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    骨科評估肩關節—關節部分[口袋系列]
    
                    
                    
                    
                    
    
                         小夢想在努力
                        
                        
                        2020-02-02
                        
                            
                        
                    
    
                    
    
                        
                        
    
                    
    
                    
                    
    
                        
    
                            
                        
    
                        
    
                            
                                
    
                                    
                                        
    

                                        
                                        

                                        
    （特別鳴謝：柯昌正、申賢才參與照片拍攝）
    （特別提示：未經允許，請勿下載使用圖片）
                         目錄
    一、肩關節囊檢查：
    1、負荷-上舉試驗
    2、恐懼試驗與復位試驗
    3、肩關節前方不穩的Rockwood試驗
    4、肩部前放不穩的Rowe試驗
    5、臥位前方不穩試驗
    6、肩關節的前抽屜試驗
    7、后抽屜試驗
    8、肩關節后方不穩Norwood應力試驗
    9、提壓試驗
    10、肩關節下部不穩試驗（腦溝征）
    11、肩關節多向不穩試驗Rowe試驗
    二、常用肩關節撞擊試驗
    1、Neer撞擊試驗
    2、Hawkins-Kennedy撞擊試驗
    3、撞擊試驗
    三、肩關節盂撕裂檢查：SLAP損傷
    1、Compression – rotation (壓縮-旋轉)試驗
    2、．Crank (曲柄)試驗
    3、O’Brien試驗
    4、肱二頭肌張力試驗
    5、Kibler前方滑動試驗
    6、Clunk試驗
    7、肱二頭肌負荷試驗
    8、SLAP確認試驗
    9、關節盂搖動試驗
    10、關節盂搖動試驗
    11、疼痛激發試驗         

    一、肩關節囊檢查：
    1、負荷-上舉試驗
    檢查部位：盂肱關節無外傷史的不穩定性。
    檢查：個案無靠背坐位待檢測手放在大腿，坐姿協調（耳垂、肩峰、髂嵴最高點處于一條線）檢查者在個案后背，一手穩定肩胛骨和鎖骨部（圖10）另一手環繞肱骨后方，其余四指沿肱骨滑行，以確定肱骨與關節盂的位置關系，如果四指向內側移動陷入前方，而拇指沒有，則提示肱骨頭位于前部。檢查者將肱骨頭向前推（前放不穩）或向后推（后放不穩），注意以疼痛為程度和終末端感覺。
    此實驗也可以仰臥位做：

    2、、恐懼試驗與復位試驗：
    主要用于檢查前方不穩。 病人仰臥位，檢查者一手握住病人的前臂，另一只手在后方托起病人的上臂，輕而慢地外展和外旋上臂，當病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預感而產生恐懼，拒絕進一步外旋時，恐懼試驗陽性。在肩關節外展外旋的同時時對肱骨頭再施加向前的應力，可進一步引發患者恐懼感或疼痛，為加強試驗陽性。在做恐懼試驗后，于肱骨頭施加向后的應力，當病人恐懼感減輕或消失，即復位試驗陽性。

    3、肩關節前方不穩的Rockwood試驗：
    檢查者站立在個案后方，個案上臂貼近胸壁外旋肩關節，然后個案上臂外展至45°、90°、120°時重復外旋過程，同時檢查不同體位的原因在于肩關節的不穩定性是隨著外展角度的變化而變化的，陽性患者，外展90°時外旋肩關節的疼痛最為明顯，45°及120°時略有不適，0°基本無不適。
    4、肩部前放不穩的Rowe試驗：
    患者仰臥位，患側在手掌置于肘部，稍用力下壓，另一拳頭抵在見后對抗肱骨頭向前推擠，肩部不穩定時，試驗中感覺關節不適甚至疼痛，如果伴有可聞及的撞擊聲或摩擦音，則表示盂唇部撕裂。
    5、臥位前方不穩試驗：
    個案俯臥外展90°，外旋，向前推壓肱骨頭。

