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27、太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。 （按:1、桂枝二越婢一湯非發汗劑？2、無陽者不可發汗？） 簡句：太陽病發熱惡寒，熱多寒少脈微弱，無陽不可汗，桂二越婢一 桂芍甘麻十八銖 二十四銖石膏入 姜兩二銖四粒棗 脈微無陽少陰殊 桂枝去皮 芍藥 甘草各十八銖 生姜一兩三銖，切 大棗四枚，擘 麻黃十八銖，去節 石膏二十四銖，碎，綿裹 上七味，口父咀。以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯，合飲一升，今合為一方，桂枝二越婢一。 （1）、傷寒論古今研究：【釋義l 要想真正理解本條原文的含義，、必須正確掌握對本條的讀法，章楠說：“此條經文，宜作兩截看，‘宜桂枝二越婢一湯’句，是接‘熱多寒少’句末，今為煞句，是漢文兜轉法也。若‘脈微弱者，此無陽也’，何得再行發汗。仲景所以禁示人曰：‘不可發汗’宜作煞句讀。經文了了，毫無紛論。”由此可見， “宜桂枝二越婢一湯”句，應接往“熱多寒少”后。 既云“太陽病”，除發熱惡寒外，還當有脈浮、頭項強痛等，“熱多寒少”，如同23條、25條一樣，均屬表證日久，正氣漸復邪氣漸衰之證。本條敘證過簡，以方測證，還當有如瘧狀，輕微的口渴心煩等。綜上所述，本證為外感風寒，內兼郁熱，病機與大青龍湯證頗相類似，但證情有輕重之別，故治之以桂枝二越婢一湯，微發其汗，兼清里熱。桂枝二越婢一湯，乃桂枝湯與越婢湯的復方，因正氣漸復，邪氣漸退，故均減其量以行之。用麻黃配桂枝湯解散表邪，用越婢湯宣泄里熱。若上述證候，脈不浮而見微弱，則是陽虛的表現，本方雖屬發汗輕劑，亦當慎用，故云“不可發汗”，此與后文38條大青龍湯的禁忌意義相同。 【選注】 成無己：胃為十二經之主，脾治水谷為卑藏若婢，《內經》曰：脾主為胃行其津液，是湯所以為之越婢者以發越脾氣，通行其津液，外臺方一名越脾湯，即此義電。 喻昌：太陽病風傷衛，則用桂枝湯解肌，寒傷營則用麻黃湯發汗，風寒兩傷營衛而加煩燥則用大青龍湯峻發其汗，此定法也。于中復有最難用法一證，如太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，謂風多寒少也。風多則麻黃湯為不可用，寒少則桂枝湯必不能去寒，加以脈見微弱，其人胃中復無津液，是汗之固萬萬不可，欲不汗微寒終不外散，雖有桂枝二麻黃一之法施于此證，尚不中竅，何者？桂枝二麻黃一，但可治熱多寒少，而不可治脈微弱故耳。于是更改麻黃一為越婢一，示微發于不發之中。越婢者，不過麻黃石膏二物，形容其發散之柔緩，較女婢尤為過之，正可勝微寒之任耳。所以然者，以石膏能解陽明之熱，熱解則津液復生，此仲景之精義矣。 柯琴：此熱多是指發熱，不是內熱，無陽是陽已虛而陰不虛，不煩不躁何得妄用石膏？觀麻黃桂枝各半、桂枝二麻黃一二方，皆當汗之證，此言不可發汗，何得妄用麻黃？凡讀古人書，須終信闕疑，不可文飾，況為性命所關者？且此等脈證，最多無陽，不可發汗，便是仲景法旨，柴胡桂枝湯，乃是仲景佳方，若不頭項強痛，并不須合桂枝矣，讀書無目，至于病人無命，愚故表而出之。 吳人駒；微乃微甚之微，而非微細之微，但不過強耳。既曰熱多，脈安得無陽？微者謂表之陽邪微，故不可更大汗。熱多者謂肌之熱邪甚，故佐以石膏。越婢，行，發越之力如婢子之職，不似大青龍之張大也。發散表邪，皆以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱，其味薄，薄能走表，非若芩連之輩性寒味苦而厚，不能升達也。 徐大椿：此無陽與亡陽不同，并與他處之陽虛亦別。蓋其人本非壯盛，而邪氣亦輕，故身有寒熱而脈微弱。若發其汗，必至有叉手冒心、臍下悸等證，故以 此湯清疏營衛，令得似汗而解。況熱多寒少，熱在氣分，尤與石膏為宜，古圣用藥之審如此。295 沈又彭：不可更汗對大青龍言，此即治水行皮中證也。蓋在天為寒，在地為水，是一氣，寒在皮膚與水在皮膚，均當解散，但脈微弱，為無陽證，故用此方較大青龍為制之小也。（后學按：此等陰陽家之解，最是無聊！） 山田正珍： 《金匱要略>）有越婢湯，《傷寒論））有桂枝二越婢一湯。越婢二字，古來無明解，成無己日，謂之越婢者，以發越脾氣，通行津液，外臺方一名越脾，即此義也。吳人駒曰：越婢者，發越之力，如婢子之職狹小，其制不似大青龍之張大也。方有執曰：越，窬也，過也，婢，女子之卑者也。女子，陰也；卑，少也。程應旄曰：越婢一中之石膏，不過取其陰涼之性，女奴蓄之，非如大青龍之可以匹主也，驅遺唯吾，而左右供職，故曰越婢也。喻昌曰：越婢者，石膏之辛涼也，胃得之則熱化津生，以此兼解其寒，柔緩之性，比女婢尤為過之，可用之無恐也。五子者所辯，辯則辯矣，無乃過鑿乎？以予觀之，以其方本得于越國之婢，從而為名耳，豈有深理耶？白居易詩曰：越婢脂肉滑，奚僮眉眼明。又有漢婢燕婢語，并見唐人詩中。又按<國語》曰：厲王得衛巫。注曰，衛巫，衛國之巫也，可知越婢即越國之婢矣。余既著此說后，得《傷寒溯源集》讀之，越婢之解，暗符余說，然彼謂仲景嘗以此方療越人之婢．故名，杜撰亦甚哉。 陳念祖：太陽為病，其證皆發熱惡寒，太陽以陽為主，若熱多寒少，為主勝客負，脈宜緩而不弱，今脈微弱者是證為太陽，而脈則無陽也。陽主表，無陽則不可發其表汗，從脈不從證，宜桂枝二越婢一湯，從至陰中以發越之。 陳蔚：本方分量甚輕，大抵為邪氣輕淺者設也。太陽以陽為主，所云熱多寒少，是陽氣欲勝陰邪之兆；所云脈微弱，是指脈不緊盛；所云無陽不可發汗，是指此脈此證，無陽邪之太盛，不可用麻黃湯發其汗，只用此湯清疏營衛，令得似汗而解矣。書中無陽二字，有指氣血而言，有指陰陽而言，有指臟腑而言，有指表里而言，有指寒熱而言，有指邪正而言，非心細如發者，每致誤解，即高明如程扶生輩，亦以無陽二字，認為陽氣虛少。甚矣，讀書之難也。 【討論】 對本條文的認識，注家大體有三種態度。多數注家是順文釋義，把“脈微弱者，此無陽也”與桂枝二越婢一湯證混淆起來，結果是謬誤百出，如對條文中明文之“脈微弱者”，吳氏就解之為“微乃微甚之微，而非微細之微”。各家對“越婢”二字五花八門的解釋，也足資證明注家在本條認識上的混亂。另一種態度以柯琴為代表，認為順文解釋似有許多不妥之處，因此疑有脫文闞疑。直至1835年，章楠〈醫門棒喝〉刊行于世，才破千載之惑，指出本條“是漢文兜轉法也，從此對本條的認識為之一新。章氏獨抒己見，不囿眾說，不僅有功于<傷寒論》的繼承和發揚，亦為后學之楷模。…… 【方解】 桂枝二越婢一湯即桂枝湯與越婢湯的合方，亦可說是桂枝湯加麻黃、石膏，并小制其劑而成。以桂枝湯配以麻黃解表開郁，用石膏清陽郁之熱。因其量輕，發汗解熱之力較弱，仍屬小汗之劑。對太陽表證熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯都不合適時，宜選本方辛以解表，涼以去熱。 【選注】 吳謙：“桂枝二麻黃一湯，治形如瘧，日再發者，汗出必解，而無熱多寒少，故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯，治如瘧狀，熱多寒少，而不用石膏，更倍麻黃者，以其面有怫郁熱色，身有皮膚作癢，是知熱不向里而向表，令得小汗，以順其勢，故亦不用石膏之涼里也。桂枝二越婢一湯，治發熱惡寒，熱多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻桂以和榮衛，非發榮衛也。今人一見麻桂，不問輕重，亦不問溫復與不溫復，取汗與不取汗，總不敢用，皆因未究仲景之旨。 (《醫宗金鑒》) 方有執：名雖越婢之輔桂枝，實則桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之交制耳，去杏仁者，惡其從陽而主氣也，用芍藥者，以其走陰而酸收也，以此易彼而曰桂枝二，則主之以不發汗可知，而越婢一者，乃麻黃石膏之二物，則是寓微發于不發之中，亦可識也。 (《傷寒論條辨》) 錢潢：“然越婢之名，成氏以為能發越脾氣，引外臺方名曰越脾湯，謬也。此為太陽治表之藥，與脾臟何涉，而有此名也。方氏謂越，踰也，婢，女子之卑也。女子，陰也，卑，少也，謂少陰之脈微弱為無陽，難于發汗，方用越婢者，寓發予不發之中也。喻氏亦取其說；謂石膏之辛涼以兼解其寒，其柔緩之性，比之女婢，猶為過之，用之可無恐矣。愚竊謂未必然也，想仲景當時，或以治越人之婢而得效，遂以名方，亦未可知。但亦不必深求，況立名之義，無大關系，當存疑而置之弗論可也。奚用強解乎。 （《傷寒溯源集>）（后學按：山田正珍之越國之婢女所傳，源來自此。錢潢二字，當記之！） 【參考用量】本方在《傷寒論》原書中各藥用量如下，桂枝、芍藥、麻黃、甘草各十八銖，大棗四枚，生姜一兩二銖，石膏二十四銖。桂枝去皮，甘草炙用，大棗擘，生姜切，石膏研碎。漢時二十四銖為1兩，1兩合現在的公制3克。根據9例桂枝二越婢一湯病案的統計，得知方中各藥的實際用量情況是：桂枝最大用量9克，最小用量5克，常用量5-9克，芍藥最大用量10克，最小用量9克，常用量9-10克，麻黃最大用量8克，最小用量6克，常用量6-8克，甘草的最大用量、最小用量及常用量均為6克；大棗的最大用量、最小用量和常用量均為3枚；生姜的最大用量、最小用量及常用量均為6克，石膏最大用量48克，最小用量15克，常用量15-48克。 【煎服法】《傷寒論》原書中，本方的煎服法為：取水五升，先煮沸麻黃少頃，去掉麻黃沫，納入其余六味再煮，待水煎至二升時，去掉藥滓，分兩次溫服。漢時一升約合今之80毫升。后世有關本方的病案報道，多無煎服方法記載。運用此方，可依據原書之法，靈活變通。 【方用范圍】 1．風濕痛風初起，寒熱休作，肢體疼重，或攣痛，或走注腫起者，以此方發汗后，可與術附湯。（《類聚方廣義》） 2．關氏等對本方9例臨床病案的統計結果表明：桂枝二越婢一湯可用于傷寒挾燥、慢性風濕性關節炎及慢性腎炎三種中西醫疾病．其主要功效為外散風寒，內清里熱。其主要應用指標為：發熱惡寒，汗出，頭痛，關節腫痛，口渴。 （《傷寒論方證證鉿準繩》） 【醫案選錄】 案一許某，35歲。因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外速而患病。病初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數。曾服辛涼解表劑、加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。察此證本屬內熱為外寒所閉，辛涼之銀翹等品，其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。用麻黃湯雖疏散，而其辛溫之性，助內熱而增躁煩（后學按：此正為后學之懼用麻黃湯之由）。于清熱之中，而能宣表邪者，非得桂枝二越婢一湯所不能。加味桂枝二越婢一湯與之。處方：桂枝5克，芍藥10克，麻黃8克，連翹12克，生石膏15克，生姜6克，甘草6克。服藥2劑后，遍身縶縶汗出，發熱惡寒已解身覺輕松，頭已不疼，惟心中仍覺煩熱，身倦食少，后以清熱和胃疏解之品（后學按：惜不知何方何藥？），連進2劑，諸證霍然而解。 《傷寒論臨床實驗錄》 案二某老爺的次子，患熱病，熱度高而頭痛欲裂．于是集合了好幾位醫生，商量的結果，給予桂枝湯，但服用后頭痛加劇，脈浮緩，自然出汗，苦悶。經過豐浦元貞的診察之后，使用桂枝二越婢一湯，從尺澤采血后（后學按：針藥并用之例），頭痛減半，接著再一次采血，經過四天后完全痊愈。 《中醫名人治驗大系13》) 案三54歲的婦女，七年前右手腕開始腫痛，然后是各關節腫痛。在某大學附屬醫院接受各種檢查結果，斷定為慢性風濕癥，于是開始接受院方的治療，經過一段時間后，病情依舊。此后，她輾轉到各醫院診所求治，然而，腫痛情形時好時壞，效果不佳。她是身材高大、臉色潮紅的女性。有起床時手腳僵硬，各關節雖沒有充血但極度腫脹以致行動不便，口渴，比較容易出汗，排尿較少等癥狀。 以上癥狀，正是桂枝二越婢一加術附湯的適應癥，于是讓她服用此藥。服后，病情日益進步，過了七個月，除還有輕微的腫脹外，一切皆恢復正常狀態。（《中醫方藥新效全集》） （2）、曹穎甫《傷寒金匱發微合刊》：太陽病。發熱惡寒。熱多寒少。宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者。此無陽也。不可發汗。（此條訂正） 方略 此節為風寒兩感治法。中風之確證在發熱。傷寒之確證在惡寒。熱多寒少。則風重而寒輕。師于是用桂枝二以解肌。越婢一以解表。便當汗出而愈。設令寒多熱少。麻黃重于桂枝。不可言知。越婢之有石膏。又當在禁例矣。按：宜桂枝二越婢一湯句。當在熱多寒少下。今在節末。實為傳寫之誤。否則既云不可發汗。猶用此發汗之藥。有是理乎。若夫脈微弱而無陽。惡寒甚。則宜干姜附子湯。不甚。亦宜芍藥甘草附子湯。此正可以意會者也。 （3）、陳瑞春論傷寒：發汗清里法：本法適于表寒里熱的表里俱實證。《傷寒論》說：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，又說：“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯,這兩者均屬表有寒邪，里有郁熱。前者為表寒無汗，里熱盛而躁，故主以大青龍湯發散表寒，清解里熱；后者為表有寒邪，里熱較輕，只是“熱多寒少”，未至煩躁，故用小量輕劑的表里雙解法。麻杏石甘湯亦屬發散表寒，淸解郁熱之劑，病機與大青龍湯證雷同，所不 同者，表寒有微甚，里熱有輕重。另外，麻杏甘石湯亦為解表清里法，而其功用重在宣肺清熱，略有區別，這里不復贅述。……清法多與下法、和法等配伍運用，如三承氣湯瀉熱清下，大柴胡湯；柴胡加芒硝和兼淸下，以及少陰咽痛的豬膚湯，心煩不得臥的黃連阿膠湯，身熱溺血的豬苓湯等，皆屬于清法范疇。至于太陽病郁熱在里的大青龍湯，麻杏甘石湯、桂枝二越婢一湯的解表兼淸郁亦與清法有關。但應注意，清法是以祛邪為主，如體質素虛或熱邪未實不可泛用淸法。……兼郁熱證 《傷寒論》說：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。此即太陽表邪未解，因循失汗，里熱已成。究其病機亦屬表實內傳陽明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、脈浮數等證，若與大青龍湯比較，病機大致相同，且二者的禁忌一樣。所不同者僅病勢有輕重之別，應當細辨。……桂枝用于解表，取其溫陽發散，一般是配麻黃，始能起到解表的效果。然桂麻雖同屬表藥，麻黃宣肺走表，必賴桂枝相伍為用。桂枝入血和營，助麻黃以發汗，二者合用，方可奏解表發汗之效。論中以桂枝配麻黃者，有麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯，葛根湯，桂枝二越婢一湯，桂枝麻黃各半湯等方3以上述各方的主治功用來推論，桂麻并用，其宗旨 均系發越在表之寒邪，取峻汗之功。……桂枝二越婢一湯是以桂枝湯調和營衛。用越婢湯宣泄在里之郁熱。鄺才奇用治寒邪由太陽涉及少陽經癥，癥見寒熱一日二三度發，頭眩，項強，腰痛，全身疼痛，口微燥而苦，無汗，用復方阿司匹林、奎寧等無效，而予本方一劑后其病遂除。 （4）、陳慎吾《傷寒論講義》： 【征引】 丹波元簡:桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯皆表虛經日不愈，以致邪郁者也。