自戀-邊緣共病人格障礙的移情焦點治療（4）

第一作者簡介：

Diana Diamond 博士是紐約城市大學臨床心理學博士項目教授，康奈爾大學威爾醫學院精神病學副教授。她畢業于紐約大學精神分析博士后項目，畢業于IPTAR高級培訓和組織咨詢培訓項目。她是美國心理協會的成員，也是美國心理協會第39分部（精神分析）的理事會成員。

她撰寫或編輯了許多書籍，包括最近的《依戀與性》。她目前的研究包括：病理自戀和邊緣障礙共病患者的治療過程和結果，以及在接受TFP治療一年后，邊緣患者自我表征和重要他人表征的改變。

譯者簡介：

段錦礦，國家二級心理咨詢師，廣州帛石咨詢中心專職咨詢師，廣東省心理學會精神分析專委會委員，心理動力學取向客體關系流派。暨南大學外聘咨詢師，psyByond入駐咨詢師。心理學翻譯工作者，萬千心理簽約譯者。培訓經歷包括：4年4期中英克萊因學派培訓，5年5期中歐精神分析培訓，2年制移情焦點治療（TFP）國際認證培訓和督導（督導師為Otto Kernberg和Catherine Haran）。

摘要：

我們治療邊緣-自戀共病人格障礙患者（NPD/BPD）的臨床經驗表明，這類患者屬于人格障礙譜系中較難治療的人群。在這篇文章中，基于我們對自戀-邊緣共病人格障礙（NPD/BPD）患者的臨床經驗和研究數據，我們提出了對移情焦點治療（TFP）的改進。我們簡要回顧了關于嚴重自戀病理的客體關系理論，以及最近在依戀和心智化相關概念方面的研究，這些研究為我們提供了一個新的視角來看待自戀障礙。

兩個隨機臨床試驗的研究結果證明了TFP的有效性和效力。來自兩個隨機臨床試驗(RCT)的數據用于研究自戀-邊緣共病患者（NPD/BPD）亞組的特征。本文介紹了自戀-邊緣共病患者（NPD/BPD）的依戀狀態、心智化能力和人格組織水平，并與無自戀病理的邊緣患者（BPD）進行了比較。我們將討論觀察到的組間差異的臨床意義，重點是TFP技術的改進。為了說明自戀患者在治療的每個階段對實施TFP的具體挑戰，我們提供了臨床病例資料。

接前文：

研究發現（續）

研究結果還表明，具有BPD基礎的NPD患者可能會表現出更多的惡性特征：偏執、更多反社會人格特征和行為傾向、現實檢驗的更多歪曲或不穩定的現實檢驗（分裂特征）。偏執、反社會特征（趨勢）和現實檢驗的更多歪曲等特征都是NPD/BPD患者的特征，這為Kernberg將惡性自戀定義為NPD的一個亞組提供了實證支持(Kernberg, 1984, 1997, 2007;Horz等，2013)。

康奈爾-紐約RCT和V-M RCT的151名患者的聯合樣本，使我們能夠比較NPD/BPD和BPD組的依戀狀態和反思能力。這個樣本只包括那些接受AAI訪談的患者（因此人數從188人減少到151人）。樣本分為兩組：一組包括129名符合DSM-IV的BPD標準但不符合NPD標準的被試（BPD組），另一組包括22名同時符合DSM-IV的BPD和NPD標準的被試（NPD/BPD組）。兩個隨機對照試驗都在研究開始時和治療一年后進行了AAI訪談（參見Diamond等人，2013年，Doering等人，2010年；Levy等人，2006年，關于研究程序、措施和樣本特征的完整描述）。

對數據的檢查顯示，NPD/BPD患者最主要的AAI分類是“疏離（dismissing）”（32%），這表明：對童年依戀體驗和關系的貶低、排斥（dismissal）和/或理想化機制代表了造成自戀病理的重要策略。然而，仍有23%的NPD/BPD患者被歸類為無法分類型，其中存在對立的依戀策略之間的振蕩，有18%的患者被分類為癡迷型，這表明NPD/BPD患者的疏離機制可能與癡迷機制交替出現（Diamond等人，2013）。由于樣本量小，因而無法對依戀狀態的組內差異進行統計分析。

我們預計，與BPD組相比，NPD/BPD組在AAI訪談中更容易被歸類為疏離型（以理想化/貶值為特征）或無法分類型（以對立依戀策略之間的振蕩為特征），而BPD組比NPD/BPD組更容易被歸類為癡迷型或未解決型（unresolved for loss and abuse）。

上述關于NPD/BPD組分類的假設，是基于先前的研究和臨床調查的，這些研究和臨床調查認為NPD與夸大的自我狀態（在這種狀態下他人被系統地排斥和貶低）有關，也與患者在夸大和脆弱這兩種狀態（這些狀態分別與疏離型和癡迷型依戀狀態有關）之間的擺蕩有關（Levy等人，2007年，見Meyers和Pilkonis，2011年的綜述）。

我們提出了關于這些組中AAI分類相對比率的假設（Diamond等人，2013年）。有趣的是，NPD/BPD組和BPD組都顯示出了與依戀相關的混亂心理狀態。NPD/BPD組更容易表現出對立的依戀心理狀態之間的振蕩，最典型的是表現出在疏離型和癡迷型依戀策略之間的振蕩，該特征屬于AAI中的無法分類型。

相比之下，BPD組在推理和話語監控方面更容易出現劇烈的、局部的崩潰，在回應關于喪失和虐待的具體問題時，這類患者經常出現隔離（compartmentalized）和解離狀態的侵入，這表明他們可以被分類為未解決型。這些發現表明，NPD/BPD組在處理和容納依戀創傷方面，可能比BPD組更具彈性和（或）防御更好，盡管這一假設是推測性的，需要進一步研究調查。值得注意的是，這兩個診斷組的反思能力評分都很低，這表明他們在早期的依戀體驗和人際關系方面都存在心智化缺陷。

