“主任，這幾天13床患者肩痛厲害，治療方案怎么調(diào)整？”
“主任，幫我看看這個(gè)患者的肩部片子吧，我看不出問(wèn)題”
……
肩部損傷種類繁多，其中絕大部分為肩痛患者。但由于很多醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或不夠自信，碰到肩痛要么首先想到肩周炎，要么一有問(wèn)題或者不懂的就去找主任，雖然這不乏為一種快速解決難題的辦法，可如果剛好主任有事不在呢？如果這臺(tái)手術(shù)主任不參與呢？那你還能一如既往做好嗎？
相信在臨床工作中處理肩痛患者時(shí)，很多醫(yī)生未必能快速通過(guò)專業(yè)的檢查做出準(zhǔn)確的診斷。下面給大家分享肩痛診斷和檢查技巧，學(xué)完再也不用事事麻煩主任了！
肩袖損傷
相對(duì)而言，MRI是可以很好地檢查出肩袖損傷的種類、部位、急緩等情況，給臨床提供很好的輔助，使患者盡早恢復(fù)到正常的功能活動(dòng)。但大家在閱讀肩袖損傷患者M(jìn)RI時(shí)，在掌握肩袖正常MRI的基礎(chǔ)上，熟悉各種偽影、變性、撕裂的信號(hào)，肌腱的形態(tài)，如果是肩袖損傷，還要會(huì)評(píng)價(jià)肌肉萎縮程度。
（1）診斷要點(diǎn)：
①至少在2個(gè)平面評(píng)估：岡上肌腱（冠、矢）和岡下肌、肩胛下肌、小圓肌（軸、矢）；
②肌腱信號(hào)：魔角效應(yīng)、變性與撕裂信號(hào)鑒別；
③肌腱形態(tài)：注意觀察關(guān)節(jié)面的撕裂；
④評(píng)估肌肉萎縮：橫截面積、脂肪侵潤(rùn)。
魔角效應(yīng)（Magic horn效應(yīng)）尤為重要。正常情況下肩袖退行性改變或撕裂所致的信號(hào)異常會(huì)產(chǎn)生魔角效應(yīng)。如果成像的結(jié)構(gòu)與主磁場(chǎng)呈55°夾角，局部組織的T2值會(huì)顯著增加，表現(xiàn)為高信號(hào)。尤其是在短TE時(shí)表現(xiàn)明顯，當(dāng)TE增高或者使用STIR序列成像時(shí)魔角效應(yīng)消失，這個(gè)偽影最常出現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)岡上肌肌腱成像，在冠狀位脂肪抑制PD成像上岡上肌肌腱附著處表現(xiàn)為稍高信號(hào)，極似岡上肌肌腱附著處撕裂。在這種情況下，建議用脂肪抑制T2WI掃描，以排除魔角效應(yīng)。可重新擺放患者的體位來(lái)避免魔角現(xiàn)象的發(fā)生，或者選擇合適的TE來(lái)做T1WI及PDWI來(lái)避免假陽(yáng)性誤診。（2）常用檢查：
落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性，多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂；
Jobe試驗(yàn)/倒罐頭試驗(yàn)（Empty Can test）：肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°，冠狀位外展80°～90°，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力。患者感覺(jué)疼痛、無(wú)力者為陽(yáng)性；
“疼痛弧”：即讓患者肩外展60°～120°時(shí)，患者出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0°～120°時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近；
墜落征（drop sign）：囑患者取坐位，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90°，屈肘90°，檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋，然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋，手從上方墜落。提示岡下肌、小圓肌損傷；
90 °外展位外旋維持試驗(yàn)：檢測(cè)外旋肌功能（岡下肌、小圓肌）；
lift－off試驗(yàn)：患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷；
拿破侖試驗(yàn)（Napoleon test）：患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90°，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉，囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。可能因姿勢(shì)類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩側(cè)對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷；
內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者將手置于下背部，屈肘約90°，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高。
肩周炎
肩周炎是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能障礙。人群中總發(fā)病率2～5%，其實(shí)“肩周炎”的發(fā)病率很低，絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)疼痛都不是“肩周炎”。診斷肩周炎，以下知識(shí)可以幫助到你！
（1）診斷要點(diǎn)
根據(jù)壓痛點(diǎn)判定：肩周炎的壓痛點(diǎn)往往在肌肉的起點(diǎn)或止點(diǎn)，即肌腹與肌腱或肌膜的聯(lián)結(jié)處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位；
壓痛點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)在肩前方的喙突外側(cè)肱骨結(jié)節(jié)間溝、肩峰下及肩峰后。可見(jiàn)肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。；
初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發(fā)作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發(fā)；初期疼痛呈陣發(fā)性，后期逐漸發(fā)展為持續(xù)性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐；肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛，可向頸部或肘部擴(kuò)散；