其證輕重不均，故有三方之設。蓋桂枝證失汗數日，邪郁肌肉，故熱多寒少，其滯稍深，故如瘧狀，發作有時，但本是表虛，故將麻葛之發。今則郁甚，有桂枝力不能及者，是以酌量麻桂二方。言日二三發者，其邪稍重，言日再發者，其邪稍輕，此三條其意互發。各半湯其證特詳，余二條則略，發熱惡寒，熱多寒少，三證迭言，桂二麻一湯省去寒熱，但言如瘧狀，桂二越一湯，言寒熱而省去39如瘧狀。 【講義】太陽病發熱惡寒為當然見證，若熱多寒少，則可分為三等:①邪衰于表者， 如23條，未得小汗，邪郁于表，而在太陽病得之八九日之后，故用各半湯解表即愈。②正盛于表者，如25條,形如瘧，日再發，雖邪滯稍深，仍以桂二麻一解表 即愈。③表邪未衰，熱盛于內者，如本條，則宜桂枝二越婢一湯表里雙解。脈微弱者，此無陽也，不可發汗，為括弧式自注筆法。蓋見微弱之脈象，且少少惡寒，為正氣不足之征，不可發汗，逕由表治，當屬陰證，與38、39兩條自注筆法同。 【附注】本條與23、25兩條不同，與38、39兩條近似，均屬表不解內有熱，其中自有區別。本條表證屬陽虛而輕，38、39表證屬陽實而重。26條發汗后表已解，內熱見。本條未發汗,表未解，內有蓄熱。28條汗下后，表未解，里有水。 【方劑】略 【治驗】 尾臺：風濕、痛風之初起，寒熱間作，肢體疼重，或攣痛,或走注腫起者，以本方發汗。按：本方較大青龍湯多芍藥，少杏仁，又，大青龍重用麻黃。本方以桂枝湯為主，大青龍以麻黃湯為主，二方之應用不難鑒別矣。 （5）、姜春華《傷寒識義》：識義：脈微弱為無陽，無陽即不可發汗．此為仲景定法：宜桂枝二越婢一湯方，應在熱多寒少句下．淺田氏說：“此論中風證，經日失汗．以致邪郁更甚者也，其證雖類各半湯，然不言再三發者，以寒熱晝夜無期也。故三方之中，此方其熱為尤重。此方可治太陽陽明臺病熱多寒少而無汗者。” （6）、李翰卿《傷寒講義集要》：[太陽病]這里指無汗之太陽病。[熱多寒少]為惡寒發熱二證程度上的比較。[脈微弱]指比較浮緊之脈，微小而力不足。[無陽]指陽邪不太盛。 [不可發汗]言不可用麻黃湯類的重劑以發汗。【按語】本節的證狀，也是輕淺的，所以不需要重劑，但無論怎樣輕淺，都需要按證施治，絕不可無的放矢。如本節頭痛項強、發熱惡寒、無汗之太陽病，無論寒熱之多少，本應該使用麻黃湯治療，但因為脈較微弱，不便單用麻黃湯，以防汗出太多，應該用桂枝湯加麻黃治之，這是正確的。但方中又加了一味石膏，幾乎今人莫①明其妙，諸家注釋，對于這一點，也多牽強附會，殊難取法。根據經驗，我認為此方證內必有內熱之證，輕微的喜冷或喜飲的表現也必具備，不然使用桂枝二越婢一湯就是無的放矢。張氏說：有熱盛煩渴之證，則用石膏。我認為這是正確的，由此我們可以體會，本方是辛涼解表劑，也可說是表寒里熱的雙解劑。本方的主證是：表寒里熱兼備（表寒包括太陽病一系列的證狀，里熱包括口干、咽燥、喜冷、喜飲、小便黃赤、舌苔黃燥、煩躁等證狀 （7）、倪海廈《人紀》：三十：”太陽病”,發熱惡寒,熱多寒少,煩躁,脈微弱者。此無陽也,不可發汗,宜”桂枝二越婢一湯”主之。平常感冒不會有煩躁的現象,煩躁是因為肺里面太熱, 肺藏魄,魄主靜,所以肺陽很正常的時候人很靜,過熱的時候,魄就失守了,病人才會有煩躁的現象。一般肺很燥熱的時候,給的處方就是石膏（后學按：讀倪醫書至此，覺得過于粗疏隨意，時而內經之言，時而五行之意，較之諸家，遜！）,石膏色白專門去肺熱,肺熱去掉以后,胸陽才能回頭。而且這種煩躁的現象,都發生在半夜的時候,發熱惡寒,熱多寒少,表示病人有表證,脈微弱者,此無陽也,就是告訴你,小心點,張仲景在開處方,給病人發汗劑的時候,一定先檢查病人有沒有條件發汗,本來已經虛掉了,一發汗就更兇,如果病人有煩躁,脈微弱,就代表里面虛掉了,也就是津液不足了,就是因為津液不足,所以病人才會肺過熱。腸胃的津液,土生金,津液就像云霧一樣排到肺上面,當津液少了,摸到的脈就會變的微弱。陽的作用在于固守陰,陽氣要固而密,陰才會停在里面,如果陽不足,又發汗,陽會喪失更多,會汗出過度。 人的胃氣不動,正常的脈一息四至,代表胃氣很足,如果脈一息二三至,脈很弱,代表胃的功能沒有了。代表腸里面的津液沒了,上面的肺像太陽一樣很熱,很燥熱,這就是無陽,不可以發汗,在給病人發汗的時候,先看看舌頭,很干燥的就不可以發汗（后學按：此倒是來自臨床之驗，于后學有益）,舌頭的津液就是從肺上面來的,此條辨就是病人里虛的狀況,津液不夠,又有表證的時候,就用”桂枝二越婢一湯”,是”桂枝二麻黃一湯”的變方。杏仁換石膏,”桂枝二越婢一湯”是麻黃和石膏在并用,石膏能清肺熱,讓上焦虛熱降下來,所以不會發汗。臨床上看,會用到”桂枝二越婢一湯”的,還有一種情形,憂能傷肺,心胸很狹窄,怕死,煩躁,嘴巴干的,查又查不出病來,因為心里有病,所以一種是外表看到運動過量或津液喪失掉了而無陽,一種是心里胡思亂想的人。”桂枝二越婢一湯”前面是桂枝湯,麻黃少用些,桂枝用三,麻黃就不超過二。石膏可多用些,能去肺熱,這里的煩躁最主要是脾土不生金,所以桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗可以解肌健脾陽,因為他的脾濕不夠,所以病人如果津液不足,病人有表證,就可考慮”桂枝二越婢一湯”。病人情緒煩躁,半夜不能睡覺,胡思亂想,就是標準的”桂枝二越婢一湯” （8）、聶氏傷寒學：【提要】表郁兼里熱輕證的治法。【闡論】太陽病本發熱惡寒，然本證發熱比惡寒多，反映了寒邪束表日久未解，將有化熱之勢。但又未全部化熱，因尚有惡寒存在。若惡寒已罷，則顯露陽明內熱之象，又與此有別。本證是表郁內熱之輕證，邪氣不重，正氣尚旺，治用桂枝二越婢一湯。“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”。若脈微弱，主陽氣虛；“無陽”是陽氣虛衰，正氣不足之謂，故不可發汗。從而提示陽虛者，禁用桂枝二越婢一湯。本段與大青龍湯之禁忌“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之”，具有同意。109本湯為桂枝湯與越婢湯2:1用量的合方，為表里雙解之輕劑。其中桂枝湯調和營衛，外散表邪；用越婢湯取其辛涼之性，以宣泄在里之郁熱。對本條的“無陽”解釋，另有一種論述，錄之以供參考。有注家認為今“脈微弱者”，是與表實證浮緊之脈相對而稱，因寒邪已有化熱之勢，故脈由浮緊變為緩弱之象;“此無陽也”，據成無己對153條“無陽則陰獨”一語的注釋,說“表證罷為無陽”。此處無陽，是指無傷寒表實證。傷寒表實證已無，不可再用麻黃湯發汗。 本條文敘證過簡，以藥測證，尚有煩渴內熱等。本證的病機與大青龍湯證頗似，所不同的只是內熱此輕彼重。同時外寒內熱是本證的辨證特點，臨床上若用大青龍湯感到藥力過峻時，可先試投桂枝二越婢一湯（后學按：聶師之方，甚合后學意）。 本方的古今應用 1.古代應用 (1）《張氏醫通》:桂枝二越婢一湯，治營衛倶傷，風多寒少而煩滿。 (2)《類聚方廣義》:治風濕痛初起，寒熱休作，肢體疼重，或攣痛，或走注腫起者。 2.現代臨床應用 (1)外感:黃氏^報道用桂枝二越婢一湯原方治一患者，證見頭痛發熱，惡寒無汗，熱重寒輕二天，伴心煩口渴，苔薄黃,脈象浮滑。體溫37.91，連服二劑而愈。 (2)泌尿系疾病:本方用于急性腎炎、慢性腎炎急性發作期，癥見桂枝二越婢一湯證者。 3.筆者臨床應用 本方用于治療普通感冒、流感、上呼吸道感染。癥見發熱惡寒，熱多寒少，頭痛無汗，脈浮略數，苔薄白中間淡黃。若咽痛者，加茅根、蘆根、桔梗、金銀花；若咳嗽，有痰者，加桔梗、貝母、杏仁。 醫案選錄 醫案：營衛失調證 王X，女，20歲，門珍號48942。1963年10月15日初診。 三日前因接觸冷水，當即感寒意。昨日上午開始頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽，咯痰白粘。今晨仍頭痛發熱（體溫38.2），雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而干，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛（據云今年二月分娩后，因不慎閃挫，以致腰痛至今），二便自調。形體較瘦，神色尚無異常，舌質無變，苔薄黃而滑，手足欠溫，但未厥冷，六脈滑數。……病發于暮秋入冬之際，天氣驟冷,風寒有機可乘，唯其體虛形瘦，應慮秋令燥氣早伏，更因冒寒觸冷，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥邪相搏，營衛失調‘…^應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制……擬桂枝二越婢一，麻杏石甘湯兩方并用，以散寒疏衛，和營清熱。處方:桂枝三錢、白芍三錢、麻黃二錢、杏仁二錢、甘草二錢、生姜二錢、生石膏八錢、紅棗三枚。僅服一劑，除因閃傷腰痛宿疾外，諸證悉除，繼以自創“忍冬路通湯”專治腰痛。〖俞長榮《傷寒論匯要分析》 小結：桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝二越婢一湯都是桂枝湯的演變法，皆為發汗小劑。桂麻各半湯證為表證日久，失于汗解，正氣與邪爭，出現寒熱一 日二三度發的局面。因無汗不宜單用桂枝湯，邪微又不宜單用麻黃湯，故合兩方為一方，變大劑為小劑，取其調和營衛，輕散外邪。桂枝二麻黃一湯為表證汗不如法，大汗之后表氣復閉，邪郁肌表，寒熱一日再發，故用桂枝二麻黃一湯，以和營衛為主，微發汗為輔。桂枝二越婢一湯證，為熱多寒少，故用桂枝二越婢一湯， 一方面和營達表，一方面清泄里熱。小汗三方各具特點，桂枝麻黃各半湯發汙之力大于桂枝二麻黃一湯。因桂枝二麻黃一湯證見于大汗出后，故麻黃之量必須要小于桂枝。桂枝二越婢一湯所主之證，是寒已化熱，故須借用石膏小辛涼，方能改變辛溫解表之法，為清熱透 邪之用。此三方皆為小汗之方，故用量一定要輕，方不失仲景之意。 此外，發汗小劑，用于營衛之小邪不解者。營衛小邪不解，都有一點寒熱交作如瘧的特點，或一日二三度發,或一日再發，或熱多寒少，或身癢，總與一般太陽表證之發熱惡寒不同。臨床遇到這些情況，要注意鑒別是否屬三個小汗方的適應證。 （9）、冉注傷寒論：冉雪峰曰：按此條與上桂麻各半條，及桂二麻一條，事類相從，反復推勘，均注意到寒熱，曰發病惡寒,熱多寒少。曰如瘧狀， 曰再發，日二三度發，均注意到汗，曰不得小汗，曰大汗出，曰汗出必解，曰不可發汗：均注意到脈，曰脈微緩，曰微而惡寒，曰脈洪大，曰脈微弱，比擬互參，精義躍如。乃注家紛紛藉藉，各是其說，無陽不得用石膏，不可發汗，不得用麻黃。無論如何詮說。總覺不適，緊要關鍵，此無陽也句四字，在可解不可解之間。惲喜二~ 86 #氏，謂桂枝二越婢一句，當在熱多寒少句下，査傷寒汲古，既移易此桂枝二越婢一句，又加添宜當歸四逆湯方，其文為太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無陽也，宜當歸四逆湯。于詞意較惲喜二說，更較順適，然而淺矣。讀古人書，體會不夠，不指為錯訛，即指為脫佚。改字訓經，此經生武斷氣習。醫家安可踵謬效顰。再査康平古本，此無陽也四字，系小字旁注。 后人插入正文，疑義叢生：今將四字除去，云脈微弱者，不可發汗， 與他處脈沉弱者，不可發汗，有少陰證者，不可發汗，詞意亦復相同，得此則一切支離，可以掃除，上條脈洪大用桂枝，此條脈微弱用石膏，咸寓深層義蘊。所以然者，發熱惡寒，熱多寒少，本為陽證。脈微弱，則非陽脈，陽陷陰中，熱不得越，現有陽證，且有隨同內陷危險趨勢，麻黃能增加血中氧化，促助血液循環，麻黃伍桂枝，則作用于外。麻黃伍石膏，則作用于內。其振起郁陷功能，較葛根升麻，不啻倍蓰，上桂麻各半桂二麻一條，是寒滯于外。此條是陽陷于內。上白虎加人參條，是外已無寒，此條是內漸郁熱，故一用麻黃同，而有用石膏不用石膏之殊，一用石膏同，而有用麻黃不用麻黃之異。不可發汗句，玉函有復字，全書作更汗。康平本發上有大字，日復、日更、曰大，均各具義意，原條精神愈顯，在學者各各自為領會。婢義甚顯昭，無事瑣瑣再辨。 桂枝二越脾一湯方（略） 徐靈胎曰：按以上三方，所謂一二各半之說，照方計算，并不對準，未知何說。或云將本方各煎，或一分或二分，相和服，此亦一法。但方中又各藥證明分兩則何也，存考。 （10）、劉紹武《傷寒論闡釋》：類似第23條，證明在發熱惡寒，熱多寒少，麻杏石甘湯與麻黃湯發太陽病的汗雖大小不同，而它們的性質一樣，其中麻杏石甘湯的煩躁是屬熱的范疇，麻黃湯無有熱（桂枝甘草湯是熱藥）。這里的熱微不足道，這條的發熱惡寒是一日—次，區別于第23條、第25條的癥狀也在于此，這里為什么要用越婢湯是有煩躁癥狀，從第38條里看出大青龍湯是由麻黃湯、越婢湯組成的。麻黃湯不是治煩躁的，只能是越婢湯治了，而從越婢湯里用石膏來說，說明有石膏證，也就是煩躁證，所以應當補上—個石膏證，這里是用越婢湯的1/8，說明煩躁極其微小，麻黃用了18錸是微發汗法，桂枝二麻黃一湯中的麻黃是16株，是小發汗法，條文中有個脈徽弱，說明還有陰陽俱虛，應當用桂枝湯，這樣桂枝二越婢一湯就有5個證：(1)發熱惡寒；(2)身疼痛；(3)脈微弱；(4)汗出惡風；(5)煩躁。 （11）、傷寒論方藥新解：【白話語釋】太陽病，發熱怕冷，發熱時間多，怕冷時間少，應當用桂枝二越婢一湯治療。如果脈象微弱，表明陽氣大虛，就不可再用汗法治療。…… [應用要點]本方用于太陽邪郁兼里熱輕證。體現了辛溫微汗，兼清里熱的治法。 [醫案舉例] 病例1風寒表邪不解之輕證 劉某某，女，10歲。深秋受感，迤至初冬不解，發熱惡寒，每日發作數次，脈浮無力，質紅，有薄白苔。問其二便正常，飲食尚可。辨為風寒表邪不解，寒將化熱而游離于表里之間的輕證。為疏：麻黃3克桂枝3克芍藥3克炙甘草3克生姜3克大棗4枚生石膏6克玉竹3克（后學按：深秋燥氣當令？所以加玉竹？）共服兩劑，得微汗而解。(劉渡舟醫案〉 病例2傷寒太陽邪郁之輕證 王某，女，20歲。3日前因接觸冷水，當時即感寒意。昨日上午 開始頭痛，惡寒發熱，寒多熱少（后學按：此與原條文不同，原條文為熱多寒少），伴發咳漱，咯痰白黏。今晨仍頭痛發熱（體溫38.2，雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而干，口渴不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛（有閃挫史） 二便自調。體型較痩，神色尚無異常，舌質無變，苔薄黃而滑，手足欠溫，但未至厥冷，六脈滑數…病發于暮秋入冬之際，天氣驟冷，風寒有機可乘，唯其體虛形痩，應虛秋令燥氣早伏，更因冒觸冷水，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營已失調……應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制……擬桂枝二越婢一、麻杏石甘湯（后學按：應用該方指標是否為咯痰轉赭色？）兩方并用，以散寒疏衛，和營清熱。處方：桂枝9克白芍9克麻黃6克杏仁6克甘草6克生姜6克生石膏48克大棗3枚。僅服一劑，除因閃傷腰痛宿疾外，諸癥悉除。繼以自創“忍冬路通湯”專治其腰痛。〔俞長榮《傷寒論匯要分析》〕（后學按：此解無創見，然其收錄案例卻有價值） （12）、《傷寒論方方證治準繩》：1男女均可發病。2主要診斷指標：發熱惡寒，汗出，頭痛，關節腫痛，口渴。3桂枝二越婢一湯基本治則為外散風寒，內清里熱。