早讀 | 血脂異常遇到糖尿病，有這3張表格就夠了！

T2DM患者血脂異常的特點

T2DM患者的 血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特征性的血脂譜包括：

1. 空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高；

2. 高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；

3. 血清總膽固醇（TC）水平和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C發生質變，小而致密的LDL-C水平升高；

4. 富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。

血脂控制目標

鑒于糖尿病血脂異常和與動脈粥樣硬化性心血管疾?。?/span>ASCVD）關系最為密切及上述血脂異常的特點，中國醫師協會全科醫師分會制定的《2型糖尿病合并血脂異常的他汀類藥物治療專家共識（基層版）》推薦的糖尿病患者血脂危險分層及降脂目標值如下表：

糖尿病患者血脂危險分層及降脂目標值

血脂管理及用藥選擇

目前臨床常用的降脂藥有：

（1）主要降低膽固醇的藥物：他汀類、膽固醇吸收抑制劑及PCSK9抑制劑。

（2）主要降低TG的藥物：貝特類、煙酸類和高純度魚油制劑。

列表如下：

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以上降脂藥物，他汀類藥物雖然長期服藥有引起血糖異常和新發糖尿病的風險，總的來說在降脂治療過程中，在注意監測血糖的基礎上，長期使用對血糖的影響不大，應作為主要的降膽固醇藥物；苯扎貝特、非諾貝特、阿司莫西不但有很好的降低TG作用，而且對控制血糖有幫助，所以這些調脂藥均適合2型糖尿病患者改善血脂代謝紊亂。

美國糖尿病協會（ADA）指南及美國臨床內分泌醫師協會（AACE）指南均推薦生活方式干預為糖尿病患者血脂異常的最佳治療措施，包括戒煙、減重、少吃（高脂肪、高膽固醇食品）、多吃（n-3脂肪酸及黏性膳食纖維）和鍛煉等。

T2DM 合并高膽固醇血癥在生活方式干預的基礎上血脂仍未達標者接受中等強度的他汀類藥物治療；

• 對于極高危的 T2DM 患者，除非存在禁忌證，無論其基線 LDL-C 水平如何，均應在生活方式干預的基礎上使用中等強度他??；

• 對于無動脈粥樣硬化性心血管疾病，且不合并其他心血管危險因素的 T2DM 患者，如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，也應在生活方式干預的基礎上使用中等強度他汀。若他汀類藥物不耐受，則換用另一種他汀類藥物、減低他汀劑量或給藥頻次、或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或 PCSK9 抑制劑；

• 若 LDL-C 未達到預期目標，則進一步強化調整生活方式，并中等強度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或 PCSK9 抑制劑。

T2DM 對于他汀治療前 TG>5.6 mmol/L的患者，宜先服用降TG藥物 （如貝特類或高純度魚油及阿司莫西），以減少發生急性胰腺炎的風險，若他汀治療后TG≥2.3 mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎上合用貝特類或高純度魚油，但在老年、嚴重肝腎疾病、甲狀腺功能減退等特殊情況者，應慎用他汀聯合貝特類藥物，并嚴密監測和隨訪，一旦出現異常及時停藥。

需要強調是是T2DM 血脂異?；颊叩恼{脂治療在血脂達標后，仍需長期維持治療。如 T2DM 患者發生了急性冠狀動脈綜合征事件后，他汀類藥物強化治療應至少堅持2 年，此后用有效劑量長期治療。

常用降糖藥物對血脂的影響

T2DM合并血脂異常，在治療過程中，我們不但要考慮降脂藥對血糖的影響，還要考慮降糖藥對血脂的影響，參考《中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)》，下面給出常用降糖藥物對血脂的影響列表：

常用降糖藥物對血脂的影響列表

注：↓：下降有統計學差異，↑：升高有統計學差異，←→：無統計學差異。

從表中可以看出臨床常用的降糖藥物絕大多數對改善血脂異常均有幫助，但也有些藥物對改善血脂異常有不良影響，臨床醫師在處方藥物時應該考慮到這些潛在的藥物作用，盡可能選擇對改善血脂異常有幫助或不影響血脂水平的藥物，避免使用可能導致血脂異常的降糖藥物，不使患者承受不必要的風險。

結束語

T2DM合并血脂異常，臨床常見，確定患者調脂治療的具體目標值，選用合適的調脂藥物并注意對血糖的影響是改善T2DM伴血脂代謝異?；颊吲R床預后的關鍵所在。

他汀類藥物是首選的降脂藥物，適合大部分T2DM合并血脂異?；颊呓抵委?。若血脂未達預期目標，則在強化生活方式干預的同時，加用其他非他汀類藥物如貝特類藥物或依折麥布等。血脂達標后，仍需長期維持治療。總之遇到糖尿病患者而言，在降糖的同時，我們更應該關注以防治ASCVD為目標的血脂管理，這樣才能為患者帶來更好的獲益。