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閑話小青龍湯 末流郎中 青龍白虎朱雀玄武，來自于道家的說法，可見仲圣論廣湯液時，取材面還是比較廣的。仲圣書里有大小青龍，“龍”在中國文化概念里，是行云布雨之神。這個行云布雨，于人身而言，就是個發汗過程。所以小青龍湯作為解表發汗之劑是無疑的。 在仲圣書中，小青龍湯在這個《傷寒》里，出現過二次，在《金匱》里出現過三次。 為了嚴謹起見，還是把條文錄下來（宋本為例）： 《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之?！?/p> 《傷寒論》第41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”。 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第35條：“咳逆倚息不得臥者，小青龍湯主之?！?/p> 《金匱要略·痰飲咳嗽病》第23條：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！?/p> 《金匱要略·婦人雜病》第7條：“婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之?！?/p> 綜合看來，外寒內飲是一個共同點，而各種各樣的證候，只是外寒激活里飲的結果。干嘔、發熱、口渴、咳喘、利和不利、小腹滿或噎這些，只是病機誘導出的必然或或然的癥候。 這個方從古今諸家到中醫教材，都說得很明白。五版方劑學說，此方功用為解表蠲飲，止咳平喘。其主治為：風寒客表，水飲內停。見證多為惡寒發熱，無汗，咳喘，痰多而稀，或痰飲咳喘，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑脈浮者。 這個說的還是比較準確公允的。 接下來教材說，麻桂為君，干姜細辛為臣，五味子芍藥半夏為佐，甘草兼備佐使之能。并且教材引用了《金鑒》的說法，認為小青龍是麻桂二湯合方，去大棗，以其性泥，去杏仁以其無喘（若有則加之），去生姜以有干姜，若嘔者仍用。佐干姜細辛，極溫散使寒與水俱從汗解。佐半夏是逐飲，以清不盡之飲。佐五味收肺氣，以斂耗傷之氣?？蕜t去半夏加花粉，避燥以生津。若微利與噎少腹滿，則去麻黃，遠表就里。加附子呢，它可以去噎散寒以止噎。加茯苓以利水，以除微利少腹滿。 個人不敢非議前賢。但讀方時有個不同的感覺。曾經想過，麻黃附子甘草湯和麻黃附子細辛湯的法式。莫非麻黃細辛之外，芍藥干姜甘草五味子桂枝是一伙的呢？ 陳修園夫子曾經說，小柴胡去姜棗和人參加細辛干姜五味子為久咳神劑，雖然不是十全十美，但是還算比較高效。并且還有其它的醫家認為，這個細辛干姜五味子合起來，是個穩定高效的法式。覺得是個高妙的溫化痰飲的方式。 仲圣原方里，有苓甘五味姜辛湯，苓甘五味姜辛夏湯，苓甘五味姜辛夏杏湯，苓甘五味姜辛夏仁黃湯，四個方里，都有細辛干姜五味子甘草這四味藥，這絕非巧合，其中有深意存焉。 比如，苓甘五味姜辛湯，它主治的不外乎是里虛寒無表證，咳而胸滿，口不渴者。大旨是溫化痰飲，針對太陰里寒。至于茯苓，不過是協助細辛干姜五味子甘草削弱病勢而已，它和甘草守中利濕罷了。因此，細辛干姜五味子甘草實為主腦也。 陳修園夫子那個小柴胡去掉人參姜棗加細辛干姜五味子，里面也有細辛干姜五味子甘草這個組合。莫非他老人家也是“蓄謀已久”呢？ 回過頭來看小青龍湯。除了這個細辛干姜五味子甘草以外，還有麻黃桂枝芍藥法夏。麻黃桂枝，是麻黃湯的主腦，桂枝芍藥，是桂枝湯的主腦。這就綜合了這個麻黃湯開表，桂枝湯解肌和營衛的功用了。