臨床應用藥物可隨證加減。4桂枝二越婢一湯證可出現于外感及內傷多種疾病之中。 （13）張正昭《傷寒歸真》：【注釋：脈微弱：微,衰敗。動詞。此處作“減弱”講。《傷寒論.辨脈法》病有不戰、不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微。”又，“傷寒三日，脈浮數而微，病人身涼和者，何也?答曰:此為欲解也。”《傷寒論》第287條：少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。可證。故“脈微弱”即“脈減弱”，意謂與始病時比較（后學按：初病時病家之脈未診，何？以得之），脈雖仍呈浮象（由“太陽病”之診斷可知但力量已經減弱。〔2〕無陽：言內無郁陽，非“亡陽”之謂。〔3〕不可發汗:謂不可以麻黃湯類開腠發汗。【譯文】太陽病，其癥發熱惡寒，熱多寒少，脈象浮而軟弱無力的，這是內無郁陽的表現，不能再用麻黃湯類開腠發汗，宜用桂枝二越婢一湯。【講析】此條論太陽病風熱表虛輕證的脈癥及治法。以“太陽病”冠首，說明起病符合太陽病診斷標準的基本脈癥，已被確診為太陽病;現癥“發熱惡寒，熱多寒少”，說明表證仍在; “熱多寒少”，即發熱重，惡寒輕;發熱持續時間長,惡寒持續時間短。這一方面說明正勝邪卻，一方面反映表有邪熱。脈微弱”，是較之始病時的脈象而言，謂其浮象雖存，而力量減弱。這一方面表示邪氣漸退，同時也是肌表虛而不實的證據。表既不實，則陰氣便不會內郁，故稱“無陽”。此猶如第129條“小便不利者，為無血也”是言其內無蓄血，故不得解“無陽”為“亡陽'正因內無郁陽，所以“不可發汗”，而應益營和衛,疏散表熱，宜用辛涼輕劑桂二越一湯。【按1 此條之“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”，注家多釋為“插入句'解―脈微弱”為“微小而弱”。解無陽”為“亡陽”;“不可發汗”為指桂二越一湯兩言。如章虛谷云：“此條經文，宜作兩截看。‘桂枝二越婢一湯’句，是接熱多寒少句來。今為煞句，是漢文兜轉法也。若脈微弱者，此無陽也，何得再行發汗。仲景所以禁示人曰‘不可發汗’。宜作煞句讀。經文了了，毫無紛論”這種解釋于理難通。理由是若“脈微弱”為脈微小而弱。“無陽”為亡陽”，則與本證毫無相涉。因既是“太陽病”，現癥又“發熱惡寒，熱多寒少'且未經竣汗、妄下之治，何以有“脈微，亡陽”之虞？既無此虞，則所謂禁止之辭就大可不必，況若果見脈微亡陽之證，則至庸至粗之輩亦知回陽救逆尚且不及，豈能再行發汗？考仲景以“微”論脈，其用有二：用為形容詞，一也。此作脈之微小、微弱'“無力”解，即二十八脈中之“微脈”也。如“少明之為病，脈微細、但欲寐（281條）之“微”即是。用如動詞，二也。此作“減弱”變小'“衰弱”解。 “少陰病,脈緊，至七八日，自下利，脈暴微、手足反溫、脈緊反去（287條）之“微”即是。微字用作副詞，常在敘癥時出現，作“稍微”、“輕微”解。如“微惡寒，微煩”等即是。本條與第23條之“脈微緩”、“脈微而惡寒”之“微”皆用如動詞，意謂其脈之浮象和力最較前衰減。這是以原來的脈象和力量為衡量比較之基礎，并不意味現在之脈呈微細、微小之象。其證既熱多寒少，脈象也變得浮象減輕，力量減弱，則知其表必不實，衛陽必不郁，故稱“無陽' 旣無陽郁，則自無發汗之理，因知此之“不可發汗”是指麻黃湯類而言，桂二越一湯為辛驚解表之劑，而非發汗之劑，此觀第16條桂枝湯禁例及《金匱》水氣篇中越婢楊用于汗出表疏之風水證便知。綜上可見,此條文理順承，醫理合情，毫無“兜轉煞句”之意〔而章氏誤“脈微弱”為脈象之微小而弱：無陽”為亡陽，又以桂二越一湯為發汗之劑，遂致鑄成大錯。【診斷】太陽病，表虛證，風熱郁表,營衛不和。【治則】益營和衛，輕宣表熱。【方藥】桂枝二越婢一湯（略）【方注】〔1〕裁:裁剪。動詞。此處引申為“分開' 【譯文】（方略〕以上七味藥，用水五升，先煮麻黃一二沸，除去浮在上面的一層泡沫，再加入其余各藥，煎煮至可取二升藥液為度，去掉藥渣，每次溫服一升。此方本來記載應分為越婢湯、桂枝湯兩方別煎，然后混合，飲服一升。現在合為一個方子，其劑量之比為桂枝湯二份，越婢湯一份。【方義】以桂枝湯益營和衛;加麻黃、石膏宣散表熱。(越婢湯原方為麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗5味，其中姜，草、棗3味為二方所共有，故名為桂枝，越婢之合方，實為桂枝湯加麻黃、石膏2味。麻黃與桂枝相配，雖可發汗，但有石膏相制，且劑量極少，故幾無發汗開腠之能，而有宣散表熱之功，實為傷寒辛涼解表之代表方。 （14）、張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：此兩條是討論桂枝湯，脾氣不得發越的證治。此兩條原文歸納起來，一是熱郁，一是水停，有屬寒屬熱之別.第27條“此無陽也”《康平本》是小字旁注。太陽病發熱惡寒，熱多寒少。第23條有“以其不能得小汗出，身必癢”，所以用桂麻各半湯以取微汗。此條無其他見證而用桂枝合越婢湯，難以理解。金成無己是注解《傷寒論》的第一家，論中條文俱有注解，獨此條不加解析，確有見地。（后學按：既無解析，見地何來？） （15）、本條為”太陽””陽明”合病治法之一。解曰：病在”太陽”，發熱重而惡寒少，更因熱多而發生煩燥，宜”桂枝二”以治中風，”越婢一”以解外寒，以清裏熱，而主治之。若脈見微弱者，則發熱之熱為假熱，惡寒之寒為真寒，煩燥為陽虛，涉於”少陰病”陽虛之證矣，不宜”桂枝二越婢一”之發汗清熱劑矣。因此為無陽之證也，不可發汗，特指出而叮嚀之。本條原文無”煩燥”二字。柯韻伯曰：”不煩不燥，何得妄用”石膏”？”可見應有”煩燥”二字，與方證乃合。且”越婢湯”之組織與”大青龍湯”之組織相合，其主證為不汗出而煩燥，以”麻黃”發汗散外寒，以”石膏”除煩清裏熱，故本條用”越婢”，當有”煩燥”二字。章虛谷曰：”此條經文宜作兩截看，”宜桂枝二越婢一湯”句，是指熱多寒少句來，今為煞句，是漢文鼎轉法也。”湯本求真氏亦云：”“桂二越一”當承”熱多寒少”而解。”二家所見誠是，茲當移植在煩燥下解。”脈微弱者”至”不可發汗”為另一節，仲景所以禁示於人也。無陽，為無表證也。無表證，故不可發汗。山田氏云：”“無陽”當作”亡陽””，實誤也。彼雖指明”陽”為人身之”元氣”，誠是，但本條之”無陽”，只可稱為”陽虛”，不可稱為”亡陽”。”亡陽”應有大汗出，體溫低，調節機能失去活力，乃可稱”亡陽”。 柯韻伯曰：”考”越婢湯”比”大青龍”無”桂枝”、”杏仁”，與”麻黃杏仁石膏湯”同為涼解表裡之劑。此不用”杏仁”之苦，而用”薑”、”棗”之辛甘，可見治”太陽””陽明”合病，熱多寒少而無汗者，猶”白虎湯證”背微惡寒之類，而不可以之治脈弱無陽之證也。” 本條之脈證、舌證：脈當為浮而有力；舌為質紅，苔薄白。 本條之針法：合谷Τ、經渠Τ、曲池Τ、間使Τ、足三里Τ、內庭Τ。以”間使”除煩。”足三里”、”內庭”、”曲池”退熱。”經渠”、”合谷”發汗。桂枝二越婢一湯方：本方之主證：為發熱，惡寒，頭痛，熱多，寒少，無汗，煩燥，脈浮有力者。__ （16）、李嘉璞《傷寒論臨床辨略》：〔1〕脈微弱：微，略微之意。脈微弱，指脈由緊而變為較弱，提示表邪已裹。（后學按：前賢有同論）〔2〕無陽；非亡陽、陽虛之總，無陽在此提示膚表陽郁輕微。【證治I 本證是太陽兼有里熱輕癥。病有發熱惡寒，示表證仍在；寒少，指惡寒輕微，說明雖有表證，但表邪已衰退；熱多，示發熱較明顯，說明有陽郁化熱之征；脈由浮緊變為較弱，也示邪氣衰退，由于膚表陽郁不重，故曰“此無陽也”。邪氣已衰，里有郁熱，故不用麻黃湯辛溫峻汗，用桂枝二越婢一湯，微發其汗，兼清郁熱。 【方解】 桂枝二越婢一湯 本方是桂枝湯與越婢湯2比1用量的合方。桂枝湯外散表邪，越婢湯發越郁熱，劑小力輕，有變辛溫為辛涼之寓意。 【臨床參考】 (一)前人闡發《方極》載：治桂枝湯證多，越婢湯證少者。雉間煥云：腳攣急而上沖者主之。（后學按：敘證過簡，不知所指？）《類聚方廣義》載：風濕病初起，寒熱時作，肢體痛重或攣痛，或走注腫起者，以此湯發汗后，可與加術附湯（即越婢湯加術附〉，兼用應鐘散〔大黃、川芎）、蕤賓丸（甘遂、芒硝、芫花、吳茱萸，本名太平丸）。 (二)現代考參 本方證系邪郁肌表，兼里將化熱所致的發熱惡寒，熱多寒少，心煩口渴等見癥。臨床常見于感冒、哮喘、肺炎等證。 1.內科 (1)感冒 1女性患者，3日前因接觸冷水，當時即感寒意。證見：頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽，咯痰白粘。雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咽痛而干，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛，二便自調，形體消瘦，手身欠溫，舌質無變，苔薄黃而滑，六脈滑數。處方：桂枝9克、白芍9克、麻黃6克、杏仁6克、甘草6克、生姜6克、生石膏49克（后學按：此49數字，不知俞老據何而來？）、紅棗3枚。僅服1劑，諸癥悉除。（《傷寒論匯要解析》） (2)急性腎炎 王占璽介紹：1男性患者，因著涼感冒后，突然面部及下腿浮腫，西醫尿檢診為“急性腎炎”。證見：時而惡寒時而煩熱，乏力納差，面色咣白而腫，下肢可陷性浮腫。舌苔薄膩稍黃，舌質稍紅，脈浮虛而數。此風水內熱不甚。處方：麻黃10克、生石膏30克、甘草6克、生姜皮10克、白術10克、大棗4枚，腹皮5克、冬瓜皮30克、五加皮10克、生黃芪15克、女貞子12克、旱蓮草12克。服用38劑后癥基本痊愈，又服30劑善后。（《傷寒論臨床研究》） 2.兒科 小兒急性腎炎王占璽等介紹：1女性患兒，感冒，頭及咽痛，腹部陣發性疼痛，繼之身面俱腫，西醫診為“急性腎炎”。證見：面部及眼瞼浮腫，舌苔白膩，脈滑。處方：麻黃3克、甘草6克、桂枝6克、芍藥6克、生石膏10克、生白術6克、杏仁3克、生姜6克、大棗2枚、枸杞6克。服用14劑諸癥消失。上方加減14劑，隔日1劑 善后，癥愈。（《傷寒論臨床斫究》） (三）針灸治療 本證系邪郁肌表，內有郁熱，故治宜解表散熱兼清里熱。取穴；后溪、申脈、合谷、復溜。后溪、申脈調經氣和營衛以解表；合谷瀉氣血之熱,復溜生津清熱。諸穴合針，共奏發表兼清里熱之效。 【醫案】 例一：劉XX，女，10歲。深秋受感，拖至初冬不解，發熱惡寒，每日發作數次。脈浮無力，質紅，有薄白苔。問其二便正常，飲食尚可。辨為風寒表邪不解，寒將化熱而游離于表里之間的輕證。為疏：麻黃3克（后學按：10歲之孩，麻黃可用3）、桂枝3克、芍藥3克、炙甘草3克、生姜3克、大棗4枚、生石膏6克、玉竹3克。共服兩劑，得微汗而解。(《新編傷寒論類方》)按語：本案辨證要點在于：“發熱惡寒”、“脈浮無力”，“質紅”，是以投桂枝 二越婢一湯加玉竹而效。（《傷寒心悟》） 例二：曹XX，女，35歲，農民。1977年4月4日就診。頭痛發熱，惡寒無汗，熱重寒輕2天，伴心煩口渴，未曾診治。診見舌苔薄黃，脈象浮滑。體溫37.9度。證屬外感風寒，內有郁熱之太陽表郁內熱證。當師仲景法，微發汗解表兼清里熱。擬桂枝二越婢一湯：桂枝、白芍、麻黃、炙甘草各3克，生石膏12克，生姜2片，大棗2枚。連服2剤而愈。（《傷寒六經病證治驗選錄》） 按：本證的心煩、口渴、舌苔薄黃是里將化熱的辨證依據，病屬外感風寒，又有陽郁化熱之征，如單用辛溫發汗法則增其內熱，故用桂枝二越婢一湯微發汗，以散風寒,兼淸陽郁之熱而癥愈。 （17）、傷寒論臨床教程：【證候形成】 風寒外襲，表閉陽郁，陽氣不得升發，聚而輕度化熱，而形成以表閉熱郁為主要病機，以發熱重惡寒輕為主要表現的證候。【證候袁現】 發熱惡寒，（發）熱多（惡）寒少，頭痛，口渴微煩，有汗或無汗，舌紅苔薄黃，脈浮數。【診斷依據】符合以下兩點即可參考診斷： ①符合太陽病的診斷。 ②具有熱多寒少，口渴微煩等輕微里熱指征。【鑒別診斷】 ①應與太陽傷寒證相鑒別。其證無口渴心煩等癥狀，身體無汗；本證口渴微煩，身有汗或無汗，故應注意患者口渴、心煩、汗出癥狀的有無。 ②應與太陽傷寒兼郁熱在里重證相鑒別。其證煩躁比較明顯，身無汗；本證煩躁較輕，身有時有汗，有時無汗，故應注意患者口渴、心煩癥狀的輕重程度及身體的汗出情況。【治則治法】 治則：祛邪。 治法：微發其汗，兼清里熱。【處方醫囑】 處以桂枝二越婢一湯，處方如下： 桂枝 白芍 麻黃 炙甘草各2～3g 大棗4枚 生姜3～5g 石膏5～8g 三劑，水煎200ml，分兩次服。 囑：溫覆，取微汗。忌食生冷、油膩，中病停服，隨診。 【應變舉要】 ①若口渴明顯，可加天花粉。 ②郁熱重者，可加大石膏用量。 【預后轉歸】 ①通常服用桂枝二越婢一湯后遍身微汗出，心煩減輕，惡寒消失，提示病情向愈。 ②服用本方后，效果不明顯，或者發熱心煩加重，多提示里熱較重，此時可以加重石膏用量以加強清內熱之力。【驗案舉例】 劉某，女，10歲。深秋感受寒涼之氣，發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈。脈浮無力，舌質紅，苔薄白。飲食及大小便基本正常。此乃風寒郁表，日久不解，寒將化熱之輕證。治用桂枝二越婢一湯：麻黃3g，桂枝5g，白芍5g，生姜3g，大棗4枚，生石膏6g，炙甘草3g，玉竹3g。共服2劑，得微汗出而解。（劉渡舟．新編傷寒論類方，太原：山西人民出版社，1984：16．）【誤案舉例】 許某，年35歲。因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束而患病（后學按：此為病機）。病初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅目赤，脈象緊而數，曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。察此證本屬內熱為外寒所，辛涼之銀翹等品其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。用麻黃湯雖能疏散，奈何其辛溫之性，助內熱而增躁煩。于清熱之中，而能宣表邪者，非得桂枝二越婢一湯所不能。加味桂枝二越婢一湯與之。處方：桂枝6g，芍藥10g，麻黃8g，連翹12g（后學按：加味一），生石膏15g，生姜6g，甘草6g。服藥二劑后，遍身縶縶汗出，發熱惡寒已解，身覺輕松，頭已不疼，惟心中仍覺煩熱，身倦食少，后以清熱和胃疏解之品，連進二劑，諸證霍然而解。 按：本方原為疏表清熱之劑。與麻杏石甘湯和大青龍湯原則相同。其不同者以麻杏石甘湯輔以杏仁宣肺降氣以定喘，熱邪襲肺而誘起喘咳之癥狀者，用之為宜。大青龍湯亦有杏仁，如寒邪襲表、內有煩躁者，用之為宜。大青龍湯和桂枝二越婢一湯之區別：大青龍湯證除伴有咳嗽外，以身無汗為主癥；桂枝二越婢一湯證為有表證不解，而身有時有汗，有時無汗為主癥。因無汗，必須發汗以宣表邪，身有汗而表證不解，故宜用麻黃以解表，而輔以宣肌斂汗和營衛之芍藥以佐之，故能表邪得祛，而津液不傷。是知古人立方，有法同而趣異者，學者必須細心體察，方能絲絲人扣。（邢錫波．傷寒論臨床實驗錄．天津：天津科學技術出版社，1984：50.） （18）、邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：【提要】本條為表邪未解，而內有郁熱的證治。【闡述】太陽病，發熱惡寒，發熱的時間多，而惡寒的時間少，是里熱內盛，表邪外束。宜用桂枝二越婢一湯，以疏表清熱。