治療失眠，佐匹克隆、勞拉西泮和艾司唑侖怎么選？

板橋胡同37號 2020-07-14

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安眠藥的5種常見用法，一文掌握！

嗨，大家好！我還是那個神奇的小藥片（安眠藥有哪些家族？如何吃得放心？），我的名字是苯二氮?受體激動劑，更普遍的叫法包括鎮靜催眠藥、安眠藥。今天，我帶著我的家族成員回來了

！

在上篇文章中，我給大家留了一個懸念：什么情況下選西泮君、選唑侖君、克隆君？今天我們簡單聊一下~

到底該Pick誰？

失眠的治療建立在良好的睡眠衛生和心理治療基礎之上。但是，對于一些短期失眠患者，當無法完成失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）時應及時選擇藥物治療，因為藥物治療能發揮良好的催眠效能，快速消除失眠癥狀，避免病程遷延^[1]。

我們家族中擅長在治療失眠領域發揮作用的成員包括：

獨行俠和克隆君：唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。
短-中效的西泮君：勞拉西泮、替馬西泮。
短-中效的唑侖君：艾司唑侖、阿普唑侖。

藥物種類這么多，醫生們是如何決定給患者用哪一種呢？

一個基本的原則是：快速、有效、安全、不易產生藥物依賴。

總結各類研究證據，指南建議首先考慮使用唑吡坦、佐匹克隆或右佐匹克隆。因為這三位成員有著相對優秀的表現：起效快，半衰期相對短，較少產生日間困倦，藥物依賴較傳統鎮靜催眠藥降低，安全性提高^[1,2]。

至于選擇這三種藥中的哪一種，與所在醫院藥房情況，醫生用藥習慣，還有藥物的特點有關（例如佐匹克隆可能產生口苦，很多患者不能接受）。

盡管是首先推薦的藥物，然而由于個體差異，上述3種藥物不能做到對所有患者發揮作用，有些患者服藥后效果并不理想甚至一點效果也沒有，有些患者對藥物耐受性差或者產生了不良反應，這時醫生就要考慮換用作用機制稍有不同的中-短效的西泮君、唑侖君，部分患者反而對這類短-中效的苯二氮?類藥物敏感，有較好的效果。

從藥理學機制來講，短-中效的苯二氮?類藥物，起效相對迅速，但半衰期就相對長一些了，可能對日間功能帶來一定的影響，例如疲勞、頭昏、乏力、思睡等；并且潛在的藥物濫用風險相對增加。

而短效的苯二氮?類藥物，三唑侖，盡管起效迅速，但是成癮性高，在我國屬于一類精神藥品管理，不推薦其作為治療失眠的藥物。

不管如何，臨床無論選擇我們哪些藥物，都要遵守我們的原則：

· 給藥方式：按需服藥（比如上床后30分鐘仍不能入睡；第二天有重要工作），推薦間歇治療，每周使用3-5天，而不是連續每天晚上使用。

· 用藥療程：盡可能短期使用，一般不超過4周。如果服藥時間超過4周，應當每個月對睡眠狀況和藥物使用狀況進行評估，必要時改變治療方案。

· 換藥與停藥：均應在醫生指導下進行，長期連續使用藥物的患者，應當避免突然停藥。因為突然停藥可能帶來嚴重的撤藥癥狀以及失眠的反彈。

· 注意事項：使用我們家族成員，切勿飲酒，因為酒精會加重對神經系統的抑制；服藥治療階段，高空作業、精細操作、駕車等事項請暫時停止，因為服藥可能影響注意力。服藥后，尤其老年人需要立刻上床準備睡覺。因為某些安眠藥會引起共濟失調或者肌張力下降，增加跌倒風險。

另外，有醫生反饋，很多患者對我的使用場景不太了解，經常有患者質疑醫生藥開的不對，比如手術用藥為啥用安眠藥？

其實，我的家族成員脾氣秉性各不相同，我們各具專長。除了常說的“安眠”、“助眠”、“催眠”之外，我的家族成員還在多個領域發揮作用。今天就給大家一次性科普個夠吧~

抗焦慮

由于我們家族成員具有鎮靜作用，因此一些家族成員被用于緩解焦慮癥狀，治療焦慮障礙，主要包括：

某些西泮君：勞拉西泮、地西泮。
某些唑侖君：阿普唑侖、艾司唑侖。

例如下面是我國勞拉西泮藥品說明書的適應證：

適用于焦慮障礙的治療或用于緩解焦慮癥狀，以及與抑郁癥狀相關的焦慮的短期治療。與日常生活壓力相關的焦慮或緊張，通常不需要抗焦慮藥的治療。

勞拉西泮長期應用的效果（即應用4個月以上的效果）由于還未經過系統的臨床研究評估，所以醫師應定期重新評估該藥對個體患者的有效性。

在抗焦慮方面，我們家族成員不能稱之為主力軍啦。由于一線抗焦慮藥物發揮作用常常需要一段時間，所以我們家族成員通常作為一線抗焦慮藥物的“幫手”，起到迅速緩解癥狀的作用。在一線抗焦慮藥物起效后，應當將我們逐漸減量并停止使用。

