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哮喘是小兒時期常見的肺系疾病，哮指聲響，喘指氣息。以反復發作性喉間哮鳴氣促，呼氣延長為特征。好發于春秋兩季，多為素體過敏體質，以嬰幼兒及學齡前期最為多見。小兒哮喘的病因可分為內因和外因。內因責之于伏痰，痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛。肺脾腎三臟功能失調，易生痰飲。外因則以感受外邪或異物為主，尤以風寒、風熱之邪為主。其發作期的病機為“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發為哮喘”。 一、審證度因，風痰瘀為先 朱丹溪曰：“哮專主于痰。”痰為哮喘發病之根，唐容川又曰：“瘀血乘肺，咳逆喘促。”瘀血也是哮喘糾結難解的重要因素。小兒哮喘發作時肺氣郁滯，宣肅失常，氣機紊亂，故津聚成痰、血凝成瘀，如此則經絡閉塞難通，進而痰又化瘀，瘀再生痰，相互交結，阻于肺絡，反反復復，遷延難愈。又有小兒為稚陰稚陽之體，正氣未充，五臟六腑成而未全、全而未壯，寒暖不自調，乳食不自節，抗邪力差，一旦調護失宜，最易為外邪所侵，外邪之中以六淫為主，六淫之內以風邪為先。“風為百病之長”“傷于風者，上先受之”，風邪侵襲，肺氣失宣，肺氣不利；“風盛則攣急”，搏及氣道、發為哮喘。余治療哮喘常著眼于疏風化痰祛瘀，多用三拗湯、二陳湯、金沸草散進行加減，以達到化痰瘀、通經絡之效。對于哮喘患兒風痰重者，余善用輕清疏風化痰，解痙緩急之僵蠶和蟬衣等蟲類之品，療效尤為顯著。 二、上病下治，平陽明治喘 肺主肅降，與大腸互為表里，陽明通則肺氣降，肺氣降則喘自止。肺失肅降，痰阻氣道，其氣上壅而致咳喘，用通腑瀉下法，肅肺而降熱，可使咳喘平息。對于喘息痰多、痰粘如膠、張口抬肩，但坐不得臥，特別是形體肥胖壯盛的哮喘患兒，宜宣白承氣湯合葦莖湯、葶藶子、桑白皮加減。葶藶子、大黃之屬，此二味雖皆苦寒，許多醫家懼而不用，但“有是證，用是藥”，無須畏懼，且體弱稚幼之童兒，更宜“無糧之師，利于速戰”，但應中病即止，勿使過之，或重藥輕投，每次少喂，一日多次，病情緩解改善后即止，從無傷正害體之弊。如若稍配合清補之品如薏苡仁、扁豆、白術以顧護脾胃，最好不過。臨床上對于一些頑喘，靈活采取“上病下治”，用通陽明之氣進而達到降肺氣之目的，效果甚好。 三、培土生金，護后天脾胃 根據小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”“脾常不足”的生理特點，加上肺病日久，子病及母，久而久之而易成肺脾兩虛。“虛則補其母”，因此在哮喘緩解期，應重視對脾胃的調治。余以“培土生金”為大法，健運脾胃使得水谷精微上輸于肺，肺金得養、肺臟得健，從而達到控制病情發展的目的。在臨床上，多予顧護中焦之劑，如六君子湯、六神散與參苓白術散之類進行加減。常告誡云：“小兒腸胃脆嫩，不勝藥力，在調治方面，中焦之地不僅要補，更要運。”故在治療哮喘發作期或緩解期的同時，在方中稍添加消導之品如雞內金、山楂、建曲、二芽之類，以求效專。 四、調暢氣機，俾陰平陽秘 《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也。”氣機順則陰陽和，氣機亂則百病生，肺金為五臟六腑之華蓋，具治節之能事，對于肺金氣機失調諸證，調暢氣機、恢復臟腑陰陽氣血平衡則是治療大法。因此，對諸如哮喘之類之咳喘氣逆者，更要升降結合、散斂兼施。余常用升降散進行辨證加減。升降散因其組方用藥陰陽相配，升降并施，寒溫同用，既無明顯寒熱偏勝之性，又無補瀉偏勝之弊。不僅“升陽中之輕陽，降陰中之濁陰”，更多的是合人體氣機升降出入之理，使機體的陰陽失衡狀態得以調整，以愈疾病。