若脈見微弱，微弱為虛寒之象，脈虛寒而現發熱惡寒，則所發之熱為假熱，惡寒之寒為真寒，是病涉及少陰為陽虛之證，就決不可用此發汗淸熱之劑。惟熱多寒少句下，“脈微弱者，此無陽也”八字，與原文頗不相屬。熱多寒少，而出現微弱之脈，此乃真寒假熱。絕無用桂枝二越婢一湯之理，此處必有闕文，或顛倒之處，而歷代注釋家，雖勉強解釋，終不能自圓其說，有的就認為有錯誤。今據注釋家的見解，有兩種不同的看法：一謂熱多寒少句下，當有“一日二三度發，脈浮緊者，可更發汗也，若”十六字。一說將宜桂枝二越婢一湯八字，移至熱多寒少句下來看，非有闕漏，文法乃爾。余謂此說雖似有理由，然詳考《傷寒論》的全文，凡類此之處，必有分界之可査，桂枝麻黃各半湯條，以也字分之。小青龍湯條，以服湯字分之。麻黃湯條，以服藥字分之。都是通過虛字或實物，而作界限的。今此條毫無分界之可察，其中為有闕文無疑。按桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，皆因表虛外邪遏閉不愈，而用以治療的方劑。因其證有輕重的不同，所以設立三種不同的方法。丹波元堅說：“桂枝湯證，因失汗數日，邪郁肌肉，故熱多寒少。其滯稍深故如瘧狀，發作有時，但本是表虛，故有嫌麻桂之發，今則郁甚，有桂枝之力不能及者，是以酌量麻桂二方。言日二三發者，其邪稍重！言日再發者其邪稍輕；不言發數者，其邪尤重。且桂枝二越婢一湯，其藥力緊；桂枝二麻黃一湯，其藥力慢；桂枝麻黃各半湯，其藥力在緊慢之間。”此無陽也的陽字，作陽氣解，陽氣之根源，古人謂之元氣，元氣為人體機能活動的源泉。人的元氣不存在，生命就不能保存。所以古人常把陽氣比之太陽，他說：“人之有陽氣，猶天之有太陽，而四時行焉，百物生焉，體中之物莫貴焉，故謂之陽也。”《素問》上說：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽不彰。”由此可以說明陽氣在入體之重要性。然陽氣在人體的表現，亦有多種多樣。如發汗過多，則亡表中之陽。吐下則亡里中之陽；如汗吐下兼過，則兼之表里之陽。若表里之陽俱亡，則是一種最嚴重而不易挽救的證候。【方藥】桂枝二越婢一湯方 桂枝去皮芍藥麻黃甘草炙各十八銖（各1克）大棗四枚擘2克生姜一兩二銖，切3克石膏二十叫銖，碎，綿裹2克上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升，去渣，溫服一升。本云：當裁為越婢湯、桂枝湯合之飲一升，今合為一方，桂枝湯二分， 越婢湯一分。【闡述】柯韻伯說：越婢湯比大青龍湯無桂枝、杏仁，與麻黃杏仁石膏甘草湯，同為涼解表里之劑，此不用杏仁之苦，而用姜、棗之辛甘，可以治太陽.陽明合病，熱多寒少而無汗者。至于越婢二字的意義，山田氏說越婢二字，古來無明解，以余觀之，以其方得之越國49之婢，從而為名耳。豈有深理耶！白居易詩曰：“越婢脂肉滑，奚童柳眼明：又有漢婢、燕婢等語，并見唐詩中，可知越婢即越國之婢矣。【臨床體會】桂枝二越婢一湯，是治外邪不解，而內蓄郁熱之方，其原則為散表邪宣邪熱。【病例】許某，年35歲。因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束而患病。病初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數，曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。察此證本屬內熱為外寒所閉，辛涼之銀翹等品，其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。用麻黃湯雖能疏散，而其辛溫之性，助內熱而增躁煩。而淸熱之中，而能宣表邪者，非得桂枝二越婢一湯所不能。加味桂枝二越婢一湯與之： 【處方】柱枝5克芍藥10克麻黃8克連翹4克石膏15克生姜6克甘草6克。服藥一劑后，遍身縶縶汗出，發熱惡寒已解，身覺輕松，頭已不疼，惟心中仍覺煩熱，身惓食少，應以淸熱和胃疏解之品，連進二劑，諸證霍然而解。按本方擬為疏表清熱之劑。與麻杏石甘湯和大青龍湯原則相同。其不同者以麻杏石甘湯輔以杏仁宣肺降氣以定喘，熱邪襲肺，而誘起喘咳之癥狀起，用之為宜。大青龍湯亦有杏仁，如寒邪襲表，內有煩躁者，用之為宜。大青龍湯和桂枝二越婢一湯之區別：大青龍湯證除伴有咳嗽外，以身無汗為主證。桂枝二越婢一湯證為表證不解，而身有時有汗，有時無汗為主證。因無汗，必須發汗以宣表邪，身有汗而表證不解，故宜用麻黃以解表，而輔以宜肌斂汗和營衛之芍藥以佐之，故能表邪祛，而津液不傷。是知古人立方，有法同而趣異者，學者必須細心體察，方能絲絲入扣。 （19）、王占璽《傷寒論臨床研究》：本條為桂枝二越婢一湯證。 本條要與23條、25條后半部連起來參看。 “太陽病，發熱惡寒，熱多寒少”，23條“若形似瘧，一日二三度發”，若脈微惡寒是“陰陽俱虛”；本條“脈微弱”是陽虛，不可發汗。這是倒裝句：應為“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯”。“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”。所以知道這樣，從方劑可以推測出：麻黃發汗，石膏淸熱，無陽者決不能用，故可知是倒裝句。可見前段脈不是弱的。23條說明“脈微而惡寒者,此陰陽俱虛，不可發汗”，更吐更下也。23條反面色有熱色者，是陽怫郁于表小發汗，本條因有石膏則發汗力量也不太大。23條面有熱色用桂枝麻黃各半湯。25條用桂枝二麻黃一湯，更少出點汗，本條桂枝二越婢一湯，藥力亦小些。并兼有淸內熱之功。亦有按條文解的，不太好。因為脈微弱無陽不應用石膏（后學按：經驗一）。越婢湯加味整個傷寒論中就在這出現一回。越婢湯中有麻黃、石膏、甘草、大棗、生姜等藥組成，“婢”者脾也，發越脾氣之義，故外臺叫“越脾湯”，淸內熱而發汗。因此可以說本方是“表里雙解的輕劑，治療邪郁肌表，煩渴內熱之證。麻黃用以解表邪，石膏淸內熱。生姜和胃解表，甘草大棗和中護津，共湊“解表淸里，和胃護津”之功。本方中更有桂枝與麻黃協同加強解表之功，芍藥酸收，使發表不至太過而調和營衛的桂枝湯作用，實為發表而不過，淸里不重的“表里雙解輕剤”。余常應用本方治療一般外感、傷風、流感、上部呼吸道感染、急性腎小球腎炎、慢性腎炎急性發作階段等病，凡證見發熱惡寒熱多寒少，稍有汗者均可使用。治療腎炎若浮腫明顯者，合用五皮飲加減。例一 急性腎炎河北省阜平縣林業局干部，張XX，男性37歲，1980年9月264 44 ^轉診來院就醫。自8月25日因著冷感冒后，突然面部及下肢浮腫，經當地檢査尿蛋白（++),并于當地治療月佘未效，身腫逐日加重，時而惡寒時而煩熱，乏力納差，尿蛋白增至（+++），紅細胞滿視野髙倍視野，并一直診為“急性腎炎”遂來我院門診。觀其面色胱白而腫，下肢可陷性浮腫（+++)，舌苔薄膩稍黃，舌質稍紅，脈象浮虛而數，此風水內熱不甚，宜越婢加朮湯合五皮飲出入：麻黃10克生石膏30克炙甘草6克（后學按：此為浮腫，也用甘草，有故無隕也無隕之實例也）生姜皮10克白術10克大棗4枚腹皮5克冬瓜皮30克（后學按：此為利水良劑，應予重視）五加皮10克生黃芪15克女貞子12克旱蓮草12克（后學按：此二至丸，不知藥理為何？） 每日煎服1剤，服藥后取微汗（后學按：護理至關重要），服用4劑后，食欲好轉，體力增加，尿量增多，尿蛋白降至微量，要求返里，又服用34劑后，于 11月3日來京復査，尿蛋白多數微量偶而可出現（十），尿中紅細胞自10—15/高倍視野，下降到0—1/高倍視野，囑其歸后隔日1劑（后學按：現有困惑：初劑有效，后續治療之劑不知如何，猶如咬金之三板斧，故王老之書，當細看），并將前方加入當歸12克（后學按：加藥之根據何在？），連服20~30劑為之善后。例二：小兒急性腎炎1963年1月3日，診患兒徐XX，女性，5歲。自1962年10月2日感冒38.4，頭及咽痛，腹部陣發性疼痛（后學按：主癥？次癥？如何判別？），繼之身面俱腫，血壓130/98毫米汞柱，白血球16,500毫米、中性78、淋巴22%，尿常規蛋白++、白細胞2—5、紅細胞5—10、顆粒管型4一1/高倍視野，遂住X X醫院，經住院治療1個半月之久不愈，仍有尿蛋白（+）~（++），來診。舌苔白膩、脈象滑、面部及眼瞼浮腫，處以桂枝二越婢一湯加減。麻黃3.0克甘草6.0克桂枝6.0芍藥6.0克生石膏10.0克生白術6.0克杏仁3,0克生姜6.0克大棗2枚枸杞6克。每日煎服一劑，服用7劑后，舌苔膩象減輕，服用14劑后，浮腫消失，尿蛋白轉為（-），上方加減又服14劑，隔日1劑為其善后，愈后隨訪復査三次尿常規，均陰性而愈。 （20）、傷寒論析要：大青龍場為發汗唆別，服后熱去身 涼，神清氣奭，優如青龍在天，行云布雨，滌除亢熱，萬物 清新之狀，將本方之效喻為青龍之功，敵名之。大青龍湯與桂枝二越婢一湯，均為表里雙解之劑，都治表證兼里熱，但大青龍湯治表實證兼里熱，為表里俱實；桂枝二越婢一湯治表虛證兼里熱，或太陽輕證兼里熱，表里證均輕。臨證要明辨用之。 （21）、沈濟蒼《傷寒論析疑》：本條發熱惡寒，熱多寒少，這是表寒里熱輕證。“熱多”，并不是指熱盛，它是對寒少相比較而言的。熱多是說時有發熱，寒少是說惡寒輕微，這說明病邪在襲，表邪不解，故取桂枝湯原方的四分之一，用以小發其汗。越婢湯見《金匿要略•水氣病》篇，方用麻黃六兩，石膏半斤，甘草二兩，生姜三兩，大棗十五枚，共五味。41本方取越婢湯原方劑量的八分之一，從比例上看，桂枝湯用量比越婢湯多一倍，故稱桂枝二越婢一湯。以方測證，本條證除發熱惡寒、熱多寒少外，當有微煩微渴等郁熱征象，用桂枝二越婢一湯既能輕散外邪，又能兼清郁熱。宜桂枝二越婢一湯一句是倒裝句，按現代語法應把這一句接在熱多寒少句下。并不是說在脈微弱的情況下還可以用桂枝二越婢一湯。脈微弱為什么不可發汗?本條原文已經作出了正確回答。因為脈徽弱是無陽，無陽就是陽氣衰微，當然不可發汗。因此，脈微弱、無陽，恰恰是桂枝二越婢一湯的禁忌證。第38條大青龍湯證有若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉潤，此為逆也等語，可以前后印證。這里再強調一下，倒裝句是漢代常用的一種筆法，章虛谷稱為漢文兜轉法，傷寒論中有好幾處用倒裝句，這是必須注意的。 桂枝二越婢一湯證與大青龍湯證比較，雖然同見發熱惡寒，同有郁熱煩渴，同用桂麻石膏，同治表寒里熱，但方劑的組成有不同，各藥的劑量輕重更是大相懸殊。二方都是七味藥，但大青龍有杏七無芍藥，桂枝二越婢一湯有芍藥無杏仁，雖其一味之差，功效就下一樣。桂枝二越婢一湯的劑量很輕，是一首解表清里的輕劑，臨床上不論有汗無汗都可以用，這一點和大青龍湯的用法有明顯的不同。本方可治風濕痛，對外有表邪，里有郁熱，寒熱休作，走注疼痛者有效，溫重者加白術，即越婢加術湯。越婢湯亦可治蕁麻疹經久不愈，身癢難忍，而有表寒里熱現象者。最近移用于皮膚搔癢癥亦取得良好的效果。<金匱要略•水氣病'篇用越婢湯治風水惡風，一身悉腫，脈浮而渴，續自汗出，無大熱。方后云：惡風者，加附子一枚，炮。這個惡風是由于汗多傷陽，表陽虛故加附子溫經復陽。 這是石膏與附子同用的方法，附述于此，以廣應用。- 42— （22）、傷寒論現代解讀：六銖，甘草二十銖，大棗五枚；麻黃湯取九分之二，即得麻黃十六銖，桂枝十銖三分銖之二，收之得十一銖，甘草五銖三分銖之一，收之得六銖，杏仁十五個九分枚之四，收之得十六個。二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生姜芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六個，合方。 【語釋】太陽病中風證，服桂枝湯后，因為未按照服藥方法的要求去作，以至大汗淋漓，而病不除，如果脈象洪大，病情沒有好轉，仍應按照以前的方法服桂枝湯；如果惡寒發熱好象瘧疾一樣，一日發作兩次，還需要發汗治療。因為出了大汗之后不宜再大量發汗，所以用桂枝二麻黃一湯，該方的發汗作用比桂枝麻黃各半湯小。桂枝湯取麻黃湯取，二湯所取相合即本方。服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。知母六兩 石膏碎，綿裹，一斤 甘草炙，二兩 粳米六合 人參三兩右五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。【解讀】太陽病中風證，服桂枝湯后，大汗淋漓，病情惡化，出現極度煩躁，極度口渴，甚至于渴欲飲數升水而不解，同時見脈洪大、高燒。其病理學基礎是高燒、大量出汗，引起機體大量失水、失鹽，所以出現極度口渴、煩躁，白虎湯是一個不發汗的解熱劑，熱退后，水、電解質紊亂會自動調整，人參起到全身調整的作用，防止休克的發生。本條與條的區別在于極度口渴和煩躁，病情出現了質的變化。太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也。不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。方略 解讀】越婢湯方：麻黃二兩，生姜三兩，甘草二兩，石膏半斤，大棗十五枚。桂枝湯取 ，越婢湯取 ，二湯所取相合，即得桂枝二越婢一湯方。其病機是：表寒里熱，而表郁較輕，里熱也微。本方為解表清里之輕劑，與大青龍湯的病機相似，大青龍湯為解表清里之重劑，它們都是介于表里之間的過渡證態，桂枝二越婢一湯是桂枝湯與白虎湯之間的過渡證態，大青龍湯是麻黃湯與白虎湯之間的過渡證態。三條都是太陽病中風證的輕證，但是輕重程度又有不同，所以就有不同的過渡證態，桂枝湯與麻黃湯之間的過渡證態是桂枝各半湯、桂枝二麻黃一湯。可見在《傷寒論》中證與證之間是連續的，所以方與方之間也是可以疊加的，證、病機與“方”之間有著相對應的關系。疾病的發生發展是一個連續的動態變化過程，“證態”既有相對固定性又有連續性，辨證施治就是建立在這種“既有相對第 98 頁固定性又有連續性”的辯證法基礎上的。所以辨證施治是一種方法，而不是教條，辨證施治具有舉一反三、變化無窮之妙。 （23）、孟永利《傷寒論現代研究與臨床應用》：1.藥物組成：桂枝1克、芍藥1克、麻黃1克、甘草1克、大棗2克、生姜3克、石膏2克。2.方解：表虛外邪遏閉不愈，仲景特設三種情況，即桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯。三方中證情也由輕至重。本方為桂枝湯證，因失汗數日，邪郁肌肉，故見熱多寒少。其脈應見浮緊或浮大滑數。方中桂枝、麻黃疏風發汗、生石膏宣解郁熱，芍藥、甘草、大棗養陰斂汗,甘草、生姜、大棗又可和中扶胃。共奏散表邪、宣郁熱，佐以和中扶正。3.功效:外散風寒，兼清郁熱，佐以扶正。4.主治：太陽病、邪氣內郁、見發熱惡寒、熱多寒少、無汗、脈浮緊、或浮大滑數等。5.臨床應用舉例：1）治療傷寒夾燥：一 105 ^王X，女，20歲。1963年10月15日初診：三日前觸冷水而發惡寒。次日頭痛，惡寒發熱，寒多熱少,伴咳嗽、咯白痰而粘，今日仍頭痛、發熱、T:38.2，汗出惡風，喜厚衣，咳痰赭色，口干飲少、咽痛（后學按：此為夾燥之象？）、納差、腰背酸痛、消瘦、二便調。舌苔薄黃而滑，脈滑數，病發暮秋入冬之際，天氣驟冷，體虛寒寒邪客入肺，寒燥相搏，營衛失調，擬桂枝二越婢一湯，麻杏石甘湯合用，以散寒疏衛、和營清熱。處方:桂枝9克、白芍9克、麻黃6克、杏仁6克、甘草6克、生姜6克、生膏48克、紅棗3枚。一劑，除閃傷腰痛宿疾外，諸證悉除。