功能障礙：肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能均可受限；早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連；外展、內(nèi)旋、后伸功能受限明顯；出現(xiàn)“扛肩”現(xiàn)象。嚴(yán)重者肘關(guān)節(jié)功能亦受限，屈肘不能摸及對(duì)側(cè)肩部，難以完成梳頭、洗臉等動(dòng)作，后期肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛反而減輕。
（2）肩關(guān)節(jié)功能檢查（兩側(cè)對(duì)比原則）：
比如主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋 、環(huán)轉(zhuǎn)。檢查可見(jiàn)肩部活動(dòng)明顯受限，可用摸口及摸背兩個(gè)常用動(dòng)作判定：
摸口試驗(yàn)：正常手在肩外展上舉時(shí)，中指尖可觸至對(duì)側(cè)口角。根據(jù)受限可分為：輕度，僅觸及對(duì)側(cè)耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達(dá)不到頂枕部。
摸背試驗(yàn)或摸肩胛：為肩內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作，正常中指尖可經(jīng)背后觸及對(duì)側(cè)肩胛下角。輕度受限者可屈90゜，中指能過(guò)背中線；中度受限者達(dá)不到背中線；重者僅能過(guò)同側(cè)腋后線。
除了常規(guī)的檢查，行專業(yè)的影像學(xué)檢查也有助于診斷，比如X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質(zhì)疏松，偶有肩袖鈣化；大結(jié)節(jié)處鈣鹽沉著，關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬。
肩峰下撞擊綜合征
最常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾患，占所有因肩關(guān)節(jié)疼痛就診患者的44%~65%，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。以往由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，常常誤診為“肩周炎”而影響其正確治療。大多數(shù)患者起病隱匿，許多患者有肩部過(guò)度活動(dòng)的病史，部分患者有肩部外傷史。
（1）診斷要點(diǎn)
肩部疼痛是最主要的癥狀，疼痛通常位于肩峰外側(cè)，或位于二頭肌腱溝處，有時(shí)可放射至三角肌止點(diǎn)區(qū)域；
在病變初期，疼痛通常在肩部運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其是前屈，外展等動(dòng)作，休息時(shí)無(wú)疼痛；
隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛和夜間痛；
患者不能向患側(cè)臥，睡眠翻身時(shí)經(jīng)常被疼醒；
多數(shù)患者肩部活動(dòng)范圍是正常的，一些患者由于疼痛，主動(dòng)活動(dòng)受限，而被動(dòng)活動(dòng)往往是正常的；
由于疼痛，部分患者會(huì)感覺(jué)力弱，如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在；
另外，部分患者肩部活動(dòng)時(shí)，肩部有響聲，有人還有絞索感，這可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二頭肌腱的病變導(dǎo)致。
（2）體征：
痛弧征：敏感度很高。讓病人外展肩關(guān)節(jié)，疼痛通常于外展45°~90°時(shí)出現(xiàn)，在超過(guò)120°后減輕或消失。
牽拉外展試驗(yàn)：當(dāng)病人外展肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛時(shí)，牽拉上肢后再外展，疼痛消失，即為陽(yáng)性。X線研究證實(shí)，牽拉上肢后再外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)不再與肩峰相接觸。
Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(yàn)(impingement test)：患者取坐位，檢查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入肩峰下間隙，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。但該檢查無(wú)法區(qū)分疼痛源于肩峰下間隙或關(guān)節(jié)內(nèi)。這時(shí)應(yīng)行Neer撞擊試驗(yàn)，即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因，此時(shí)再前屈肩關(guān)節(jié)，若疼痛消失或減輕，說(shuō)明疼痛源于肩峰下間隙。
Hawkins撞擊征：患者取坐位，使患肩前屈90°后再內(nèi)旋，這時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)入喙肩韌帶下方，若出現(xiàn)疼痛則為陽(yáng)性。說(shuō)明存在肩峰下撞擊。
（3）檢查
X線：肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片，典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結(jié)節(jié)硬化及囊性變。通過(guò)岡上肌出口位可以評(píng)價(jià)肩峰的形狀和厚度；
B超：主要對(duì)肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進(jìn)行檢查；
MRI：主要對(duì)肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查。
雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)注肩部損傷的骨科醫(yī)生越來(lái)越多，但是由于缺乏系統(tǒng)正規(guī)的教育， 出現(xiàn)一些誤診、誤治和過(guò)度治療的情況。另外，一些剛開(kāi)始從事肩關(guān)節(jié)損傷診療的醫(yī)生，又常常對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)技術(shù)等問(wèn)題，存在很多困惑。
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