    6、肩關節的前抽屜試驗：
    個案仰臥位，檢查者將個案患肢加持在腋下，用同側手握住患者上臂近肩關節處，囑個案將肌肉放松，使患側外展80°-120°，前屈20°，外旋30°，檢查者另一手食指和中指置于患者將患者肩胛喙突棘突處，拇指按壓患側喙突處，以穩定肩胛骨，此時將患肢上臂用力向前提拉，另一手對抗，試驗中肩關節的活動度雙側對比，試驗中伴隨肩關節的彈響或疼痛或者均出現，彈響的出現可能提示盂唇撕裂或肱骨頭脫出關節盂內。
    7、后抽屜試驗：
    患肩外展80°-120°，前屈20°-30°，屈肘120°，檢查者一手固定患側肩胛，一手抓住上臂向前牽拉肱骨頭或在患肩前屈至60°-80°時施于肱骨頭向后的應力。根據肱骨頭前向或后向移位程度可分為三級: 1級肱骨頭移位大于健側，但不超過肩胛盂；2級肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。
    8、肩關節后方不穩Norwood應力試驗：
    患者仰臥位，肩關節外展60°-100°，外旋90°，同時屈肘90°，使上肢保持水平，檢查者一手置于見后穩定肩胛骨，同時用該手的手指按壓肱骨頭后部，另一手握與腕部或肘部保持患肢穩定，檢查者使上臂水平內收至肩關節前屈，并于運動過程中感覺肱骨頭向后方的滑動。
    結果：肱骨頭相對于環節盂向后滑動為陽性。
    9、提壓試驗：
    患者仰臥位，檢查者一手握于患者腕部并將其提起，使肩關節外展90°，前屈30°，另一手置于患側上臂近肱骨頭處，然后檢查者上提腕部，另一手置于上臂與之對抗下壓。若肱骨頭后移超過肱骨頭直徑的50%或試驗中有肌緊張或疼痛。則為后方不穩。
    10、肩關節下部不穩試驗（腦溝征）：
    個案坐位，手臂置于體側，肩部肌肉放松。檢查者向遠端牽拉個案患側手臂，出現腦溝征或關節半脫位，通過測量肩峰下緣與肱骨頭的距離，可將腦溝征分為+1距離小于等于1cm，+2距離大于1cm，小于等于2vm，+3距離大于2cm。
    11、肩關節多向不穩試驗Rowe試驗：
    個案直立，腰部前傾45°，雙臂放松，垂直地面，檢查一手置于患者肩部，食指和中指置于肱骨頭前方，拇指置于肱骨頭后方，然后輕輕地將手臂向下拉，（圖19）檢查前方穩定性，用拇指將肱骨頭向前推，同時手臂垂直為外展20°-30°，檢查后方穩定性，用食指和中指將肱骨頭像后推，同時手臂從垂直位屈曲20°-30°。檢查內部穩定性，手臂牽引力量加大，腦溝出現陽性。
    二、常用肩關節撞擊試驗：
    二、肩部前方撞擊，無論是什么原因（如：肩袖病變，雙側/單側肱二頭肌肌腱炎，肩胛骨或肱骨不穩定，關節盂病變）都是因為肱骨頭前方肩峰下肱骨頭和肩胛骨喙突之間的結構被壓破的結果。
    1、Neer撞擊試驗：
    Neer Test /Impingement sign：檢查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一手保持肩關節內旋位，使患者拇指尖向下，然后使患肩前屈過頂，如果誘發疼痛，即為陽性，機理是人為的使肱骨大結節與肩峰前下緣發生撞擊，從而誘發疼痛。
    2、Hawkins-Kennedy撞擊試驗：
    個案站立，檢查者前屈患者手臂向前屈曲90°，然后向內側旋轉肩部，這種運動推動岡上肌肌腱離開喙肩韌帶和肩胛喙突表面。本試驗按照前屈的不同程度進行（垂直旋轉肩部）或者水平內收（水平旋轉肩部）對于岡上肌肌腱的雙側（單側）或者繼發損傷，患者手臂置于對側肩部，肘部被檢查著抬起。
    3、撞擊試驗：
    個案坐位，檢查者將患者手臂外展90°，充分向側方旋轉，如果個案沒有外傷性半脫位或脫位，這種運動也只能導致肱骨頭前方平移，其結果就是肩袖的繼發撞擊。陽性說明肩部有二級到三級損傷。（基于Jobe’s分級）陽性主要為肩關節前方或者后方的疼痛或者兼有。
    三、肩關節盂撕裂檢查：
    SLAP損傷 ：SLAP損傷（superior labrum anterior and posterior，SLAP）是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。
    1、LAP 損傷的分型 1990年，Snyder等將SLAP損傷分成四種類型。隨后，在1995年Maffet等又增加了三種類型。以后有人更進一步將SLAP 損傷分為九型或十型。目前最廣泛應用的仍是Snyder 1990年的分類法。 松原市中醫院推拿按摩科
    2、Ⅰ型：肩胛上盂唇磨損、變性，但尚未撕脫，有完整的盂唇緣和肱二頭肌腱錨。
    3、Ⅱ型：上盂唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫。此型最常見，約占SLAP病變的50%左右。Morgan等把Ⅱ型SLAP損傷分為三個亞型。Ⅱa前上型（單次暴力損傷的非運動員多見），Ⅱb后上型（投擲運動員多見），Ⅱc前后位聯合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常見于投擲運動員。 
    4、Ⅲ型：上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著于肩胛盂上。
    5、Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭腱。部分上盂唇仍附著于肩胛盂上。撕脫部分可移行至盂肱關節。有時肱二頭肌長頭腱可完全撕脫。