繼以自創“忍冬路通湯”專治其腰痛。高德《傷寒論方醫案選編》P122)內蓄郁熱，新寒外束。許某，年35歲，因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束而患病。初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數，曾用辛涼解表劑不效。察此證本屬內熱為外寒所閉，辛涼之品解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。清熱之中，而又能宣表郁者，非得桂枝二越婢一湯所不能。處方:桂枝5克、芍藥10克、麻黃8克、連翹12克、生石膏15克、生姜6克、甘草6克。服藥二劑后，遍身縶縶汗出，發熱惡寒已解，身覺輕松，頭已不疼，惟心 中仍覺煩熱，身倦食少,后以清熱和胃疏解之品，連進二劑，諸證霍然而解。邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》天津科技出版社出版天津發行 1984年5月版50頁。6.煎服法：上七味，以水1000毫升，煮麻黃一二沸，去上沫，納諸藥，煮取400毫升,去滓、溫服200毫升。日服二次。7.注意事項：古時越婢湯、桂枝湯分煎合之后，再服用；現已合為一方煎后服之，效同。106 本方為疏表清熱劑，與麻杏石甘湯、大青龍湯原則相同。其不同之處在于麻杏石甘湯偏于宣肺降氣以定喘;大青龍湯偏于外寒束表無汗，內有躁煩之喘咳；而主方則有表證不解，輕于大青龍湯之表證，見有汗或無汗、熱多寒少等，治以宣表散邪，清內郁熱，兼調營衛之功。（后學按：有前賢謂大青龍湯之證可先一方試之）8.禁忌：同桂枝二麻黃 （24）、陳亦人《傷寒論譯釋》：太陽病兼里有郁熱證，證勢較重者治宜大青龍湯，證勢較輕的治宜桂枝二越婢一湯。這叫兼證。多見于太陽病表實證，由于不汗出而表閉較甚；而在里的郁熱亦甚，所以在一系列表實證的同時，出現煩躁不安，此時的治療，單用辛溫解表法有礙于里熱，單用清里熱又有礙于表寒，因此必須發表與清里同用，大青龍湯自是首選方劑。但是也有脈搏不是浮緊而是浮緩，身不疼而但重滯的，頗難確診，然而只要具有不汗出而煩躁的主證，再結合身雖重卻乍有輕時的特點；排除了少陰證，仍可放膽使用本方。當然如果兼有虛象；嚴格禁用：如太陽表郁不甚，且熱較輕，亦非本方所宜，可治以桂枝二越婢一湯。（參閱27，38，39條）大青龍湯方 麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙），杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎）桂枝二越婢一湯方 桂枝（去皮）芍藥 麻黃 甘草各十八銖（炙）大棗四枚（擘） 生姜一兩二銖（切） 石膏二十四銖（碎，綿裹） 方組論述及服藥注意點：大青龍湯即麻黃湯加生姜大棗石膏。用麻黃湯開表發汗，加石膏清泄里熱，佐生姜大棗；既可資助汗源，又可防過寒傷中。本方麻黃用量較麻黃湯增加一倍，表明發汗力量尤猛，因此服用方法必須特別注意。一服得汗的，即應停止后服，以免過劑。汗出多者，用溫粉撲之，切忌汗出過多，因為汗多可致亡陽惡風，煩躁不得眠的變證。尤其是兼有虛象的如脈微弱，剛更不可服用，若誤服之，就會發生“厥逆、筋惕肉瞤’的嚴重后果。 桂枝二越婢一湯是解表清里的輕劑，麻桂的用量微小，且有芍藥斂陰，卻無杏仁開肺，因而對于表郁不甚，或汗出不暢而里熱者，十分允當。……語譯 太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，可治以桂枝二越婢一湯。假使脈象微弱，這是陽虛的征象，不可使用發汗方法。 提要 太陽病表郁化熱的證治， 淺釋 本條是太陽表證遷延時日，因循失汗，以致邪郁不解，形成外寒內熱的證候，其病理機轉與大青龍湯證相同，脈微弱為無陽，不可發汗，與脈微弱不可服大青龍湯的禁例亦同，僅病勢較輕而已。由于敘證簡略，在理解上有一定困難，但是只要能前后互參，還是有緒可尋的。既云太陽病，自當具有脈浮頭項強痛等證，從熱多寒少，還當有煩渴等熱象，從脈微弱不可發汗的對面來看，則脈當浮大有力，這樣就可對本證有較全面的認識。所謂脈微弱者，此無陽也，乃是倒裝文法，無陽即用虛的意思，脈上既然已露出陽虛征兆，當然不可使用汗法以發其汗了。多數注家認為不可發汗是指麻桂等辛溫之劑，正宜桂枝二麻黃一湯。也有主張桂枝二越婢一湯是辛涼解表的輕劑。但從方中的藥味來看，大多數屬于溫熱性質，僅有一味用量只有二十四銖的石膏是寒性藥，竟說成變辛溫為辛涼，這是不切實際的。 選注 章虛谷：此條經文，宜作兩截看，宜桂枝二越婢一，是接熱多寒少句來，今為煞句，是雙文兜轉法也。若脈微弱者，此無陽也，何得再行發汗？仲景所以示人以禁曰，‘不可發汗”，宜作煞句讀，經文了了，毫無紛論矣。<外臺》方名越脾，此名婢者，傳寫之誤也。 吳人駒：微乃微甚之微，非微細之微，但不過強耳。既曰熱多，脈安得微？無陽者，謂表之陽邪微，故不可更大汗；熱多者，謂肌之熱邪甚，故佐以石膏。越脾者，發越之力，如婢之職狹小，其制不似大青龍之張大也。 汪苓友：不可發汗四字，當是不可大發汗，因其人脈微弱，無陽而津液少耳。 徐靈胎；此無陽與亡陽不同，并與他處之陽虛亦別。蓋其人本非壯盛，而邪氣亦輕，故身有寒熱而脈微弱，若發其汗，必至有叉手冒心，臍下悸等證，故以此湯清疏營衛，令得似汗而解。況熱多寒少，熱在氣分，尤與石膏為宜，古人用藥之審如此。 陳修園：論中無陽二宇，言陽氣陷于陰中，既無表用之證，不可發其表汗，故用越婢湯，方中石膏質重而沉，帶同麻黃之勇，直入于里陰之中，還同桂枝湯復出于肌表而愈。 按語 將主治方劑置于論證的最后，這是傷寒論文法的特點之一，本條就是其中一例。很多注家不明此意，隨文順釋，把脈微弱者，此無陽也，與桂枝二越婢一湯證混為一談，以致謬誤百出，如吳氏解“微，乃微甚之微，非微細之微”，汪氏解“不可發汗，當是不可大發汗’，徐氏認為此無陽與亡陽不同，與他處之陽虛亦別，陳氏認為“無陽二字，言陽陷于陰中”等等，要皆不免牽強附會，惟獨章氏能不囿眾說，獨抒己見，指出本條末尾宜桂枝二麻黃一湯，是漢文兜轉法也，一語破千載之惑，真不愧為善讀書者，至于對“越婢”的種種解釋，很難評定是非，不必深究。方略 方解 方中行：且是湯也，名雖越婢之輔桂枝，實則桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳。去杏仁者，惡其從陽而主氣也；用芍藥者，以其走陰而酸收也。以此易彼而曰桂枝二，則主之以不發汗可知，而越婢湯者，乃麻黃石膏之二物，則是寓微發于不發之中，亦可識也。 吳人駒：發散表邪，皆以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱，其味薄，薄能走表，非若芩連之輩，性寒味苦而厚，不能升達也。 金鑒：桂枝二越婢一湯，治發熱惡寒，熱多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻桂以和營衛，非發營衛也。 許宏：婢即脾也，歲久傳寫之誤。‘經注雖曰脾為卑臟，卑者若婢，此非成無已之語，乃后人穿鑿強注之耳。所謂越婢湯者，以石膏、麻黃、甘草發越婢之正氣，以通行于津液，而散虛邪留滯于經而不去者，此因脈微弱無陽，而不敢大汗者之所設也。 汪苓友：取桂枝之二以散風邪，越婢之一以治郁熱。越婢云者，取石膏之辛涼，以化胃家之郁熱，則熱化津生而脾氣發越，得以行其胃液，故外臺方以婢改名脾也。 按語 本方即桂枝湯加麻黃石膏，桂枝湯調和營衛，麻黃石膏371發越郁陽，故其所主證候亦應是表寒里熱。方氏認為“乃大青龍以芍藥易杏仁之變制’，正如方氏所說，本方與大青龍確是僅有一味之異，但作用則有很大不同，嚴格說來，大青龍不能作為桂枝湯加味方，而是麻黃湯加石膏姜棗，因此，麻黃湯以開腠發汗為主，兼清里熱。況且麻黃湯的劑量極大，而本方的劑量極小，堪稱天壤之殊。略加比較，即可明確區分。各家解釋對理解方義都有參考價值。 （25）、傷寒與中醫現代臨床：指出太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，而脈現微弱，說明在表之風寒之邪漸退，有化熱之勢，“無陽”乃指無外犯表陽之邪，所以說治療不可單純發汗。為桂枝二越婢一湯適應證。 （26）、李克紹《傷寒論語釋》：在古代還沒有銀翹、桑菊等方劑的時候，此方用于溫病的衛分癥狀是比較理想的……不可發汗：謂服藥后不必溫覆取汗……【提要】太陽病表邪未盡，行將化熱的證治。 【語釋】太陽病發熱明顯，惡寒輕微，脈象對比浮緊又是稍微為弱，這是肌表之陽被郁不重，所以說“此無陽也”。表陽既然被郁不重，又熱多寒少，就不可用辛溫重劑麻黃湯發汗，可改用桂枝二越婢一湯，變辛溫為辛涼，以解散表邪。【按語】舊注多把桂枝二越婢一湯列為發汗劑，因而把“脈徽弱者，此無陽也，不可發汗”三句，當作夾注看。其實桂枝二越婢一湯方是辛涼解表劑，“不可發汗”是說服后聽其自然，不須要象辛溫發汗劑麻黃湯、桂枝湯那樣溫覆發汗。（方略） 【方解】本方即小劑量的桂枝湯加麻黃石膏而成，也就是小劑量的大青龍湯去杏仁加芍藥。是辛涼解表的輕劑。 （27）、傷寒論證識：【主治證】《太陽病篇》：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。” 【字識】越婢：越，周代國名，又為超越意。婢，音pi,奴婢，與脾同音。成無已云：“胃為十二經之主，脾治水谷為卑臟，若婢.《內經》曰：脾主為胃行其津液。是湯所以謂之越婢者，以發越脾氣，通行津液，《外臺》方一名越脾湯。日人山田氏說：“越婢二字，古來無明解，以予現之，以其方本得于越國之婢，從而為名耳，豈有深理耶？白居易詩曰：越婢脂肉滑，奚童眉眼明，又有漢婢、燕婢語，并見唐人詩中，可知越婢即越國之婢矣”。 【證識】太陽病發熱惡寒，熱多寒少，為桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂枝二越婢一的共有證，所不同者，桂麻各半湯無汗而身癢，用桂枝祛邪，麻黃取汗，兩者并重,桂二麻一湯形如瘧而一日再發，仍屬祛邪取汗，重點在桂枝湯。本證關鍵在熱多寒少四字，故用桂枝二越婢一湯，解熱發汗。假如脈微弱。體溫低落，便屬陰證，就不應再用發汗法。條文中“脈微弱者，此無陽也，不可發汗為倒裝句，應接于湯字后讀，以免難解。 【方識】石膏：味辛甘、性大寒，清熱瀉火、收斂生肌。本經主中風寒熱、心下逆氣、驚喘、口干舌焦、不能息、腹中堅痛、除邪鬼產乳、金瘡”。張仲景：“主煩渴。甄權：“傷寒頭痛”。黃宮繡：“功專入胃、淸熱解肌、發熱消郁”。 張錫純：“治產后寒溫證” 。陸淵雷：“治效當與西藥諸鈣鹽類似”。吉益東洞：“主治煩渴，又譫語煩躁身熱。現代報導：天然石膏的初步分析，懸浮液，含硅酸、硫酸鈣、氫氧化鋁，溶液含硫酸鈣、硫酸鐵、硫酸鎂。藥理，石膏的水煎溶液，對家兔等實驗性發熱，有退熱作用。有的認為石膏的水煎溶液內服后，經胃酸作用，變成可溶性鈣鹽，吸收入血后，對神經（包括體溫調節中樞）及肌肉有抑制作用，并能減低血管滲透性，因而有解熱、鎮靜及消炎作用。越婢湯〔麻黃、炙甘草、生姜、大棗、石膏〉以麻黃、石膏為主藥，以治太陽陽明合病，熱多寒少而無汗者。本證發熱惡寒未除，太陽表邪未罷，故重用桂枝以袪病毒，病已熱多，加重桂枝熱勢將更增，故假石膏之力以發散郁熱，麻黃之力以疏通汗腺，使表邪與內熱同解。這就是桂枝用二、越嬸用一的含義。 【各家發揮】①治桂枝湯多，越婢湯證少者。雉間煥云：腳攣急而上沖者主之。《方極》風濕病初起，寒熱時作，支體痛重或攣痛，或走注腫起者，以此湯發汗后，與加術附湯（即越婢湯加術附），兼用應鐘散（大黃、川芎）、蕤賓丸 （甘遂、芒硝、羌花、吳茱萸，本名太平丸）。《類聚方廣義》 ⑨可治感冒、瘧疾、急性支氣管炎、痛風、類風濕、蕁麻疹、痤瘡、支氣管肺炎、急性腎臟炎。《古方臨床之運用》 （28）、賀有琰《傷寒縱橫》：〔醫案〕王某，女，20歲。三日前因接觸冷水，當時即感寒意。昨日上午開始頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽，咯痰白粘。今晨仍頭痛發熱，體溫38.2，雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而干，口渴不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛（有閃挫史），二便自調。休形較痩，神色尚無異常，舌質無變，苔薄黃而滑，手足欠溫，似未至厥冷，六脈滑數……病發于暮秋入冬之際，天氣驟冷，風寒有機可乘，唯其體虛形痩，應慮秋令燥氣早伏，更因冒觸冷水，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營已失調……應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制 ……擬桂枝二越婢一、麻杏石甘湯兩方并用，以散寒疏衛，和營淸熱。處方：桂枝9克，白芍9克，麻黃6克，杏仁6克，甘草6克，生姜6克，生石膏48克，紅棗3枚。僅服一劑，除因閃傷腰痛宿疾外，諸證悉除。繼以自創“忍冬路通湯”專治其腰痛。（俞長榮傷寒論匯要分析）（后學按：賀教授之書，多無創見，權當摘錄醫案） （29）、傷寒名醫驗案精選：【解說】本證為外有風寒，內有郁熱，與大青龍湯證類似而有輕重之別。以方測證，除發熱惡寒、熱多寒少外，還當有頭痛、無汗、口渴、心煩等癥。用桂枝二越婢一湯以微發其汗，兼清里熱， 【運用】 表郁內熱輕證 劉渡舟醫案:劉某某，女，10歲。深秋感受寒涼之氣,發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈。脈浮無力，舌質紅，苔薄白。飲食及大小便基本正常。此乃風寒郁表，日久不解，寒將化熱之輕證。治用桂枝二越婢一湯：麻黃3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，大棗4枚，生石膏6克，灸甘草3克，玉竹3克。共服2劑，得微汗出而解。《新編傷寒論類方》1984 : 16^ 75 ^ 按語：本案發熱惡寒，一日數發，表示太陽之邪未解；舌質紅，反映表邪有入里化熱趨勢。脈本應浮緊而反無力，這是寒邪欲離肌表之征，即原文所謂“脈微弱者，此無陽也。所以治療不用單純辛溫的麻桂合方，而用桂二越一湯另加玉竹以解表清里，生津養液為治。 【補述】關于本條^脈微弱者，此無陽也”一句，不少注家認為這是“亡陽”之象，所以將本條經文截為兩。而把宜桂枝二越婢一湯接于 “熱多寒少”句下，筆者認為此說不妥。這里的“脈微弱”是與脈浮緊相對而言，脈由浮緊轉為微弱，表示表邪欲罷而有入里化熱趨勢，而非亡陽證之脈微欲絕。所以這里的“無陽”，即是指邪氣欲離于表而言，正如成無己所說表證罷為無陽邪氣有離表入里化熱之勢，故不可單純用麻桂發汗,而宜桂枝二越婢一湯解表兼淸其里。76 ^ （30）、趙桐曰：此汗后邪微脈微也。此蓋脈弱，陽氣素虛而得太陽病者也。太陽病熱多寒少，為表有邪，宜汗之矣。茲脈微弱，例在禁汗，故曰此無陽也，不可發汗，猶言陽氣不充忌汗者也。而表邪又不得不汗，熱多不得不清，汗涼又虞其虛，故以輕輕之桂二越婢一湯，一解表邪，一已熱多，實桂枝之變法也。陳蔚謂邪微脈微，無陽邪之太甚，亦可強通。弱人中邪，則抵抗力小而邪不大著。此與桂麻各半同義，彼面有熱色故以麻黃，此證熱多故主石膏，學者當體認也。 補曰：或謂桂二越婢一當在熱多寒少之下。傷寒筆法固多如是。若然，則此法甚輕，烏能解邪也耶？