因此，兩個隨機對照試驗的合并樣本在治療開始時，兩組之間沒有發現RF水平和敘述連貫性的差異（正如我們所預計的），并且，二者都處于較低的范圍內（Diamond等人，2013）。對于兩組患者經過一年治療后在反思能力方面的變化，只有康奈爾-紐約RCT樣本進行了檢測。盡管在樣本數不相等和小樣本量的情況下無法進行統計分析，但對康奈爾-紐約RCT數據的檢查表明，NPD/BPD共病組在一年的治療后，僅有接受TFP治療（而非DBT和支持性治療）的患者更可能表現出反思能力的改善（Diamond、Yeomans、Levy等，2011年）。

這些初步研究結果表明，只有TFP組NPD/BPD患者的反思能力有變化，這反映了之前所說的總體研究結果（Levy, Meehan et al.，2006）。然而，在所有三個治療組（TFP、DBT和STP）中，NPD/BPD患者的敘事連貫性評分變化最小——這一發現并沒有反映之前所說的接受TFP治療患者的敘事連貫性的變化。應該強調的是，這些變化只來自于對康奈爾-紐約RCT樣本數據模型的檢查，該樣本對于統計分析來說太小了，因此必須等待對合并樣本中患者反思能力和連貫性變化的進一步分析（正在進行中）。

我們在臨床上注意到，自戀患者往往難以將夸大自我視為許多自我狀態中的一種，同時也難以看到他人的復雜性，因此，我們在康奈爾-紐約RCT樣本中看到的NPD/BPD患者經過一年TFP治療后的反思能力改善是令人鼓舞的。盡管我們的臨床觀察表明，在與BPD患者的探索性治療中，反思能力的改變通常是先于敘事連貫性發生的。而對于敘事被夸大自我防御功能所支配的NPD / BPD患者而言，這一點可能更為相關。

臨床技術的相關考量

基于前面的研究結果和我們對自戀個案團體督導中的反思，我們確定了TPF技術的下列改良形式，用于治療NPD / BPD共病的患者。

治療合同

TFP的基礎是通過治療合同創建一個治療框架，使患者的內在表象在與治療師的關系中逐漸展現（Clarkin等，2006）。對自戀患者來說，合同的設定更為困難，因為責任的設定是在與患者的夸大自我對抗（構成限制），因此往往在一開始就遭到拒絕，或以可能威脅治療持續的方式進行測試。對于現實功能因夸大自我受到妨礙的個案，合同和框架就顯得尤為重要，這類患者通常會從家庭或社會服務系統的援助中獲得巨大的次級獲益（Diamond, Yeomans, 和 Levy, 2011;Stern等，2012）。

在討論合同之前，仔細評估患者的能力和生活環境將有助于確定次級獲益對治療改善的威脅程度。對于一個患者來說，每周參加兩次治療而不參加其他建設性活動是不具有治療效果的。TFP對患者必須進行某種形式的建設性活動（例如志愿者、有償工作或學習）的要求提出了一個挑戰，這具有雙重目的：不僅將患者可能通過與社會隔離而回避的一些沖突暴露出來，而且為患者提供了一個機會在治療中討論他們與更大世界接觸時所引發的焦慮。

定義主導的客體關系

自戀患者典型的主導客體關系二元配對，是全能的夸大自我與不重要的、被貶低的他人的關系。對于自戀患者來說，治療初期對于客體關系二元配對的識別更為困難，這是由于：對于夸大型自戀患者，他們無法與夸大的、貶低別人的部分保持觀察距離；而對于脆弱型自戀患者，他們無法與被貶低的、不重要的部分保持觀察距離。

因此，澄清主要的情感和相關客體關系（即解釋過程的第一階段）是比較困難的，因為夸大自我所帶來的羞辱、嫉羨和對依賴的恐懼，都被刻板地防御起來。因此，對客體關系二元配對的識別工作，進行得更為緩慢，同時這種識別工作帶來了新的問題，因為患者很難從夸大自我中分離出來去探索自我的其他方面（例如軟弱、羞辱等）。或者，治療師也可能被納入患者的夸大，這使得治療師持續被患者刻板地理想化。

為了克服這一點，我們修改了對自戀患者的解釋技巧，即更多地使用Steiner （1993）所說的“以治療師為中心”的解釋，尤其是在治療的早期階段。這些解釋旨在識別患者在與治療師的此時此刻關系中所體驗的主要情感，而不與患者的動機或其歷史進行聯系（Steiner, 1993;Caligor等人，2009;Diamond等，2011）。

當患者害怕覺察到自己的缺陷時，TFP技術更多地關注負面情緒，比如羞辱、軟弱或羞恥，因為這些情緒被投射到治療師身上。相反，患者的夸大可能會投射到治療師身上（有時或某些個案），治療師被視為能神奇地治愈患者的理想化人物。這種以客體為中心（即以治療師為中心）的解釋對自戀患者尤其重要，因為他們一開始無法忍受看到自己的缺陷，卻可能能夠在治療師那里觀察到這些缺陷，從而能夠思考一個有局限性的人是怎樣的。

許多治療師都掙扎于解釋過程的這個第一階段，既不能從患者的理想化中解脫出來，也不能屈服于患者的全能控制，因而害怕（有意識的或無意識的）自己不能成為患者理想的完美客體。在這種情況下，治療師也傾向于過度防御或產生反移情活現，無法耐受患者的“貶低”，也無法將這種情況理解為患者自我-客體表征和相關情感內在世界的一個方面。