    6、除上述四型外，尚有幾個變型：
    7、Ⅴ型：前下Bankart損傷繼續向上延伸，累及上盂唇及二頭肌腱附著處。
    8、Ⅵ型：上盂唇前或后的不穩定瓣狀撕裂和二頭肌腱分離。
    9、Ⅶ型：上盂唇及二頭肌腱向前分離累及至盂肱中韌帶。
    10、SLAP診斷：SLAP損傷最主要的癥狀是疼痛，投擲運動員過頭動作時加重。有時可出現絞鎖、彈響及不穩等機械癥狀，但臨床中不穩定的主訴很少見。
    11、臨床體檢是診斷SLAP損傷的重要組成部分，有多種試驗可用于輔助診斷SLAP損傷。常用的有下列試驗：
    （1）．Compression – rotation (壓縮-旋轉)試驗
    其機制類似于膝關節半月板損傷時的McMurray試驗。患者健側臥位，患肩外展 90°，在壓力下內旋或外旋臂部可引起肩關節疼痛。
    （2）．Crank (曲柄)試驗：
    患者坐位，患肩外展上舉160o，肘關節屈曲約90o。檢查者一手做肱骨的旋轉運動，另一手向肱骨軸向施力，當患者產生疼痛和彈響，則認為該試驗陽性。
    （3）．O’Brien試驗 ：
    患肢直臂前屈90o，伸肘內收15°拇指向下同時抗阻向上，（加強試驗：檢查者下壓的同時個案主動轉動手臂使掌心向上）可出現肩關節前方疼痛；
    解除癥狀：手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽性。
    （4）.肱二頭肌張力試驗：
    個案站立位，伸肘外展手掌向上，檢查者對手臂施加外展離心力，疼痛出現為陽性。應與Speed試驗鑒別
    （5）．Kibler前方滑動試驗 ：
    患者站位或坐位，檢查者一手置于患側肩關節頂部，示指置于患者肩峰前側盂肱關節處，另一手置于患者肘關節的后下方，并沿上臂向上方輕輕施力。這時要求患者抵抗該力，如果此時患者肩關節的前部產生疼痛和彈響，則認為該試驗陽性。
    Hawkins征 、Neer征
    前面已經講。
    （6）、Clunk試驗：
    個案仰臥位，檢查者一手置于肱骨頭上方的肩部后面，另一手抓住肘部，將手臂充分外展至患者頭部上方（可在不同角度加壓），然后用肱骨頭上方的手向前推，另一手外旋肱骨出現撞擊聲或者碾磨音則為陽性。
    (7)、肱二頭肌負荷試驗：
    本實驗用于檢查肩關節上緣的完整性，個案仰臥位，肩部外展90°，外旋屈肘90°，掌心向上，將個案手臂充分外展外旋，出現疼痛表情，同時外旋并停留在這個位置，主動屈肘對抗檢查者的伸肘阻力，如果恐怖表情消失則SLAP損傷陰性，如果恐怖感或疼痛一樣或加重，則SLAP陽性。
    （8）、SLAP確認試驗：
    個案站立位或坐位，手臂外展90°，肘關節伸展，前臂旋前（拇指向下，肩部內旋）水平內收，然后在個案前臂選后時做同樣動作，如果做第一個動作（旋前內收）時肱二頭肌間溝疼痛而第二個動作（旋后內收）時減輕則為SLAP損傷。
    （9）關節盂搖動試驗：
    個案仰臥位，檢查者肩胛骨平面抬高患肢至160°，在這個位置一手擠壓肱骨頭，一手向內或向外旋轉肱骨頭，如果在旋轉時尤其是外旋時疼痛，無論有無彈響音或者其他癥狀，均為SLAP損傷。
    （10）疼痛激發試驗：
    個案坐位，手臂外展90°-100°，一手抓住個案腕部將手臂外旋，前臂最大限度外旋，然后最大旋內，如果旋轉位置疼痛產生或者加重則為肩關節上緣撕裂陽性（與Speed試驗同時做鑒別肱二頭肌肌腱病變）
    SLAP損傷沒有特異性體征，文獻報道上述試驗的特異性、敏感性都不高，準確率在40～60%。
    此外， SLAP損傷常伴有其他肩關節病變，如肩袖損傷、肩關節不穩、肩鎖關節炎、肩峰下滑囊炎等，增加了診斷的困難。
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    試驗操作者：肖海倉
    
                                        		
                                
    
                                
                        
    
                    
    



                
    
                
    
                    
                    
                        
    
                            
                                
      
                                  		
                        
      
                          
                
      
                
      
                
                
                
      
                
      


                

                
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