且熱多寒少胡為乎來哉？若如此，青龍越婢皆可用矣。而此微弱無陽，此方亦似不通，則知此必有故也。因考<玉函經》不可發汗句，作“不可復發汗”，于此復字上則知各注皆非（成本作不可更汗）。爾時，予注幼稚，亦未審也。夫既曰復發汗，則前明已汗矣。汗后發熱惡寒，汗之未盡也。熱多寒少，是雖病邪未盡之寒熱，實亦病中汗傷津液后之余熱未熄也。脈微弱是汗之不盡，邪微脈微之微弱，如邪正俱疲之微弱。若脈洪大者，則仍宜汗解，74 如前之麻桂各半矣。此無陽微弱，故用此不解而解，不清之清，不和而和之劑而已之也。 趙桐曰：越婢，解者絕少。喻昌先生謂為越婢所傳，誤矣！越者，發越也。婢者，卑也。脾為胃行其津液，其職卑，因以名之也。夫脾為濕土，濕以濡津，土以制水，經候太陰，外主肌肉，燥則脾約（便燥），濕則濡瀉，熱則消饑，寒則不食。舉凡肌肉有疾，消克不良，皆當責之于脾也。而肌受外邪，胃容難化，又皆足以累脾。故風水惡風身腫者，風外傷肌，內合于脾也；不渴，水濕潤也；續自汗出，肌肉不和也。里水，脾滯不疏也。口渴，脾不生津也。方中草棗補脾，生姜發脾，石膏大寒清脾熱，麻黃辛苦疏脾滯，姜棗外合麻黃益肌散邪，麻黃內合姜棗補脾散飲，麻黃石膏肌熱可除，甘草麻黃水飲以蠲。要知麻黃一味，極清極透，無微不入，外用溫覆取汗，內用破瘕除堅，而越婢之力，尤得力于麻黃乜。舉凡粘滯濕潤之品，莫不膩膈滯脾，熟地其甚者也，予方每用一二兩，加少許麻黃即不妨食，于此更可證越婢之貞義矣。（后學按：此一得，趙師經驗，當予臨床驗之） 補日：年來，予治胃石、胰腺結石、腎炎，皆得力于麻黃，詳醫案中。 （31）、姜建國《傷寒析疑》：【提示】重點:寒少疑點：脈微弱，無陽【釋義】太陽病發熱惡寒，示表證仍在。寒少，為惡寒輕微，說明表邪已經衰退;熱多.示發熱明顯,說明陽郁化熱未解。脈由浮緊變為軟弱，更是邪氣衰退之征。由于膚表衛陽已不似初病浮盛，所以說“此無陽也'邪氣既衰，故小用麻黃湯峻汗；內有郁熱，則更忌麻黃湯之辛溫，所以說“不可發汗”。如此則宜桂枝二越婢一湯, 小發其汗，兼清郁熱。 【析疑】1.脈微弱本條注家多不明“微”的真正涵義，注解亦多未及要害。此“微”與第23條“脈微緩”之“微”意同，亦非脈象，乃屬副詞.是說明脈“弱”的。故脈微弱，是脈搏微微變弱的意思,是相對“熱多寒少”以前太陽正病脈浮緊而言的。表邪衰退，脈必應之。“寒少”，是癥狀已提示邪氣已微弱”,是脈象上提示邪退。表邪既已衰退，衛陽郁遏亦輕.故稱“此無陽也”。以脈象示表邪衰退.第37條用“細”（脈浮細而嗜臥）第23條用“緩”（脈微緩為欲愈）本條則用“弱”。所謂細、緩、弱，均是相對脈浮緊而言的，均應從虛處理解。換言之，脈不緊實了，就是細，緩、弱也。對此條之解，頗有爭議。吳人駒云：微乃微甚之微，而非微細^ 71 ^之微，但不過強耳。既曰熱多，脈安得無陽？微者，謂表之陽邪微，故不可更大汗”。此說尚合經旨。章虛谷又另有解釋，說此條注文，宜作兩截看，宜桂枝二越婢一湯句，是接熱多寒少句來，今為煞句，是漢文兜轉法也。若脈微弱者，此無陽也，何得再行發汗，仲景所以禁示人曰不可發汗。宜作煞句讀，經文了了，毫無紛論矣。”此解頗得后世傷寒注家贊同。所謂“漢文兜轉法”，確是仲師寫作的特征之一。如第46條傷寒衄證等。然而，凡出現“兜轉”的夾注現象，必有緣因，主要是強調、提示后文移前的重要意義，否則何須兜轉”?如傷寒衄證，為了強調傷寒證陽郁過重、易致鼻衄的這種特殊現象及衄乃解的機理,故將“劇者必衄，衄乃解”等句“兜轉”于前。換言之，要打亂正常的語言敘述順序,必然有非常必要的緣因。而本條的桂枝二越婢一湯，屬發汗力極輕的小汗之方，實無“兜轉”之必要。故章氏之解尚有可商之處。1、無陽這亦屬費解的問題，按常義解，所謂“無陽”，就是陽氣虛或陽氣亡。章氏說“何得再行發汗”,也是在此涵義的基礎上作出解釋的。但漢代仲師的語言敘述有其特點,不可以今義釋古旨。例如，陽明病第245條的“陽絕于里……大便因硬' 第246條的“胃氣生熱，其陽則絕'這里的陽絕，若解釋為陽氣的亡絕，顯然是不通的，“絕”作阻絕解，說明陽氣內部,附絕于里，不及外達。又如第112條的“亡陽必驚狂”，此“亡陽”若真屬陽氣外亡，則必然用四逆湯類急溫之，決非桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯所能治。又如第366條的“戴陽”，若按今義解，當是陰盛格陽，虛陽上浮，其面嫩紅。但仲師原義是表陽被郁而面色紅赤，綜上所述，此條的“無陽”.不應簡單化的作陽氣虛亡解，“無陽”與“熱多寒少，脈微弱”實為一體，是說表邪衰退,衛陽郁滯減輕，故當小發汗為治。 ……方略 【方解】本方為桂枝湯與越婢湯2比1用量的合方。桂枝湯外散表邪，越婢湯發越郁熱，劑小力輕，并寓辛涼解表之意。越婢湯見于《金匱要略》，藥有麻黃、石膏、大姜、大棗、甘草五味。 【驗案選錄】 1.王xx,女，20歲，門診號489420 1963年10月15日初診。 三日前因接觸冷水，當時即感寒意。昨日上午開始頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽.咯爽白粘。今晨仍頭痛發熱（體溫 38.2，雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而干，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛（據云今年二月分娩后，因工慎閃挫，以致腰痛至今），二便自調，形體較痩，神色尚無異常，舌質無變，苔薄黃而滑，手足欠溫但未至厥冷，六脈滑數。 ……病發于暮秋入冬之際，天氣驟冷，風寒有機可乘，唯其體虛形瘦，應慮秋令燥氣早伏；更因冒寒觸冷，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營已失調……應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制……擬枝枝二越婢一、麻杏石甘湯兩方并用，以散寒疏土，和營清熱。處方:桂枝9克白芍9克麻黃6克杏仁6克甘草6^ 73丨克生姜6克生石膏48克紅棗3枚。僅服一劑,除因閃傷腰痛宿疾外，諸癥悉除。繼以自創“忍冬路通湯”專治其腰痛。（《傷寒論方醫案選編》12頁） 2.曹XX，女，35歲，農民。1977年4月4日就診。頭痛發熱，惡寒無汗，熱重寒輕2天，伴心煩口渴，未曾診治。診見舌苔薄黃，脈象浮滑。體溫37,9。證屬外感風寒，內有郁熱之太陽表郁內熱證。當師仲景法，微發汗解表兼清里熱。擬桂枝二越婢一湯:桂枝、白芍、麻黃、炙甘草各3克，生石膏12克，生姜2片，大棗2枚。連服2判而愈。《傷寒六經病證治驗選錄》 （32）、黃竹齋《傷寒雜病論會通》： 按，湘古本作；太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜當歸四逆湯。可從。 劉昆湘曰：此示太陽外證有氣強化熱與血虛生燥之異，因對舉而論辨之。如病在太陽，發熱惡寒，熱多寒少，外證無汗，脈浮而大，此陽邪偏盛于表，宜桂枝二越婢一湯，雙解榮衛而清肌熱。熱多者，風重于寒，故治用復方而法有輕重。假令發熱惡寒，無汗，熱多寒少，脈象反見微弱，蓋由素秉血虛，復加外風之感，血虛化燥故熱多，氣不布津故無汗。榮弱衛微，故不可發汗，更虛其表。無陽較亡陽之義為輕，亦陽氣衰微之意，故用當歸四逆湯益氣生津，養榮通脈。方中用人參，附子二味，散寒無發陽之慮，溫腎免傷陰之弊。其在厥陰篇，主治脈細欲絕者，以脈細為陰氣之衰，欲絕為陽氣之脫。雖真氣內微而客寒未解，是以補虛之中，仍佐祛邪之品，制方之妙義可深思。 徐靈胎曰：此無陽與亡陽不同，并與他處之陽虛亦別。蓋其人本非壯盛而邪氣亦輕，故身有寒熱而脈微弱。若發其汗，必至有叉手冒心，臍下悸等證。方略 按：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，按照越婢湯，清熱以散寒。以其脈浮大，浮為風，大為虛，故倍桂枝湯，除風而補虛。二方合用，面面周到。 （33）、王付《傷寒雜病論臨床用方必讀》：3.2太陽溫病證的證治及治禁（后學按：王師又開一說） 【原文】太陽病，發熱惡寒，熱多寒少；脈微弱者，此無陽也，不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。〈27〕 【臨床指導】本條辨證精神有二。其一，論太陽溫病證的證治。 文中言“太陽病”，從其辨證中既言“發熱惡寒”，又言“熱多寒86少' 尤其特言“熱多”，以揭病變證機是熱，尤其發熱癥狀明顯；“寒少' 以揭病為太陽溫病證之微惡寒即“寒少”，其證機是太陽營衛受邪而抗邪，衛氣奮力與邪熱相搏，營氣為邪熱所灼；其治宜桂枝二越婢一湯。本條言“熱多寒少”與23條所言“熱多寒少”所辨精神不盡一致，本條所言是辨太陽溫病證證機，而23條所言是辨正氣抗邪的病理演變，揭示辨證不能離開具體的辨證精神。其二，本條辨證還指出，辨病若其證為表里兼證，在表為太陽溫病證，在里為無陽即陽虛證，但病證則以里證為主，其治則“不可發汗”，當先治其里，或表里同治，或兼以解表，立法責在圓機 活法，切忌機械刻板。【古今醫論】 《傷寒論類方》“蓋其本非強壯盛，而邪氣亦輕，故身有寒熱而脈微弱。” 《傷寒內科論》：“辨太陽溫病證，其發熱惡寒為其必見之證，或似太陽傷寒衛閉營郁證，或似太陽中風衛強營弱證，疑似之中，文中特揭‘熱多寒少’一語，以示本論太陽病，非為風寒所致，而是風熱。‘熱多’既寓太陽溫病證尤重，又寓熱重灼陰有口渴；‘寒少’暗示太陽溫病證之惡寒輕微，即微惡寒也。……本證為太陽溫病，其治當解表祛邪，燮理營衛。又因證屬溫熱，辛涼必在其中，故必佐辛溫以宣通。再則，腠理、玄府臨全寒則凝，故治不宜盡用寒涼之品，仲景鑒于此，特設桂枝二越婢一湯療之。 【治法】解表散邪，燮理營衛。 【方藥】（方略） 【用藥要點】方中石膏大寒以清熱，借辛溫之桂枝、麻黃以宣散營衛中邪熱，并能透熱外出，泄熱啟玄府，開腠理。芍藥益陰和營，與石膏酸寒相合，清泄營衛之熱而益陰生津。與甘草、大棗、生姜以泄營中之邪熱，并使營中之熱因生姜辛散而外越，功在護營守衛。諸藥相合，溫而不助邪熱，并能宣散邪熱，寒而不凝，且使營衛郁熱外達。辨太陽溫病證，其治當用辛涼，但盡用辛涼之品，則有寒凝氣機，故其治必以辛熱之品以制之，使寒涼與辛溫并用，以達宣散開 達而無助熱之弊。后世吳鞠通著《溫病條辨》設銀翹散治風熱表證，方中用荊芥、淡豆豉的原理皆效法于仲景桂枝二越婢一湯矣。 認識桂枝二越婢一湯功效，大都囿于大青龍湯組方之格式，而失于本方妙用之實效，以為本方是解表清里之劑，若能仔細揆度大青龍湯中方藥調配及量比關系，再審度本方方藥調配與量比關系，即可知道桂枝二越婢一湯者，乃仲景治療太陽溫病之要方也。筆者常以本方重用石膏及芍藥治療風熱感冒，屢效（后學按：王師經驗，當予臨床驗之）。 隨證加減用藥：若渴甚者，加天花粉以清熱生津；項腫咽痛者，加馬勃、玄參以清熱解毒；衄者，去麻黃，（后學按：麻黃加重衄血？）加白茅根、側柏炭、梔子炭以清熱涼血；咳者，加杏仁以利肺氣；胸膈悶者，加藿香、郁金以理氣化濕解郁；若麻疹初起如風疫疹色紅赤者，可加生地、赤芍藥涼血解毒；如麻疹透發不暢，可加浮萍、蟬衣以透疹。還可治瘡瘍初起兼表證者，可酌加蒲公英、大青葉、紫花地丁之類以解毒、消癰。 【古今方論】 《醫宗金鑒》：“桂枝二越婢一湯，治發熱惡寒，熱多寒少，而用石膏者，以其表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻桂以和營衛，非發營衛也：《傷寒論譯釋》引吳人駒：“發散表邪，皆以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱，其味薄，薄能走表，非若芩連之輩，性寒味苦而厚，不能升達也88。《傷寒內科論》：“方中石膏大寒借辛溫桂枝、麻黃以宣散透邪，主以泄熱啟玄府。芍藥酸寒藉甘草、大棗、生姜以泄營中之邪熱，主以護營守衛。諸藥相合，共奏溫而不助熱，并有宣泄；寒涼而不凝，且有透邪。又溫邪郁于太陽，非溫則不能宣通，溫則又有助熱，仲景特設桂枝二越婢一湯以園活其機。” 【應用指導】本方具有解表散邪、燮理營衛功效，主治衛熱營灼證，可以治療感冒、流行性感冒、肌肉及關節疼痛、過敏性鼻炎、蕁麻疹、過敏性皮膚瘙癢等病證而見上述證機者。【藥理作用】桂枝二越婢一湯具有解熱作用，抗炎作用，抗過敏作用，抗菌作用，鎮靜鎮痛作用，鎮咳祛痰作用，增強免疫機能作用等。 （34）、新世紀傷寒學；①無陽：指陽氣虛。 【原文析義】 本條論表郁內熱輕證的證治。“宜桂枝二越婢一湯”應在“熱多寒少”句后，此為倒裝文法。原文述證甚簡，須以方測證。原文提出“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少”，說明太陽之邪未解，與23、25條表郁輕證相似。從方中用辛寒之石膏分析，本證應有輕度內熱之證，如心煩、口微渴等。其病機為表郁內熱，與大青龍湯證相似，然程度尚輕。故以桂枝二越婢一湯微發其汗，兼清里熱。“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”，是說上證如脈微弱，屬陽氣不足，故不可發汗，雖發汗輕劑亦不可輕易使用。 桂枝二越婢一湯為桂枝湯與越婢湯之合方。取桂枝湯原方劑量的1/4，越婢湯原方劑量的1/8，兩方之比為2:1，藥由桂枝湯加麻黃、石膏組成。桂枝湯外散表寒；越婢湯載于《金匱要略》，由麻黃、石膏、生姜、大棗、炙甘草組成，為辛涼之劑，發越郁熱。二者合方，量小而力輕，為解表淸里之輕劑，屬小汗范疇。 【辨證提要】 辨證要點：桂枝二越婢一湯證由太陽表郁輕證兼內有微熱癥狀組成。辨證要點是發熱惡寒如瘧狀，發熱重，惡寒輕，兼見口微渴、心微煩。病機：表郁邪輕，外寒內熱。治法：小發其汗，兼淸郁熱。湯證辨析：桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證及桂枝二越婢一湯證比較。三證病機均為表郁邪微，癥狀均有發熱惡寒，熱多寒少，治用辛溫微汗。但桂麻各半湯證為表郁稍重，表現為寒熱一日二三度發，治以小發其汗；桂枝二麻黃一湯證，表郁較輕，表現為寒熱一日再發，治以微發其汗；桂枝二越婢一湯證，屬表郁兼內熱，除寒熱并見外，尚有輕微里熱煩躁，治以辛溫小汗，兼淸郁熱。桂枝二越婢一湯證與大青龍湯證比較。兩證病機均為外寒兼內熱，方用麻黃湯合桂枝湯加石膏衍化而成。本證為外寒內熱之輕證，治以小汗；大青龍湯證為外寒內熱之重證，治以峻汗。 【疑難點擊】 對“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”的認識，吳靈稚提出：“微，乃微甚之微，非微細之微，但不過強耳。既云熱多，脈安得微？無陽者，表之寒邪輕，而里之溫熱重也，故不74 可更發汗"〔《醫學承啟》〉。若體表陽郁輕微，又熱多寒少，故不用麻黃湯發汗，而以桂枝二越婢一湯小發其汗兼清里熱。山東中醫藥大學亦持此觀點，在編的傷寒論講義中將“脈微弱”，釋為略微之意（傷寒論講義，山東大學出版社） 【醫案選釋】 案1：外寒內熱 王某，女，20歲，門診號48942。1963年10月15日初診。3日前因接觸冷水，當時即感寒意。昨日上午開始頭痛.惡寒發熱，寒多熱少，伴發咳嗽，咯痰白粘。今晨仍頭痛發熱，體溫38.2，雖得微汗，但尚惡風，喜著厚衣，咳嗽，痰色轉赭色，咽痛而干，口渴而不多飲，胃納欠佳，腰背酸痛（據云今年2月分娩后，因不慎閃挫，以致腰痛至今〕，二便自調。形體較瘦，神色尚無異常，舌質無變、苔薄黃而滑，手足欠溫但未至厥冷，六脈滑數。