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類風濕關節炎（RA）是關節炎較常見疾病。它是一種極具破壞性，使人體的免疫系統攻擊健康關節組織的全身衰竭狀況，RA 會造成炎癥和繼發性關節損傷。女性比男性受到 RA 攻擊的頻率更高，雖然RA可發生于任何年齡，發生率的峰值介于30歲-60歲。所有診斷為RA患者，幾乎80%主訴有部分殘疾，35%永久喪失工作能力，所有患者有平均壽命減少的風險。RA危險因素包:老年、性別、遺傳易感性和吸煙。 RA是一種多因素炎性疾病，被認為起源于刺激的炎性事件、自身免疫應答或可能的傳染性病因，雖然沒有病原體明確可導致RA。RA早期病理生理改變包括伴有炎癥滑膜微血管損傷和內皮細胞破壞，導致充血、水腫和纖維蛋白滲出。隨著滑膜增厚、肉芽組織擴展到軟骨，引起關節破壞，包括關節軟骨、韌帶、肌腱和骨骼。破壞的過程由炎性細胞因子過度產生驅動，主要為CD4 T細胞。當CD4 T細胞被激活，促進復雜的炎性和破壞性應答，可導致顯著的關節破壞。 早期與有效的病情緩解和疼痛治療可減少長期殘疾的風險和改善患者的生活質量。 圖1 風濕性關節炎的病理變化 一、概述 1、早期檢測和改善疼痛管理 雖然RA目前沒有治愈方法，早期檢測可促進迅速的治療，因此可改善機會，使關節損害最小化，獲得充足的疼痛緩解，達到臨床上的緩解。患者常出現不明確癥狀，使得RA和其它疾病難以區分，例如骨關節炎、痛風、滑囊炎、腕管綜合征或纖維肌痛癥。 美國風濕病協會（ACR）與歐洲抗風濕病聯盟合作，建立了RA分類的診斷標準。最初為了研究目的的設計，分類系統可幫助臨床醫生決定符合RA診斷標準的患者。為了診斷和分類的實驗室檢測，包括C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、類風濕因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）。ACPA水平早在患者出現臨床癥狀前就可檢測到，因此是疾病嚴重度的預后指標。一旦獲得實驗室檢測結果，臨床醫生可應用ACR分類標準決定患者疾病種類和亞類，更好地進行治療。 2、RA疼痛的機制 RA相關疼痛的原因在疾病的早期和晚期、炎癥期和炎癥間期以及不同患者間可能都不同。發炎的滑膜產生介質，例如前列腺素和緩激肽，以及促炎細胞因子，如TNF-α、IL-1、IL-6和NGF-β，使周圍神經變得敏感，因此顯著地作用于疼痛的產生和維持。 但是，滑膜不可能是疼痛產生唯一的來源，因為感覺神經也分布于關節囊、韌帶、半月板外區、軟骨下骨、腱鞘和肌肉。滑膜炎與神經遞質，例如γ-氨基丁酸（GABA）、P物質、降鈣素基因相關肽（CGRP）以及它們在脊髓受體的改變有關。并且激活脊髓內小膠質細胞和星形膠質細胞，它們可產生促進疼痛傳遞的TMF-α、IL-1、IL-6。傷害感受的傳遞也可進一步增加，由于更多的下行激活和減少下行抑制。最后，中樞敏化可能比發炎關節的神經分布和鄰近組織疼痛閾值減低更為廣泛。 疼痛壓力閾值的普遍降低與情緒化和睡眠障礙有關，橫斷式調查法已發現約8%RA患者滿足FM的分類標準。 RA疼痛由于炎性疾病或共存的OA導致的關節損害進一步加重，尤其對那些長期患病的病例。與RA相關的結構改變（侵蝕和關節間隙狹窄）導致疼痛加重，雖調整了因素，如當前疾病活動度后，也僅能解釋2%的疼痛強度。 心理因素也可影響疼痛，抑郁與較嚴重的疼痛相關。疼痛因此為多層面的，包括感覺和情緒組成部分，因為盡管炎癥充分地得到控制，事實是疼痛仍然持續。 3、RA中的神經病理性疼痛 類風濕性關節炎是自身免疫性關節炎中最常見的類型。對RA患者，疼痛為主要損傷，且是最重要、需優先改善的。RA疼痛習慣上歸結于關節的外周炎癥。近年在RA的治療，尤其在減輕炎癥上已有許多進展。在聯合病情緩解抗風濕藥（DMARDs）和生物治療的幫助下，越來越多的RA患者有大量的周期處于疾病活動度低的狀態。部分患者甚至達到持續的緩解。 但是疼痛控制常常不足，而且相當大比例的患者處于持續的顯著疼痛，甚至出現在炎癥控制良好時。這就指出了炎癥或后續的關節破壞可能不是導致RA疼痛的唯一原因。雖然RA疼痛常被描述為“折磨人的”或“疼痛的”，描述語典型地與傷害感受性疼痛有關，一些RA患者也使用典型的神經病理性疼痛描述，如“燒灼”或“針刺”痛。神經病理性疼痛癥狀包括許多異常感覺，如痛覺過敏或痛覺超敏。 因為神經病理性疼痛的治療使用傳統的抗炎藥物無效，且與生活質量有害相關。探討RA中NP癥狀十分重要。基于口頭疼痛描述和疼痛性質的篩選工具常被用于區分NP和其它類型的慢性疼痛。其中一種就是painDETECT，一種自我報告問卷，包括9個項目且不要求臨床檢查。 |
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