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《傷寒論》中明確提出病程日數的條文有100余條之多，六經皆有分布，不少條文竟幾次提到日數，足見張仲景在臨床上對病程日數的重視。本文試圖通過《傷寒論》中有關病程日數的規律分析，探討疾病演變與日數的關系，以及日數在辨證論治中的意義。 立論合經旨，傳變周為 《傷寒論》的病程日數，源于《內經》，并有所發展。 《素問·熱論》云：“傷寒一日，巨陽受之……二日，陽明受之……六日，厥陰受之。” 從《傷寒論》條文分析，外感熱病的一般傳變規律，大體表現是：生病第一天“脈浮，頭項強痛而惡寒”，而陽明病則是“始雖惡寒，二日自止，即自汗出而惡熱也”，初見陽明癥狀，“三日陽明脈大”，就成了典型的陽明病了。而“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”，這就告訴我們，如傷寒三日脈不小者，就將見到“口苦，咽干，目眩”的少陽病了。 至于三陰病的癥狀出現也是有一定的規律可循，如“傷寒四五日，若轉氣下趨小腹者，此欲解也”，這是太陰病；或見“至五六日，自利而渴者”，“屬少陰也”；如果六七日不解，可能出現手足厥，此時不論是寒厥還是熱厥，都是厥陰病。可見，六經具體癥狀的出現，大概是太陽病在第一日，陽明病在第二日，少陽病在第三日，太陰病是第四、五日，少陰病是第五、六日，厥陰病是第六、七日。 臨床常見到一些外感病，僅見惡寒發熱的太陽病未經治療，也并不出現陽明病癥狀，而六七天后會逐漸痊愈，這種情況《傷寒論》中記載得非常清楚，如說“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳”，又說“傷寒二三日，陽明、少陽證不見寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳”，又說“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”，還說“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。 說明疾病據正氣的強弱而演變，也可能自然痊愈。這種情況，后世醫家多有論述，祝味菊先生稱為“自然療能”，認為疾病是自愈的，不是治愈的，靠的是人體的自愈能力，治療只是在為自愈創造條件和掃清障礙而已。 《傷寒論》所提出的病程日數，最短的是“半日許復煩”（第57條），其他有“初起”“一日”、或“一二日”，以至“復過一經”“十三日”“過經十余日……后四五日”最長，病程日數在十三天以上者沒有提及。 從《傷寒論》全書所涉疾病的病情分析，仲景不可能未見過十三天以上的疾病。以十三天為最大病程日數，正是受《內經·熱論》學術思想影響的緣故。《內經》指出，第六日表現厥陰病癥狀，以六天為一周期，第七日開始與第一日不相同的第二周期，曰“再經”，到十三日“復過一經”已是第三個周期開始之日，一直到疾病完全治愈，以此類推，不必再舉十三日以后的病程。 近年有資料表明，人類腎移植的排異反應，多發生在移植后的第7天、14天、21天和28天，呈明顯的周節律，與《傷寒論》病程日數周期頗近似。說明周日數的這種臨床現象，反映了人體在生理病理方面的某些規律，值得進一步研究。 日數論傳變，病程知輕重 《傷寒論》非常重視根據日數來了解病邪的“傳”，推測病勢的“變”。一般情況，傷寒初起一二日之間，邪氣在表，病癥較輕松，傳變者較少；當“傷寒三日”以上，多為病邪內傳之期；“傷寒四五日”（101條、223條、357條）和“傷寒五六日”正是病邪深入傳里之時，也是疾病發生種種逆變，出現里證的時候；到“七八日”（173條）病勢漸和，完全轉為里證；及至“太陽病得之八九日”（23條）、“過經十余日”（127條、106條）、“傷寒十三日”（108條）等，此時日數已久，病情如仍不見好轉，即勢必趨向惡化。 此外，《傷寒論》第251條云“得病二三日”，雖然出現了“煩躁，心下硬”，但病邪并未進入陽明，故未用下法；“至四五日”開始出現腑實輕證，故“以小承氣湯，少少與，微和之”；“至六日”就變成了腑實重證，故“與承氣湯一升”攻之。說明病程日數少者病情輕，時間拖得越久，病情就越復雜、嚴重、難治。 辨證據日數，遣方更精確 第248條：“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。”