另外，我們應在一線抗焦慮藥物用藥早期輔助使用，大多數應用在睡前，但是部分重度焦慮的患者，白天也可以輔助應用。

如果焦慮的患者白天應用鎮靜安眠藥沒有出現困倦，這也從側面說明患者處于嚴重的焦慮狀態。

控制癲癇

兩位西泮君：地西泮和氯硝西泮可用于控制癲癇。

讓我們來仔細閱讀我國氯硝西泮藥品說明書適應證：

主要用于控制各型癲癇，尤適用于失神發作、嬰兒痙攣癥、肌陣攣性、運動不能性發作及Lennox-Gastaut綜合征。
美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的氯硝西泮的適應證包括癲癇和驚恐障礙。

癲癇兒童的家長，如果遇到醫生開具氯硝西泮的處方，請打消您的下列疑慮：孩子睡眠好好的，怎么給我的孩子吃安眠藥呢？

因為醫生不是考慮給孩子開“安眠藥”，而是用氯硝西泮來控制癲癇發作。

對于非神經科的醫護人員，如果您的患者正在服用氯硝西泮，請仔細詢問他們的癲癇病史。

地西泮則存在兩種劑型。

地西泮片劑藥品說明書中的適應證為：主要用于焦慮、鎮靜催眠，還可用于抗癲癇和抗驚厥。

地西泮注射液的適應證為可用于抗癲癇和抗驚厥；靜脈注射為治療癲癇持續狀態的首選藥，對破傷風輕度陣發性驚厥也有效；靜注可用于全麻的誘導和麻醉前給藥。在臨床工作中，最常見到的用法是靜脈注射控制癲癇持續狀態。

ICU鎮靜

ICU病房患者由于疾病本身、病房環境、高強度的醫源性刺激等，常常產生疼痛、焦慮、躁動以及睡眠障礙，這些癥狀影響患者的疾病治療和預后，因此需要對ICU患者給予鎮痛鎮靜治療^[3]。我們家族成員咪達唑侖常常在ICU病房的鎮靜治療中一顯身手。

在ICU發揮鎮靜治療作用的咪達唑侖是注射液而非片劑。鎮靜治療常常通過輸液泵完成，因為輸液泵可以精確控制患者所需藥物的維持劑量，能夠調整鎮靜的深淺程度。根據咪達唑侖從ICU發來的報告，ICU的鎮痛鎮靜其實是一門大學問，其他藥物如丙泊酚、右美托咪定等也被用于鎮靜治療，并且各具特點。

麻醉用藥

手術室中也可以見到我們家族成員的身影。

我們在麻醉用藥的兩個方面發揮作用，即麻醉前用藥和麻醉誘導。麻醉前用藥是指在手術麻醉前預先給病人使一些鎮靜、抗膽堿能、鎮痛類等藥物。麻醉前用藥的主要作用是緩解患者的焦慮、緊張及恐懼；減少呼吸道腺體和唾液的分泌，防止誤吸，維持呼吸道通暢；抑制迷走神經反射，維持血流動力學穩定；緩解或消除原發疾病或麻醉操作可能引起的疼痛不適^[4]。

麻醉誘導藥物的作用是使患者由清醒狀態進入全身麻醉，麻醉誘導需要多種不同藥物相互配合，最終達到麻醉狀態。咪達唑侖和地西泮均可用于麻醉前用藥和麻醉誘導。

可以看出，俗稱是“安眠藥”的我們，發揮作用的地方非常廣泛，總結一下，醫院的這些地方均能見到我們的身影：睡眠門診、精神科病房、神經內科門診、ICU病房、外科病房、手術室。

今天的自述就到這里啦，祝大家睡個好覺~

參考文獻：

[1]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)[J].中華神經科雜志,2018,51(5):324-335.

[2]張斌.中國失眠障礙診斷和治療指南[M].北京: 人民衛生出版社,2016.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南[J].中華危重病急救醫學,2018,30(6):497-514.

[4]趙玉沛, 陳孝平. 外科學(第3版)[M].北京: 人民衛生出版社,2015.

[5]唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆、地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、咪達唑侖藥品說明書.

本文審核專家

鄒良玉教授

醫學界神經病學兼職主編

鄒良玉教授博士畢業于香港大學醫學院，博士后畢業于哈佛大學醫學院，現任深圳市人民醫院神經內科，主任醫師，副主任；暨南大學博士研究生導師。

擔任國家自然科學基金項目主持者，評審專家；中國卒中學會青年委員；中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會青年委員會委員；廣東省卒中學會卒中后認知障礙分會副主任委員；廣東省健康管理學會腦血管病防治與健康促進專業委員會副主任委員；廣東省卒中學會委員；廣東省醫學會神經病學分會委員，癡呆學組組員；廣東省醫師協會會神經病學分會委員；深圳市醫師協會神經病學分會癡呆與認知障礙學組組長。