【原】前鋸肌平面阻滯：一個(gè)新穎的超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯

前鋸肌平面阻滯可能實(shí)現(xiàn)胸腔完全的感覺消失?？赡艽孀蹬院陀材ね庾铚谝钢芯€進(jìn)行兩個(gè)不同節(jié)段的前鋸肌阻滯。記錄感覺異常的程度和用磁共振脂肪抑制序列和三維重建中局麻藥在前鋸肌片面的擴(kuò)散范圍。所有的志愿者都被提供持久的感覺異常（750-840分），阻滯是有效。在這個(gè)初始描述性研究中，前鋸肌平面阻滯沒有表現(xiàn)出副作用。這種新穎的方法似乎是安全，有效，易于操作的，并具有低風(fēng)險(xiǎn)的副作用的優(yōu)點(diǎn)。

         胸壁切口的手術(shù)是相對(duì)常見的，并且常伴隨著可觀的術(shù)后不適合疼痛。乳腺癌仍然是折磨婦女最常見的癌癥，占所有女性新發(fā)癌癥病例中的31％[1，2]。每年成千上萬的患者經(jīng)歷在乳房和腋下區(qū)域的手術(shù)。這些手術(shù)引起顯著的急性疼痛并且可能在25-60％的病人中進(jìn)展為慢性疼痛狀態(tài)[3]。胸椎肋間神經(jīng)（T2-T12）外側(cè)皮支的阻滯在這類人群中能提供前外側(cè)胸壁的鎮(zhèn)痛[4]。患者接受其他涉及胸壁夫人外科手術(shù)，包括前開胸手術(shù)，也可以從胸椎神經(jīng)阻滯受益，減少術(shù)后疼痛。

         根據(jù)我們前期對(duì)胸肌I和II阻滯的工作[5-7]，我們進(jìn)行了詳細(xì)的的有關(guān)胸廓解剖結(jié)構(gòu)的超聲檢查。這顯示出兩個(gè)潛在空間，淺表和深部的前鋸肌之間，肌肉和肋間神經(jīng)之間[8–11]。根據(jù)這些研究結(jié)果，制定一個(gè)新的，安全的，并且容易實(shí)施的區(qū)域麻醉阻滯。這項(xiàng)技術(shù)是為了阻滯主要的胸椎肋間神經(jīng)并且對(duì)側(cè)胸廓提供完善的鎮(zhèn)痛。我們相信，在這類患者人群中這可能是一個(gè)可行的替代椎旁阻滯和硬膜外鎮(zhèn)痛的方法，理論上它在副作用方面更理想。

Ldm-背闊肌，Tm-大圓肌，Sam-前鋸肌，藍(lán)色箭頭所示為局麻藥注射平面。

方法

       獲得當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)的批準(zhǔn)，以及志愿者的書面同意。我們給這些志愿者充分詳細(xì)的解釋預(yù)期的研究方法，并且通知他們這項(xiàng)成功的技術(shù)對(duì)于他們潛在的受益和副作用。 所有病例中使用線型超聲探頭(S-Nerve; SonoSite Iberica S.L, Madrid, Spain)。這些志愿者置于仰臥位，探頭被放置在胸廓鎖骨中線的矢狀平面。我們從下方和側(cè)面計(jì)數(shù)肋骨，直到確定在腋中線第五肋的位置。通過超聲覆蓋在第五肋骨，背闊?。\表和后部），大圓肌（上方）和前鋸?。ㄉ?，下）能被輕松地識(shí)別。在這些志愿者中，神經(jīng)刺激針深度到達(dá)識(shí)別出的區(qū)域一般為1-2厘米。我們使用胸背動(dòng)脈作為一個(gè)額外的參考點(diǎn)，;這有助于識(shí)別淺表的前鋸肌平面。在超聲探頭從前上往后下掃時(shí)，刺激針（22-G，50毫米“Stimuplex A';BBraun，Melsung，德國）用于平面內(nèi)技術(shù)。這種注射方法和胸肌I和II阻滯不同。在連續(xù)超聲引導(dǎo)下，再注入0.125％左旋布比卡因0.4 ml/kg混合0.1 mmol/kg釓。在每個(gè)志愿者做了兩個(gè)雙側(cè)阻滯。第一個(gè)阻滯區(qū)域是淺表組織到前鋸肌的間隙，另一個(gè)是肌肉下方到對(duì)側(cè)的間隙。 30分鐘后，以注射器針頭用針刺方法仔細(xì)界定感覺缺失的區(qū)域。定義前半側(cè)胸廓是從腋前線到胸骨，后半側(cè)胸廓是從腋后線到椎骨的棘突，側(cè)胸廓是這兩者之間的區(qū)域。