病已三天，發汗后又不退熱，斷言邪已入里，故下之。倘若病程至六七天，雖有表證，也應考慮是否已經入里，如第124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦……”這里脈微沉是入里之象，但日數也是重要依據。再如第257條“患者無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之”，據日數說明病邪肯定在里不在表，故雖脈浮數，也斷然遣用下法。 少陰病是疾病的深重階段，辨明寒化、熱化是指導施治的關鍵，病程日數不可不問，如“少陰病始得之”（301條）、“少陰病，得之二三日”（302條）、“少陰病得之二三日以上”（303條）。前兩條說的是少陰感寒，后一條病程較長，說的是熱化證，此與日數有何關系？尤在涇深得仲景之意，他說“曰二三日以上，謂自二三日至五六日，或八九日，寒極變熱……” 此外，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”（102條）。二三日就出現悸而煩者，只能是因里虛，因邪熱入里之煩，按一般傳變規律不可能那樣迅速，正如尤在涇解釋說：“二三日悸而煩者，正氣不足，而邪欲入內也。”可見病程日數在辨證、選方用藥時，是不可忽視的重要參考依據。 欲知病勢預后，當察病程日數 現代生物鐘研究表明，人體的生理、病理隨著時日的推移、晝夜的交替而呈節律性的變化，通過時日的變化能測度陰陽消長與平衡，在疾病的辨證中，可以預見病勢進退和預后善惡。《傷寒論》對這個問題記述得詳細而具體。如：“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”（293條）“傷寒厥五日，熱亦五日，當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。”（336條）這些均是據日數推斷病情的典型條文。 他如384條云：“傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經上，轉入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經盡故也。”只有從病程傳變的一般規律進行預見性的推斷，才能把痊愈的時間估計得如此準確。又如348條云：“發熱而厥，七日下利者，為難治。”病到七八日，一般是正氣復、邪氣漸退的時候，今反下利，是里氣更虛之故，所以肯定此病難治。病程在此的重要性已顯而易見。 日數示新久，知常應達變 疾病總是每日每時在不斷地變化著。日數少的是新病，標志著病邪尚淺；日數多的為久病，病邪漸傳里深入可知。所以，據日數論新久表里有其一般性臨床意義。但是，在疾病的演變過程中，常常有傳變并不那么規律化，而出現反常的情況。 例如“病有得之一日，不發熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。”（183條）“此為陽明病也。”（184條）陽明病的典型癥狀多出現在發病后的第二天，但反常的情況下，雖得之一日，亦可能是陽明病。 又如“太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”此太陽病三日，按一般規律，應該發汗而解，若經發汗不見病情好轉，不應再發汗，幾經誤治轉為壞病，應辨證審因，然后隨證施治，不可拘于日數。 此外，《傷寒論》中尚有“傷寒二三日”（5條）本應傳變而不傳者，雖然“太陽病，十日已去”（37條），但主病仍在表，故仍當解表者；也有“傷寒八九日”（107條），雖日數較長，但也不可妄用下法；甚至有病程雖然長，“八九日，心下痞硬”（160條），但病情并不重，反而有正氣自復，疾病向愈的機會等。 這些情況說明，疾病的傳變雖然具有規律性，但在特殊條件下會有異常現象，故對臨床上的病程日數必須知常達變。當然，知常者易，達變者難，日數與證候相符者，其辨證尚難盡當，何況日數與病勢變化不循常規者呢。 《傷寒論》中對少數有關病程日數的特殊現象的記述，仲景的目的不在于否定病程日數在疾病傳變中的意義，而是用以強調日數與病證不相符時辨證的重要性，因為此時的病程日數顯得比常規情況下更有臨床意義，學者必須細心玩味，才能得其要領。 |
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