這樣講，好像說得過去。而在麻桂芍三藥里面，相對麻桂，芍藥就是個幫助功能了。至于半夏，燥濕化痰降逆止嘔，那就是個佐助功能了。作為使的呢？只能說是甘草了。因此我個人如此看待，麻桂為君，細辛干姜五味子甘草為臣，芍藥半夏為佐，甘草為使。以麻桂開表寒，以細辛干姜五味子甘草，守中化痰飲，以芍藥和血，半夏降逆化痰，血和則痰飲皆去，甘草守中并運四旁。 歷來的醫家有很多把這個小青龍湯用得很好的，把它推崇為治喘神劑。對于新發之病，治之甚捷。對素體有疾的發作者，作為治標劑還是很神效快捷的，得效中病后就得改方法，緩治緩療了。 關于這個小青龍湯，改良的前輩很多，比如李可和張錫純先生。 李可的小青龍虛化湯，麻黃、桂枝、蟬衣、芍藥、炙甘草、附片、干姜、五味子、細辛、半夏、人參、茯苓、炙紫菀、炙冬花、殼白果、生姜、鮮竹瀝。這個方是小青龍湯的基礎上，加人參茯苓四逆湯，再加炙紫菀、炙冬花、殼白果、生姜、鮮竹瀝。這個方用得好是很見效果的，真的是個創舉。但是李老用藥，方量都比較大，須素有修為的中醫臨床上斟酌使用。 因為小青龍在臨床上駕馭不容易，張錫純先生創了一個從龍湯。龍骨、生牡蠣、生杭芍、清半夏、蘇子、牛蒡子，這個方呢，也很好，可以治外感痰喘，服小青龍湯，未全愈或愈而復發的情況。這個從龍湯呢，有時很好，也有不好用的時候。但仍然不失為一個創舉。喘病難治，還真沒有人敢吹牛皮。 小青龍湯治外寒內飲的咳喘，那么還有一個方子，治外寒內飲膈熱的，叫定喘湯，方歌：定喘白果與麻黃，款冬半夏白皮桑，蘇杏黃芩兼甘草，肺寒膈熱哮喘嘗。這個定喘湯，其實很好用，臨床效果很不錯的。 一個外寒內飲，一個外寒內熱，看起來好像不搭邊。其實，外寒內熱，里面也是有痰飲的，并非沒有。而痰飲久郁，由于肺本身特殊的生理結構，里面也是有郁熱的，就算是寒飲，不過是寒飲為主，里面還是多少夾了一點郁熱的。所以小青龍里有時會考慮到加點石膏。長沙本的《傷寒論》好像原來在何鍵手上，那里面有個小青龍湯加石膏，用于外邪內飲相搏兼有邪熱。這個理解起來不難。所以，只要外寒內飲的患者痰涎清稀如水，可以考慮加點石膏。比如酒客，煙客反復發作的，都可以考慮使用。個人認為，我們中醫對象的認識很好，但是西醫解剖學也給我們觀察內象，進一步探尋生命本質提供了幫助。 關聯性的藥方，還有一個射干麻黃湯，這個方出于《金匱》，是個和小青龍相類的外邪內飲的治劑。不過區別在這個方對應的證候側重于上氣痰鳴。它不是有一個“喉中水雞聲”的提醒么？ 厚樸麻黃湯呢？厚樸、麻黃、半夏、杏仁、石膏、五味子?！镀諠健芬吨改戏健罚髦纹⒖?，咳則右脅下痛，引肩背痛，甚者不可動，動則咳，惡風脈浮。 其實呢，雖然五臟六腑皆令人咳，但是總不能離于肺。我們先不管它所謂“脾咳”，仔細看，麻黃杏仁石膏，就是一個麻杏石甘湯去了甘草。杏仁配厚樸呢？《傷寒論》里有一條：“喘家作，桂枝加厚樸杏子湯佳”，可見杏仁厚樸合用，它能治喘家作，能平喘。還有個五味子，斂肺氣，不使過泄。半夏呢，燥濕化痰。厚樸麻黃湯，看起來就是肺中郁熱，胃氣不降罷了。 所以小青龍湯，小青龍加石膏湯，射干麻黃湯，厚樸麻黃湯，定喘湯，在新的世情和病譜面前，合方使用真的是大有用武之地。當然，你未必要全拼，拼意就可以了，加味也不妨礙。我個人對大方小方沒有啥看法，能夠治病就行了。 今人體質，鍛煉不夠，我們用小青龍湯時，一個要注意原方后的文字指導，一個要注意加一味補腎藥，再加個靈磁石。生病的很可憐，治病的也不容易。認真權衡總是好些。當然我是庸醫，明醫讀到這里時可能會笑。這也無妨，誰叫我是庸醫呢？ 末流郎中謹上 本公眾號歷史消息查閱方法： |
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