯成，去渣，納飴糖60g 再加熱使其溶化，溫服，1日3次。

【主治】中焦虛寒，脾虛肝乘，腹部攣痛，喜溫喜按，面色無華，舌質淡嫩，脈象弦澀。

【證析】此方以腹痛為主證，屬于中焦虛寒，脾虛肝乘機理。腹痛喜冷為熱，喜溫屬寒；拒按屬實，喜按為虛。腹痛喜溫喜按，既是虛寒現象，也是肝木侮土辨證依據。通過按摩可使疼痛暫時緩解，證明不是內臟實質性病變而是經隧失去和柔呈現的痙攣性疼痛。這種標在脾、本在肝的病變機理，稱為肝木侮土。

【病機】中焦虛寒，肝木侮土。

【治法】溫中補虛，柔肝緩急法。

【方義】中焦虛寒，肝木侮土，治宜溫中補虛以建中陽，柔肝緩急以解攣急。本方由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成。方中桂枝、生姜、甘草、大棗辛甘化陽，溫中補虛；芍藥、甘草、大棗、飴糖酸甘化陰，柔肝緩急，共呈溫中補虛，柔肝緩急之效。用于上述腹痛機理，確有療效。上述解釋限于腹痛機理，但此方作用并不限于調理肝脾，還有調理明陽之功。方中桂枝、生姜、甘草、大棗補氣溫陽；芍藥、飴糖補血益陰，既可雙補氣血，也即調理營衛陰陽。由于肺脾主乎衛與氣，心肝主乎營與血，故可用于心脾、肝脾、心肺同病，或心陰心陽兩虛證候，體現調理陰陽之法。

此方按陰陽兩虛解釋的根據何在？

根據有二：

①觀其所治都是陰陽不和。

②此方由桂枝湯加味而成，桂枝湯有調和營衛之功，營為陰，衛為陽，和營衛即所以和氣血，和氣血即所以和陰陽。故桂枝湯外證得之可解肌和營衛，內證得之可化氣調陰陽，所不同處，僅病位有表里之分而已。此方由桂枝湯倍芍藥、加飴糖而成，自然可以調和陰陽。營衛不和機理仲景曾明確指出是因營弱衛強所致。治療之際須著眼于使衛不強，營不弱，營衛才得和諧。兩方用藥雖然大體相同，卻有側重。桂枝湯所治的營衛不和，病位在表，著眼于外邪相加形成的衛強，故用桂枝、生姜之辛以散外邪，邪去而衛不強矣！此方所治的陰陽不和，病位在里，著眼于內傷虛損形成的營陰不足，故倍芍藥、加飴糖以增強補陰力量，陰充則陰陽和矣！同而不同，學者留意。

【應用】

1.原著說傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不瘥者，小柴胡湯主之。”將本方與小柴胡湯同出一條，意謂腹痛是因肝脾不和所致。故先以本方調理肝脾，從寒治。若不效，再用小柴胡湯調和膽胃，從熱治。（此條指肝脾不和）又說：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”表證未經汗下即心悸而煩，當是素體虛弱，一經外感，即呈陰陽兩虛見證。心悸是陽氣已微之象，心煩是營陰已弱，心脈攣急之征，故用此方調理陰陽，解其攣急。（此條指心陰心陽兩虛）

2.《金匱要略》用此方有3條一條見于虛勞篇：治“虛勞里急，悸、衄、腹中痛、夢遺精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”等證。此為陰陽兩虛，呈為肝心、肝肺、肝脾、肝腎同病。五臟經隧均由肝系的筋膜構成。陰血不足，經隧失濡導致痙攣，見于心則悸，犯于肺則衄，乘于脾則腹中痛，精隧攣急（疏泄太過）則遺精；陰陽失調，陰弱不能制陽，陽熱偏勝，則呈咽干口燥，手足煩熱。用本方調理陰陽，柔肝緩急，諸證可愈。（此條指本方可治五臟病變）再見于“黃疸病篇”治“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。”發黃多因于濕，因濕發黃，當有小便不利，故《傷寒論》說：“小便自利者不能發黃。”此證小便自利，不是一般濕熱，而是氣血虛損的虛黃，故宜用此補脾建中，陰陽雙補。“小便自利”為鑒別此證是虛黃的要點。（此條示人補氣血之虛當從中焦論治）三見于婦人雜病篇：“婦人腹痛，小建中湯主之。”石頑說：“小建中湯專主風木勝脾之腹痛。”其腹痛機理仍屬肝脾不和，若是經期過后，小腹疼痛，則是血虛脈攣使然。以上所引五條即有三條治療腹痛，說明本方是以治療腹痛為主，究其腹痛之機，都由經隧痙攣引起。

3.《千金》芍藥湯（即本方）治產后苦少腹痛。不名建中而以芍藥名之，正好說明芍藥是治痙攣性疼痛的要藥。產后失血導致血虛，血虛不能養筋，導致經脈攣急而痛，用此方柔肝緩急，其痛自止。甘草、大棗、飴糖都有緩急止痛作用，體現“肝苦急，急食甘以緩之”法則。又將此方應用到子宮收縮而痛。

4.《蘇沈良方》說：“此藥治腹痛如神”自然指的是痙攣性疼痛。綜上觀之，本方所治反映了兩方面的改變。一是經脈攣急，是組織結構的病理改變。二是陰陽兩虛，是基礎物質的病理改變。

【化裁】人參建中湯（《景岳全書·古方八陣》）：本方加人參，治虛勞自汗。

【歌括】

小建中湯芍藥多，桂姜甘草大棗和，

更加飴糖補中臟，虛勞腹痛服之瘥。

編輯：明德小全