亦常用調暢氣機之對藥諸如柴胡配前胡、瓜蔞配桔梗、炙麻黃配杏仁等之類進行出入加減。 五、扶正祛邪，汗法巧辨施 多汗的患兒，不外乎痰熱蘊肺、氣陰不足與氣陽偏虛三證。痰熱蘊肺者，葶藶大棗瀉肺湯，千金葦莖湯加減，合用仙鶴草、白芍、瓜蔞牡蠣散等化裁。針對氣陰不足者，以生脈散合瀉白散加南沙參、百合加減。對于氣陽偏虛者，常用桂枝附子湯增損合陽和平喘顆粒（系本院院內制劑，由麻黃、當歸、五味子、熟地等組成），效果明顯。在治療的過程中，余首推仙鶴草，仙鶴草又名為脫力草，其藥性平和，味澀收斂，入血分，不僅可以止血，又可補虛治療脫力勞傷。仙鶴草用于小兒哮喘有補虛，斂汗，平喘之功，補、宣、斂三力兼備，是為良藥。余用仙鶴草，伍百部治療新久咳喘；配麻黃一收一散、一升一斂療小兒新咳；如若久咳耗散肺氣，仙鶴草最為適宜。 六、冬病夏治，敷貼分寒熱 “冬病夏治”敷貼療法是中醫外治法之一，是“春夏養陽，冬病夏治”在臨床上的具體應用，體現了中醫“因時制宜”和“治未病”的思想。余躬耕杏林50余年，深諳中醫外治治療小兒哮喘療效顯著，且方便價廉，易于在患者中推廣和為患者所接受。故在辨證用藥的同時，也與辨證選穴敷貼療法有機結合。外治辨證亦是不可忽視，客觀存在的熱哮之證，豈能仍用治療寒哮外用藥敷貼？故寒哮者多以白芥子散為基礎進行化裁，如白芥子、細辛、甘遂、延胡索、制南星等；熱哮者，余則以自配之葶藶子、澤漆、麻黃、地龍、甘遂等為方敷貼。冬病夏治每年入夏之三伏貼，為每年5-10月，5-7日為間隔，穴位貼敷，連續3年，可有效提高患兒體質，增強抗病能力，減少哮喘疾病發生。 七、病案舉例 例1 趙某，女，6歲半，1995年4月19日就診。主訴：發作性哮喘3年加重1天。曾就診于多家醫院，使用平喘藥、抗生素治療，病情雖能緩解，但屢屢復發。本次就診前一天接觸花草后出現咳嗽、呼吸急促，并逐漸加重。診見：喉間痰鳴，咳嗽氣喘，鼻流濁涕，痰黃不出，煩躁不安，大便秘結，咽紅，舌紅苔薄黃，脈滑數。辨為風邪外襲，痰熱內蘊。治宜清肺滌痰，止咳平喘，方用宣白承氣湯合葦莖湯加減：炙麻黃、蟬衣、僵蠶各5g，杏仁、桑白皮、冬瓜仁、黃芩各7g，瓜蔞仁、薏苡仁各10g，葶藶子6g，生石膏15g，甘草4g，3劑，每天一劑，水煎服。 二診：哮鳴不顯，咳嗽，咳吐黃稠黏痰，無鼻塞流涕，舌淡紅苔薄脈細數，守原方去葶藶子、桑白皮，加南沙參10g，麥冬10g，5劑，每天一劑，水煎服。 三診：諸癥有減，舌脈同前，上方加烏梢蛇6g，赤芍6g，7劑。半月隨訪，病情未見反復，偶有噴嚏，予輕清宣肅，化痰逐瘀以鞏固，處方：炙麻黃、杏仁、谷精草、蟬衣、赤芍、浙貝母、黃芩、補骨脂、蜂房各5g，甘草3g。定期隨訪，酌情減藥。并每年入夏選熱哮外貼方穴位敷貼（華蓋，膻中，定喘，風門，肺俞），連續二載，至今未見再發。 例2 劉某，男，12歲，2009年12月17日就診。主訴：發作性哮喘1天。哮喘7載，入冬尤甚，飲冷易發。此次感寒后哮喘大作。診見：胸高喘促，喉中嘶鳴，咳嗽無力，痰白清稀，狀如泡沫，面色白，畏寒肢冷，口干喜飲，汗出，舌胖齒印，脈細無力。辨為氣陽偏虛，寒痰阻肺。治宜溫陽肅肺，化痰止哮，方用陽和平喘顆粒加減：炙麻黃、白芥子、蟬蛻各6g，杏仁、當歸、葶藶子各8g，淫羊藿、熟地、鹿角霜、僵蠶各10g，細辛3g，仙鶴草15g，7劑，每天一劑，水煎服。 二診：喘促緩解，時有咳嗽，痰白量多，舌淡有齒痕苔薄白，脈沉細，守原方加紫河車10g，連服15劑。 三診：喘平，偶有咳嗽，痰白清稀，舌淡苔薄白脈沉細，仍囑按上方隔日1服，再堅持3個月，至今未發。冬病夏治按寒哮方穴位外敷2年（華蓋、膻中、定喘、風門、肺俞），哮喘基本向愈，并囑入夏仍再敷貼二載以鞏固來之不易之療效。
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