         在一小時(shí)后進(jìn)行核磁共振成像（MRI），（GYROSCAN Intera1.5T; 荷蘭埃因霍溫飛利浦醫(yī)療保?。?。放射科醫(yī)生采用兩個(gè)序列顯示T1加權(quán)像，脂肪抑制與T1動(dòng)態(tài)3D梯度快速場回聲，這是高清晰度的圖像。使用(Amira 4.2; Visage Imaging, Berlin, CA, USA)處理圖像以允許查看和處理生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。使用體積和表面渲染技術(shù)來表現(xiàn)釓在不同的解剖節(jié)段的分布。除了一些亮/暗對(duì)比，沒有使用平滑化和其他圖像后處理技術(shù)。為了區(qū)別解剖結(jié)構(gòu)，兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察員根據(jù)已公布的MRI圖譜分析和比較圖像。強(qiáng)度和亮度高閾值被應(yīng)用，以避免在重建效果脂肪引起的假象（圖像強(qiáng)度閾值1000）。對(duì)比度的傳播根據(jù)臨床結(jié)果分析相關(guān)聯(lián)。

結(jié)果

       四名與該研究作者沒有關(guān)系的志愿者被招募進(jìn)入該研究。在注射后三十分鐘，證明了所有志愿者從T2到T9區(qū)域皮膚感覺異常和麻木。淺表注射后，在所有四個(gè)受試者可以觀察到微弱交叉手臂內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。在淺表組織到前鋸肌注射后肋間神經(jīng)阻滯感覺異常時(shí)間均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）為752（21）分鐘，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）為778（43）分鐘。在前鋸肌的下面注射后，肋間神經(jīng)阻滯的平均時(shí)間（標(biāo)準(zhǔn)差）是386（160）分鐘，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間是502（150）分鐘（表3）。無論是淺表或者前鋸肌下面注射，用針刺測得的感覺缺失面積相同。

         MRI釓掃描界定注射液的擴(kuò)散范圍，并且無論在淺表或者深層注射，都有一個(gè)明確定義的具有良好擴(kuò)散的高強(qiáng)度信號(hào)帶。觀察到淺表注射能更容易向后方區(qū)域擴(kuò)散。當(dāng)MRI后的對(duì)比度提高到1400，淺表注射后局麻藥的擴(kuò)散無論從前后觀或沿胸廓都能更好地看到。

討論

      已經(jīng)表明，在淺表或深層前鋸肌注射局部麻醉劑提供可預(yù)見和相對(duì)持久的區(qū)域麻醉，這將適合在胸壁進(jìn)行的外科手術(shù)，作為替代其他區(qū)域麻醉的技術(shù)。不同技術(shù)的選擇根據(jù)醫(yī)生和患者的偏好，合并癥及手術(shù)類型變化?？赡艿募夹g(shù)包括：局部傷口浸潤（有或無傷口導(dǎo)管置入）;胸肌I和II阻滯；選擇性的肋間神經(jīng)阻滯;胸椎椎旁阻滯和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。在一般情況下，局部或傷口浸潤是安全的，但在作用時(shí)間方面有限，這取決于使用的局部麻醉劑的藥效動(dòng)力學(xué)。如果操作上沒有特別注意或者藥物過量，有創(chuàng)性的技術(shù)如選擇性肋間神經(jīng)阻滯和胸椎椎旁阻滯可能導(dǎo)致氣胸或短暫霍納綜合征。這些技術(shù)被表明與血漿中局麻藥濃度快速升高有關(guān)[12]。椎管內(nèi)阻滯已經(jīng)被證明與中樞神經(jīng)副作用相關(guān)，使得它不在日間手術(shù)中常規(guī)使用。