……病發于暮秋入冬之際，天氣驟冷，風寒有機可乘，唯其體虛形瘦，應慮秋令燥氣早伏；更因冒寒觸冷，邪由皮毛襲肺，寒邪與燥氣相搏，營衛失調……應作傷寒太陽證治例，但燥氣內伏，又當稍變其制……擬桂枝二越婢一、麻杏石甘湯兩方并用，以散寒疏衛，和營清熱。處方：桂枝9，芍藥9，甘草6，麻黃6。杏仁6，紅棗3枚，生姜6，石膏48。僅服一劑，除因閃傷腰痛宿疾外，諸癥悉除。繼以自創“忍冬路通湯”專治其腰痛。（高德^ 傷寒論方醫案選編.湖南科學技術出版杜，1980 案2 :外寒內熱 許某，男，35歲，工人。病史：因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束，病初自覺發熱惡寒，頭痛，心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數。曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。證屬：表邪未解，內有郁熱。治宜：散表邪，宣郁熱。處方：生石膏15連翹12白芍10麻黃8生姜甘草6桂枝5。服藥2劑后，遍身蒸蒸汗出，發熱惡寒已解，身覺輕松，頭也不痛，惟心中仍然覺煩熱，身倦食少。后以清熱和營疏解之品，連進2劑，諸癥霍然而解。（邢錫波.邢錫波醫案集^人 民軍醫出版社，1991〕 辨治思路：案1冒寒觸冷，風寒襲表，肺氣上逆，故作寒熱，咳嗽咯痰。但咽痛口干，苔薄黃，且時值秋令，燥氣內伏，為兼內熱之象。證屬外寒內熱，治宜辛溫發汗，兼清里熱，慮其形虛體瘦，又宜小汗。用桂枝二越婢一湯與麻杏石甘湯合方，不拘泥感邪日久之說，重在謹守病機，經方迭加，因而獲效。案2為典型外寒內熱證，前醫施以辛涼解表，證不除，屬方證不符，反涼遏表邪，故寒熱加重。用桂枝二越婢一湯疏表淸熱，正合病機。 （35）、俞長榮論傷寒：第十五節桂麻各半、桂二麻一、桂二越一湯在臨床應用 意義上有何不同《傷寒論》說:“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便自調，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也; 脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也;面色反有熱色者，來欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。第23條。“清便自調”原文作“清便欲自可”，依千金翼改。 又:“服桂枝湯，大汗出，若脈但洪大者，與桂枝湯，如前法;若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。” 〔25條。“若”“但”二字依玉函補。） 又:“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯；脈微弱者，此無陽也，不可發汗。第27條。“宜桂枝二越婢一湯”原在末句，蓋倒筆法，今更移。按桂林本本條作:“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗；脈浮大者，宜桂枝二越婢一湯”。又按山田氏認為本條“熱多寒少”句下當有“一日二三度發，脈浮緊者，可更發汗”。均值得參考） 以上三條文相近的證候是：發熱惡寒、熱多寒少，如瘧狀、一日二三度發、或一日再發，都是因桂枝證經日不愈所致。它們與柴胡證的“寒熱往來”不同，并且“其人不嘔”，首先要和柴胡證作鑒別；雖然熱多，但“清便自調”，又不可與陽明病混淆。丹波元堅《傷寒述義》說桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯皆表虛經日不愈，以致邪郁者也，其證輕重不均，故有三方之設焉。蓋桂枝證失汗數日，邪郁肌肉，故熱多寒少，其滯稍深，故如瘧狀，發作有時;但本是表虛，故有嫌麻葛之發，今則郁甚，有桂枝之力不能及者，是以酌量麻桂二方。言日二三發者，其邪稍重，言日再發者，其邪稍輕，不言發數者，其邪尤重。且桂枝二越婢一其力緊，桂二麻一其力慢，桂麻各半在緊慢之間矣”。三條文中，第23條論證最詳，其余二條則較簡，其實三條文是相互貫串的。第25條的“形似瘧，一日再發”與第23條的“如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發”其理相近。所不同者，第23條因不得小汗，第25條則系汗出，前者邪郁較深故于桂麻二湯各取三分之一，取其小汗；后者則汗后腠理已疏，只宜取微汗而解。觀桂二麻一湯中，麻黃和杏仁的分量，較各半湯為輕，而芍藥、甘草、生姜又較各半湯為重，由劑量上可以看出其發汗的力量比各半湯為小。第27條除邪郁肌表以外，里熱較盛，故以麻桂發表，石膏 清熱。若以藥測證，本湯除了發熱惡寒，熱多寒少外，當有煩渴現象。因石膏有清里熱的功能，所以本方是一個表里寒熱雙解的輕劑。又本條證與大青龍湯有某些相似的地方，但大青龍證是太陽病初期表實者，本條證是得之多日表虛者。 （36）、張錫純《醫學衷中參西錄》：或問：太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。夫既曰無陽，何以復用石膏？既曰不可發汗，何以復用麻黃？答曰：人之血分屬陰，氣分屬陽。無陽從脈微弱看出，是言其氣分不足也。蓋證既熱多寒少，其脈原當有力。若脈果有力時，可直投以越婢湯矣，或麻杏甘石湯。一今因其氣分虛而脈象微弱，故用桂枝助其脈（凡脈之微弱者，服桂枝則脈大、以托肌肉中外感之邪外出，隨麻黃以達于皮毛也。其云：“不可發汗”者，蓋證只宜解肌。麻黃發汗之力雖猛，然所用甚少，且有石膏涼之、芍藥斂之，是以服藥之后，止為解肌之小汗，而不至于為淋漓之大汗也。 （37）、柯雪帆《傷寒論臨證發微》： [發微] 一，主旨 本條原文主要闡明桂枝二越婢一湯的證治及小發汗三湯證的呼應比較。 二、證候特點 桂枝二越婢一湯證也是太陽病病程較長，病情已有輕減，而風寒表證仍未全除的證候。這是本證與桂麻各半湯證、桂二麻一湯證的共同之處，所以這三個湯證一般合稱為太陽病輕證，或合稱為小發汗證。本證的特點在于“熱多寒少”，即在發熱惡寒這個癥狀中，發熱比較明顯，惡寒已很輕微。這一微小的變化，提示風寒表證已出現由寒化熱的趨勢，電可以認為有輕微的里熱。 三、方藥分析 桂枝二越婢一湯這個方劑的藥物是由桂枝湯與越婢湯二方合成。但所用劑量極輕，只有桂枝湯的1/4，越婢湯的1/8，桂枝與麻黃的用量不到一兩，只有一兩的3/4，本方發散風寒的力量是比較輕的。方中有小量的石膏，故而有一定的清里熱的作用。本方的配伍特點是，辛溫解表的麻黃、桂枝與辛寒清里熱的石膏同用；這一配伍特點與大青龍湯相同，但二方的麻桂用量差距極大，大青龍湯中麻黃的用量是本方麻黃用量的八倍。本方配有芍藥，減緩麻桂的發散作用，而青龍湯中無芍藥，故二方的發汗解表力量輕重懸殊。但是，本方的基本性質仍屬于辛溫發汗解表之劑，對于體質十分虛弱的病人仍當慎用，如果發熱惡寒不是表證而是虛證，則不宜用本方，所以原文明確指出“脈微弱者，此無陽也，不可發汗”， 四、桂麻各半湯證、桂二麻一湯證與桂二越一湯證三個方證的比較 l.上述三個湯方證與麻黃湯證、桂枝湯證相比較，三者都屬于輕證。但是三個湯證之間又有輕重之別。桂麻各半湯證發熱惡寒一日二三度發，桂二麻一湯證發熱惡寒一日只發二次，后者證情較輕于前者。桂二越一湯證發熱惡寒、熱多寒少，證情更輕于桂二麻一湯證。三者的輕重次序很清楚。 2.上述三個湯證有緩慢地化熱的趨勢，桂麻各半湯證屬風寒表證，尚無熱象可見，桂二麻一湯證的原文并沒有提到化熱，但從方中用藥劑量與桂麻各半湯比較，芍藥的劑量略有增加，麻黃劑量明顯減少來看，可能已有輕微的化熱趨勢。桂二越一湯證原文明確提出熱多寒少，方中加入辛寒清熱的石膏，本證基本上仍屬風寒表證，其化熱雖不嚴重，怛已很明顯。 3.上述三個方劑所用的藥物，桂二麻—湯與桂麻各半湯用藥完全相同，桂二越一湯中加入石膏，減去杏仁，其變化適應化熱的趨勢，分析已見上文。 4.上述三個方劑的用藥劑量的變化與證候的變化相適應，細述如下：1）三個方劑均屬用量較輕的方劑，從三個方劑相比較來看，桂二麻一湯與桂麻各半湯的總劑量相近，桂二越一湯的總劑量明顯減輕；2）3個方劑的麻黃與桂枝的用量逐步減少，桂麻各半湯中桂麻藥用量為64銖，桂二麻一湯中為57銖，桂二越一湯中只有36銖。其辛溫發汗功能無疑也會相應減弱。③再看三個方劑中藥性偏于寒涼的芍藥與石膏的劑量，桂麻各半湯中用芍藥24銖，桂二麻一湯中用芍藥30銖，桂二越一湯中用芍藥雖僅18銖，但加入了石膏24銖，可見三個方劑的清熱藥的劑量是逐漸增加的。 五、比較小發汗三個湯方證的指導意義 l.張仲景也用復合性的方劑，經方并非都是簡單的方劑，我們盡可以把幾個方劑結合應用，以適應比較復雜的臨床證候。 2.張仲景也用小劑量。桂二越一湯中石膏用一兩，而白虎加人參湯中用石膏一斤（16兩），差距達1：16。桂二麻一湯中麻黃用十六銖，而大青龍湯中麻黃用六兩（144銖），差距達1:9。可見仲景用藥劑量有小有大，根據病情需要而定，認為仲景方都是藥味少、劑量大是不全面的。 3。從認識論的角度，來看，小發汗三個湯方證的比較，是在相似的證候中求其不同之處，也就是同中求異。這是認識事物的普遍規律，是符合辯證法的，此外，服桂枝湯大汗出后的三種證候（脈變證不變．變為白虎加人參湯證，變為桂二麻一湯證，39 見原文第25、第26條）也是同中求異的辨證方法。 [醫案醫話選] 一、桂麻合劑治外感發熱多日 侯男。熱六日，未得暢汗，腰部酸楚不可耐，頭為之痛。 生麻黃3g，桂枝5g，杭白芍5g，杏仁泥9g（后學按：用杏仁當搗，今懶憜也），甘草3g，羌活6g（后學按：對癥藥一），蔓荊子9g（后學按：對癥藥二），川芎5g（后學按：對癥藥三），香白芷9g（后學按：對癥藥四）。《章次公醫案》 二、桂麻各半湯治感寒發熱 某女，34歲。病已3日，病人蓋厚被兩條猶冷，無寒戰。昨日下午三時及今日上午九時，皆忽然惡寒特甚，臥床，蓋被兩條而不覺熱。面色紅，身上似發蕁麻疹樣發癢，身痛，骨痛，不渴，不嘔，大小便正常，體溫38℃，舌苔薄白，脈浮數。病由數日前自服阿司匹林片，有汗而熱退。此等癥狀頗類桂麻各半湯……有表證，無少陽證，先解表，當不誤。桂枝6g，白芍6g，炙甘草6g.生姜6g，紅棗6g，生麻黃5g，杏仁6g，服l劑。次日再診，見病人坐起，笑談如無病者。舌脈如昨，面紅色退，身不癢。昨下午二時服頭煎，二時服二煎，服二煎后周身汗出，各癥均減。今日未再惡寒發熱。再服桂枝湯一劑。《傷寒論方運用法》三、桂二越一湯治外感風寒，里有郁熱某，35歲。因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束而患病。病初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數，曾服辛涼解表劑加味銀翹散，汗未出，病不解，而寒熱加劇。察此證本屬內熱為外寒所閉，辛涼之銀翹等品，其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。用麻黃湯雖能疏散，而其辛溫之性，助內熱而增躁煩。于清熱之中而能宣散表邪者，非得桂枝二越婢一湯不能。加味桂枝二越婢一湯與之。桂枝5g，芍藥10g，麻黃8g，連翹2g（后學按：加味一，其理何在？），生石膏5g（后學按：藥量太輕，真能起用乎？），生姜6g，甘草6g。服2劑后，遍身微微汗出，發熱惡寒已解，身覺輕松，頭已不疼，惟心中仍煩熱，身倦食少，后以清熱和胃疏解之，連進二劑，諸癥霍然而解，《傷寒淪臨床實驗求錄》四、桂枝二越婢一湯治傷寒夾燥王某，女，20歲。3日前接觸冷水，即感寒意，次日，頭痛，惡寒發熱，寒多熱少，伴咳嗽，痰白而黏。今晨體溫38.2，微汗惡風，咳痰轉赭色，咽痛而干，口渴不多飲，苔薄黃而滑，手足欠溫，脈滑數。應作傷寒太陽證治，但燥邪內伏，又當變其制，擬桂二越一、麻杏石甘湯二方并用，桂枝9g，白芍9g，麻黃6g，杏仁6g，甘草6g，生石膏48g（后學按：原以為大陸壩病人15g量多，現看本方之量，不為過也），生姜6g，大棗3枚。服1劑，諸癥悉除《傷寒論方醫案選編》五、漢方醫論桂枝麻黃各半湯的適應證包括：①感冒、流感、風疹等疾病有輕咳、微熱、惡寒、汗出、頭痛、脈緊者合適。②蕁麻疹、皮膚搔癢癥之汗少而面紅者。《漢方概論》（后學按：柯老之書，雖創見不多，可無賣弄之虞，甚合后學讀之，通俗易了，條理分明） （38）、高級傷寒學：上述三條對比：三證均有表郁不解的病機，均有發熱惡寒，熱多寒少，或呈陣發性之特點，治療上均有辛溫輕劑之桂枝湯成份，但桂麻各半湯由麻黃、桂枝劑量的各1/3組成，為發汗輕劑，適用于表郁輕證之略重者，桂二麻一湯，其量更小，為發汗微劑，適用于表郁輕證之輕者；桂二越婢一湯其量亦輕然可兼清里熱，為解表清里之輕劑。 【選注】 成無己：發熱惡寒，而熱多寒少，為陽氣進，而邪氣少也。里不和者嘔而利，今不嘔，清便自調者，里和也。寒熱一日二三發者，邪氣微也，今日數多而脈微緩者，是邪氣微緩也，故云欲愈。脈微而惡寒者，表里倶虛也；陽，表也，陰，里也，脈微為里虛，惡寒為表虛，以表里倶虛，故不可更發汗更下更吐也。陰陽俱虛，則面色青白，反有熱色者，表未解也，熱色，為赤色也，得小汗則和，不得汗則不得邪氣外散皮膚，而為癢也，與桂枝麻黃各半湯，小發其汗，以除表邪。〔《注解傷寒論，辨太陽病脈 證并治法上》 尤在涇：病在太陽，至八九日之久，而不傳他經，其表邪本微可知。不嘔清便欲自可，則里未受邪可知。病如瘧狀，非真是瘧，亦非傳少陽也，乃正氣內勝，數與邪爭故也。至熱多寒少，一日二三度發，則邪氣不勝而將退舍矣。更審其脈而參驗之，若得微緩，則欲愈之象也；若脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，當與溫養，如新加湯之例，而發汗吐下，均在所禁矣；若面色反有熱色者，邪氣欲表出，而不得小汗，而邪無從出，如面色緣緣正赤，陽氣怫郁在表，當解之熏之之類也；身癢者，邪盛而攻走經筋則痛，邪微而游行皮膚則癢也。夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發，故合兩方為一方，變大制為小制，桂枝所以為汗液之地，麻黃所以為發散之用，且不使藥過病，以傷其正也。 服桂枝湯，汗雖大出而邪不去（指25條一筆者注〉，所謂如水淋漓，病必不除也。若脈洪大，則邪猶甚，故宜更與桂枝取汗，如前法者，如啜熱稀粥，溫覆取汗之法也。若其人病形如瘧，而一日再發，則正氣內勝，邪氣欲退之征，設得汗出，其邪必從表解，然非重劑所可發者，桂枝二麻黃一湯以助正而兼散邪，而又約小其制，乃太陽發 汗之輕劑也。〔《傷寒貫珠集^太陽篇上》 章虛谷：此條經文（指27條^筆者注〉，宜作兩截看，宜桂枝二越婢一湯句，是接熱多寒少句來，今為煞句，是漢文兜轉法也。若脈微弱者，此無陽也，何得再行發汗？仲景所以禁示人曰，不可發汗，宜作煞句讀。經文了了，毫無紛論矣。（《傷寒論本旨》） 王肯堂：首一節至寒少止（指25條一一筆者注〕，為自初至今之證。下文皆擬病防變之詞，當分作二截看：至欲愈也，是不須治；至吐也，是宜溫之；至末是小汗之。麻―71 一黃發，桂枝止，一發一止，則汗不得大出矣。（《傷寒準繩I太陽篇》徐靈胎：此無陽與亡陽不同（指27條^筆者注〉，并與他處之陽虛亦別。蓋其人本非壯盛，而邪氣亦輕，故身熱而脈微弱，若發其汗，必至有叉手冒心，臍下悸等癥，故以此湯清疏營衛，令得似汗而解，況熱多寒少，熱在氣分，尤與石膏為宜，古圣用藥之審如此。