         前鋸肌是一個(gè)淺表且容易定位，且肋間神經(jīng)從該肌肉中穿行，當(dāng)做胸壁阻滯的定標(biāo)點(diǎn)。胸肌II阻滯中從前路靠近胸小肌的位置定位。通過移動(dòng)探頭到腋中線，前鋸肌平面更加淺表且容易確認(rèn)，使得阻滯也更為簡單。確認(rèn)兩個(gè)可能用于該阻滯的腔室：一個(gè)位于前鋸肌的淺表，一個(gè)是在前鋸肌下面。通過評(píng)估注射液的分布與感覺的映射，結(jié)論是淺表面的注射方法更為有效，然而這只是一個(gè)描述性研究，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來明確地評(píng)估該阻滯方法。這種新穎的區(qū)域麻醉技術(shù)可以適用于一些外科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。這些包括任何涉及前外側(cè)胸壁切口的手術(shù)，如放置胸腔引流管，乳房重建手術(shù)，美容豐胸手術(shù)。腹壁的神經(jīng)支配源自T6-L1，所以在胸段阻滯這些感覺支可以提供一定程度上的鎮(zhèn)痛效果，特別是上腹壁切口。我們前期胸肌阻滯的工作使得我們相信我們能夠提供一種與胸段椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果相似的技術(shù)，沒有不希望的和潛在的副作用。使用MRI分割后的三維重建技術(shù)而不是亞甲基藍(lán)解剖技術(shù)。這是因?yàn)閬喖姿{(lán)的稀釋作用使得難以確認(rèn)注射液真正的分布。

         在這種成像研究中存在的主要問題是，釓的分布可能酷似周圍的脂肪組織，在MRI掃描中也表現(xiàn)為白色，;這可能給人以溶液的擴(kuò)散程度的假象。借助圖像分析軟件，用數(shù)字表示釓的白色強(qiáng)度。脂肪給予低強(qiáng)度的圖像值，釓給予高強(qiáng)度圖像值，通過施加一定的閾值，我們就能確認(rèn)釓的分布。這也解釋了我們?cè)谂R床效果上比MRI圖像提示的范圍廣。我們并沒有測試該阻滯短時(shí)間內(nèi)的阻滯進(jìn)展，終點(diǎn)是證明該技術(shù)能夠提供前外側(cè)胸壁的感覺異常。然而，未來的研究應(yīng)該調(diào)查在較短的時(shí)間間隔內(nèi)感覺異常的進(jìn)展。

         前鋸肌平面阻滯是在胸肌I,II阻滯工作上的進(jìn)展。努力使得該技術(shù)更易于實(shí)施，減少潛在的血管附近注射相關(guān)副作用[18]。該技術(shù)消除了多針穿刺和改變進(jìn)針方向的可能。有效位點(diǎn)局麻藥的沉積和那些沒有在有效位點(diǎn)注射局麻藥的相比鎮(zhèn)痛效果更好。這與上述相一致。我們所描述的新的隔室是新一代超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯的另一步。通過這種方法能夠簡單的實(shí)施神經(jīng)阻滯而且能減少潛在的副作用。有待進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)相比較，該阻滯可能成為一種治療胸部和胸壁手術(shù)后疼痛重要的臨床工具。

小結(jié)

前鋸肌平面阻滯區(qū)域更偏向后下側(cè)胸部，能有效阻滯T2~9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支,提供前外側(cè)胸壁良好鎮(zhèn)痛效果。前鋸肌平面阻滯可用于胸部手術(shù)、多發(fā)性肋骨骨折、肩部手術(shù)、開胸手術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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