〈《傷寒論類方丨桂枝湯類一"【評述】尤氏對23條病證機理及方藥運用分析十分精辟，王氏對23條分段，清晰易辨，可補成注之不足。成注雖較籠統，但對脈證分析，始終圍繞邪正兩方面，可謂抓住了實質，但將陰陽兩虛之轉歸與表郁證混論，于理不順。27條文字過簡，述證欠明，理解不易，故成無己氏不注此條，后世不少醫家隨文順釋，把"脈微弱者，此無陽也"與桂枝二越婢一湯證混為一談，謬誤百出，徐氏所論，牽強附會，即是明證。唯章氏不囿眾說，獨抒己見，從古漢語兜轉法，將桂枝二越婢一湯與其禁例截然分開，一語破千載之惑，使仲景本意，彰然紙上。 【治法】1.辛溫輕劑，小發其汗。2.辛溫輕劑，微發其汗。3.辛溫微汗，兼清里熱。 【方藥】1.桂枝麻黃各半湯方。2.桂枝二麻黃一湯方。3.桂枝二越婢一湯方。 【方義】桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，二方證均有表郁不解、不得汗出，非桂枝湯所能勝任，但表邪已微，或病已數日，或已經汗法，又不宜麻黃湯峻發。故二方合用，小制其劑，則解表發汗而不傷正：調和營衛而不留邪。方中白芍、甘草、大棗之酸收甘緩，配麻黃、桂枝、生姜之辛甘發散，剛柔相濟，其劑量雖小，正所以發散邪氣，而助正氣，為發汗輕劑。 桂枝麻黃各半湯，藥物組成，實際是桂枝湯與麻黃湯各取原劑量的三分之一，以直觀分數約之，為1:1，故名各半湯，乃小發其汗。本方有二種煎服法：即本方煮取一升八合，溫分三服；或二方分煎，再取煎液各三合相兌，一次頓服。 桂枝二麻黃一湯實為桂枝湯原劑量的十二分之五，麻黃湯劑量的九分之二，以直觀分數約之，其比例是2:1，故名之。此與桂枝麻黃各半湯比較，桂枝湯量略增，麻黃湯量減少，故發汗力更小，可稱微發其汗。亦有二種煎服法：即本方合煎，煮取二升，一日分兩次服；或二方分煎，將二湯煎液按2:1量合成二升，分兩次服，更適用于大汗之后之表郁輕證。 桂枝二越婢一湯，藥物組成系桂枝湯劑量的四分之一與越婢湯劑量的八分之一相合，以直觀分數約之，其比例為2:1，故名之。桂枝湯外散表邪；越婢湯載《金匱要略》由麻黃、石膏、杏仁、大棗、炙甘草等組成，為辛涼之劑，清泄里熱并發越郁陽，二者合方為解表清里之輕劑。本方水煎，分二次溫服。與桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯對比，藥物多一味石膏，少一味杏仁，兼清里熱之功自不待言。 【方論選】 許宏：桂枝湯治表虛，麻黃湯治表實，二者均曰解表，霄壤之異也。此二方，合用之者，乃解其表不虛不實者也〈指桂麻各半湯^筆者注（《金鏡內臺方議^卷一》〕-72 - 周揚俊：風寒兩受，即所感或輕，而邪之郁于肌表者，豈得自散，故面熱身癢之由來也，于是立各半湯減去分兩，使之小汗，豈非以邪微而正亦衰乎〈指桂麻各半湯一筆者注\ (《傷寒論三，太陽下篇 柯韻伯：此因未經發汗，而病已日久，故于二湯各取三合，并為六合，頓服而解之。兩湯相合，涇謂分明，......猶水陸之師，各有節制，兩軍相為表里，異道夾攻也。 "傷寒來蘇集丨傷寒附翼^太陽方總論》〉 喻嘉言：若其人熱多寒少，面色緣緣正赤者，是陽氣在表而不得越，當汗不汗，其身必癢，汗出不徹，未欲解也，可小發汗，故將桂枝麻黃湯，各取三分之一，合為半服而與之。所以然者，以八九日來，正氣已虛，邪猶未解，不可更汗，又不可不汗，此和解法耳〖指桂麻各半湯一筆者注I〔《傷寒來蘇集，傷寒論注，麻黃湯證下" 王晉三：桂枝銖兩多，麻黃銖數少，即啜粥助汗之變法。桂枝減用四分之二，麻黃湯減用四分之一，則固表護陰為主，而以發汗為復，假麻黃開發血脈精氣，助桂枝湯于衛分作微汗耳。第十六銖麻黃，不能勝一兩十七銖桂枝、一兩六銖白芍，則發汗之力太微，故又先煮麻黃為之向導，而以桂芍襲其后也〈指桂二麻一湯一筆者注〔《絳雪園古方選注，汗劑》〉 方有執：名雖越婢之輔桂枝，實則桂枝麻黃之合劑，乃大青龍以芍藥易杏仁之變制耳，去杏仁者，惡其從陽而主氣也，用芍藥者，以其走陰而酸收也，以此易彼而曰桂枝二，則主之以不發汗可知，而越婢一者，乃麻黃石膏之二物，則是寓微發于不發之中也。亦可識也〔指桂二越一湯一一筆者注〈《傷寒論條辨，辨太陽病脈證并治下" 《醫宗金鑒》：桂枝二麻黃一湯，治形如瘧，日再發者，汗出必解，而無熱多寒少，故不用石膏之涼也。桂枝麻黃各半湯，治如瘧狀，熱多寒少，而不用石膏，更倍麻黃者，以其面有怫郁熱色，身有皮膚作癢，是知熱不向里而向表，令得小汗，以順其勢，表邪寒少，肌里熱多，故用石膏之涼，佐麻桂以和榮衛，非發榮衛也。今人一見麻桂，不問輕重，亦不問溫復與不溫復，取汗與不取汗，總不敢用，皆因未究仲景之旨。（《醫宗金鑒^訂正仲景全書丨傷寒論注丨辨太陽病脈證并涫下》^ 【點評】許氏認為桂枝麻黃各半湯"乃解其表不虛不實者也"，柯氏提出本方系"不可更汗，又不可不汗"之"和解法"表述不一，其意相同。柯氏所言"兩湯相合，涇謂分明"。解析桂二麻一湯功效及煎法，確有見地，然"四分之一"，"四分之二"云云不妥。方氏提出桂枝二越婢一湯"乃大青龍以芍藥易杏仁之變制"，見解固然獨到，然則學者須注意其劑量之大小。《醫宗金鑒》對比三方藥物組成和用量別立途徑，均有啟發。 【臨床應用】后世醫家應用 1〕《類聚方廣義》載：痘瘡熱氣如灼，表郁而見點難，或見點稠密而風疹交出，或痘遲不起脹，喘咳咽痛者，宜桂枝麻黃各半湯。風濕病初起，寒熱時作，肢體痛重或攣痛，或走注腫起者，以桂枝二越婢一湯發汗后，可與加術附湯（即越婢湯加術附〕，兼用應鐘散〈大黃、川芎八蕤賓丸〔甘遂、芒硝、芫花、吳茱萸，本名太平丸 2〉《方函口決》：桂枝麻黃各半湯，可活用于外邪之壞證、類瘧勿論已。其他發風疹而癢痛者，宜之。一男子，風邪后，腹痛不止，醫作疝治，其痛益劇，服此方發汗,脫然而愈。 3〉《本事方》載：桂枝麻黃各半湯治邪微表郁，營衛不和之傷寒身熱，頭痛無汗證。 4〉《方極》載：桂枝麻黃各半湯治桂枝湯、麻黃湯二方證相半者。桂枝二麻黃一湯治桂枝湯證多，麻黃湯證少者。桂枝二越婢一湯治桂枝湯證多，越婢湯證少者。雉間煥云：肢攣急而上沖者主之。 5〉《尾臺榕堂類聚方廣義》載：瘧疾熱多寒少，肢體惰痛者五七發后，擇桂枝二麻黃一湯，桂枝麻黃各半湯，先其時溫覆大發其汗，則一汗而愈。若渴者宜桂枝二越婢一湯。二方皆截瘧之良劑。 6〕《吳鞠通醫案》載："頭痛惡寒，脈緊，言蹇，肢冷，舌淡，太陽中風，雖系春季天氣，早間陰晦雨氣甚寒者，予桂枝二麻黃一湯法。" (二）現代應用 1）《傷寒論譯釋》載：桂枝麻黃各半湯治外感風寒延日較久，正氣略虛，表郁無汗者。蕁麻疹屬于風寒證者〔16〕。 2〉據33例病案統計，桂枝麻黃各半湯主治皮膚病，如蕁麻疹、濕疹及急性扁桃體炎。中醫病證中的皮膚瘙癢證、感冒、風疹、產后發熱、瘧疾、水痘。癥見瘙癢、發熱惡寒，丘疹、舌淡苔薄白、脈浮者。關氏等對9例臨床病案統計表明：桂枝二越婢一湯可用于傷寒挾燥、慢性風濕性關節炎及慢性腎炎三種中西醫疾病〔17〕。《傷寒論方證證治準繩》 3〉桂枝麻黃各半湯治驗慢性非特異性潰瘍性結腸炎、血管神經性頭痛、全身性瘙癢癥、月經期浮腫”18〕。 4^據報道桂枝麻黃各半湯運用于內科疾病，如感冒、無汗證、內分泌功能紊亂等; 外科疾病如面部瘙癢、蕁麻疹。桂枝二麻黃一湯運用于感冒、哮喘、風水、雷諾氏癥等內科疾病及頑固性蕁麻疹。桂枝二越婢一湯運用于感冒、急性腎炎等內科疾病以及小兒急性腎炎均獲效驗。 (3)醫案選錄 1.太陽傷寒兼正虛許叔微治一人病傷寒，身熱頭痛無汗，大便不通，已四五日。許訊之，見醫者治人黃、樸硝等欲下之。許曰：子姑少待，予為視之。脈浮緩，臥密室中，自稱甚惡風。許曰：表證如此，雖大便不通數日，腹又不脹，別無所苦，何遽便下？大抵仲景法，須表證罷，方可下，不爾，邪乘虛入，不為結胸，必為熱利也。作桂麻各半湯與之，繼之以小柴胡，縶縶汗出，大便亦通而解。錄自（《本事方》〉 按：本案既有表證，又有大便不通，似乎表里證同具，實際重點是表證。身熱頭痛無汗惡風，都是麻黃證，惟脈不浮緊而是浮緩，這表明正氣較弱，邪勢不甚，所以未用麻黃湯，而用桂麻各半湯，得汗之后而轉用小柴胡湯，而告病愈，充分體現了辨證論治的原則與隨證選方的靈活性。 2〉面部瘙癢金道學介紹：一女性患者，忽覺惡寒、無汗、身痛、頭昏如蒙、面部瘙癢如蟲行已3周。曾屢用中西藥治療無效。診見全身惡風，遇風則肢體冷痛，痛無定處，周身悶熱如蒸，但體溫不高，無汗，口中自和，納食較差，白帶清稀量多，無腥臭味，經行正常，二便自調，舌質淡紅，苔薄白多津，脈浮細。此由風寒襲表，衛陽郁遏，寒凝經脈所致。處方：麻黃、杏仁、甘草、白芍各7g，桂枝12g，生姜2片，大棗4枚，制川烏9g(后學按：用川烏依據何在？)煎服2劑，諸癥皆除。唯覺腰部微痛，白帶仍多，嗣以金匱腎氣丸調理半月而愈。(《新中醫》1987;(1):45)3〉哮喘孫浩介紹：一女性患者，平素嗜煙，常咳嗽多痰。近3日因感受風寒，惡寒發熱，體溫38.5，全身如浸冷水中，雖重被暖壺不溫，呼吸急促，不能平臥，兩肺滿布哮鳴音。面色白，唇色微紺，爪甲輕度青紫。咳嗽痰鳴，喉中有水雞聲。咯吐白沫及清稀痰涎，量多，一晝夜約500多ml。喜熱飲，但飲不多。苔白厚，脈浮緊。辨證屬外邪引動伏飲，肺失宣肅，氣道不利。治宜宣肺利氣，溫陽化飲。處方：桂枝、茯苓各12g，炙麻黃6g、煨白芍、炒杏仁、制半夏各9g，橘紅、甘草各4g，紅棗3枚，干姜3g。煎服上藥4劑，惡寒已罷，體溫正常，喘平，咳嗽不甚。改予六君子湯加姜棗，水煎服，連服10日后體質較健，咳痰逐日稀疏。（〈浙江中醫雜志》519〉 4〕感冒日久劉XX，女，10歲。深秋受感，拖至初冬不解，發熱惡寒，每日發作數次。脈浮無力，舌質紅，有薄白苔。問其二便正常，飲食尚可。辨為風寒表邪不解，寒將化熱而游離于表里之間的輕證。為疏：麻黃3g、桂枝3g、芍藥3g、炙甘草3g、生姜3g、大棗4枚、生石膏6g、玉竹3g。共服兩劑，得微汗而解。〈〈新編傷寒論類方》 【按語】桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯及桂枝二越婢一湯專為太陽病表郁輕證而設。審證關鍵在于病延日久，正氣略虛，表邪微郁，宜汗又不宜峻汗者。根據證情輕重不同及有否兼證，分為小汗、微汗、微汗兼清里熱。臨床多用于感冒，流行性感冒、產后發熱及外感熱病表邪稽留尚久者；由于桂麻各半湯主治癥有面赤身癢，根據方證相應關系，師法經方運用原理，故桂麻各半及桂二麻一湯又運用于蕁麻疹面部瘙癢、無汗證等皮膚科疾病。受越婢湯發越脾水思路啟迪，桂二越婢一湯在內科、兒科被運用于急性腎炎、風濕痹痛初起兼有口渴、心煩、舌紅苔黃等里熱證者。以上三方均為合方，仲景首創經方疊加模式，為后人進一步拓展經方運用領域提供了思路。 （39）、陸淵雷《傷寒論今釋》： 山田氏云：無陽當作亡陽，此所以致斯誤也。夫所謂陽者， 指元氣占之（案即細胞之生活力）．人之所借而運用營為者，表里上下左右前后，其活潑溫暖，咸是一元氣之發也，人茍無此氣，則死矣，猶天之有太陽，而四時行焉，百物生焉。體中之物尊貴焉，故謂之陽也，非指表指熱之陽也，故論中唯有亡陽，而無亡陰，《素問》所謂陽氣若天與日，失其所則折壽不彰者，便是也。后世注家，乃有汗多亡陽，下多亡陰之說。雖然，如桂枝去芍藥加附子湯證，下后微惡寒者，其可謂之亡陰乎？不深考而已。惟過汗則多亡表中之陽，過吐下則多亡里中之陽，汗吐下俱過，則并亡表里之陽。若夫所謂陰陽俱虛者．乃表里之陽俱亡，所以危急血。此條熱多寒少句下，當有一日二三度發脈浮緊者可更發汗也若之十六字。一說云，宜桂枝二越婢一湯八字，宜移至熱多寒少句下而看，非有脫簡，文法乃爾。余謂此誠然，然而詳考全論，凡若此之處，必有分界之可察存焉，桂枝麻黃各半湯條以也字分之，小青龍湯條以服湯字分之，麻黃湯條以服藥字分之（四十七條），茯苓桂枝白術甘草湯條以脈沉緊分之（六十八條當云以發汗則三字分之），皆是也，今此條絕無分界之可察，則其為闕文疑矣。41 42 丹波元堅《傷寒論述義》云：桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，桂枝二越婢一湯，皆表虛經日不愈，以致邪郁者也。其證輕重不均，故有三療之設焉。蓋桂枝證失汗數日，邪郁肌肉，故熱多寒少，其滯稍深，故如瘧狀，發作有時，但本是表虛，故有嫌麻葛之發，今則郁甚有桂枝之力不能及者，是以酌量麻桂二方。言日二三發者，其邪稍重，言日再發者，其邪稍輕，不言發數者，其邪尤重。曰桂枝二越婢一，其力緊，桂二麻一，其力慢，桂麻各半，在緊與慢之間矣。此三條，其意互發，各半湯其證特審，他二條則文甚略矣。蓋各半湯條，八九日者，約略言之之辭，而二條亦冒之。發熱惡寒，熱多寒少，三證疊言，而麻一湯省寒熱，但言如瘧狀，越婢一湯言寒熱，而省如瘧狀。其人不嘔，清便自可，亦二條所蘊。如瘧狀，疑于少陽證，故別以不嘔，熱多疑于陽明證，故別以清便自可。一日二三度發，與脈微緩者，文勢一串，故似為愈候，然照麻一湯，實是表郁所致，宜接面色反有熱色者看。考面赤證，參二陽并病面色緣緣正赤（四十九條）及陽明病面合赤色（二百一十四條），當是表郁兼里熱者使然。今但表郁而有之，故下一反……不得小汗出者，言得病以來，末曾小小發汗，故致此表郁，且身癢也。桂二麻一湯證，嘗經大汗，亦是失冶，然幸無亡陽之變，亦未轉屬陽明，猶纏滯表分，累日不解，但以其既汗，比之二證，則其郁為輕。桂二越婢一湯證，其熱最重，猶麻黃之有大青龍，假石膏之力，以越散郁陽。脈微弱者不可發汗者，蓋戒此方之不可輕用，與各半湯之脈微而惡寒，大青龍之脈微弱同例，乃系倒筆法。但此條文甚約，故諸家不察及，今以經釋經，非敢好異也。 淵雷案：越婢湯之主藥麻黃石膏，本為發汗而設，此條既云脈微弱無陽也，不可發汗，又云宜桂枝二越蜱一湯，似自相抵觸，舊注或作強解，或以為錯誤，與不得巳。今得山田氏小丹波氏之說，遂覺怡然理順。合論三復方，小丹波之說自佳。蓋太陽上篇，自十二條以下，俱論桂枝湯一類之證，故知三復方皆桂枝證經日不愈所致。桂枝證，本自汗出，令則時時閉汗（后學按：今高XX之癥，似當此癥，可慮麻桂之溫，未敢輕試），故參以麻黃。若不但閉汗，又有熱盛煩渴之證者，則用石膏，為桂二越婢一。經文雖略，皆從藥測證而可知也。至謂脈微弱句系倒筆法，則義雖可通。文理終覺不順。各半湯大青龍湯二條。皆段落分明，文理清順。此條于不可發汗下，更不著一語；接宜桂枝二越婢一湯，以文法論，不當如此倒裝。山田氏以為有闕文，蓋近是。無陽字，又見少陰篇二百八十六條、二百八十九條，無字彼作亡，《脈經》并作無，意皆謂無太陽表證，不可發汗。山田以元氣釋陽，乃求深反鑿。 桂枝二越婢一湯方 桂枝（去皮）芍藥麻黃甘草（炙）各十八銖大棗五枚（擘）生姜（一兩二銖石膏（二十四銖，碎，綿裹） 上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，當裁為越婢湯桂枝湯，合之飲一升，今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。（臣億等謹按：桂枝湯方，桂枝芍藥生姜各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。越婢湯方，麻黃二兩，生姜三兩，甘草二兩．石膏半斤，大棗十五枚。今以算法約之，桂枝湯取四分之一，即得桂枝芍藥生姜各十八銖，甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖，生姜九銖，甘草六銖，石膏二十四銖，大棗一枚八分之七，棄之。二湯所取相合，即共得桂枝芍藥甘草麻黃各十八銖，生姜一兩三銖，石膏二十四銖，大棗四枚，合方。舊云：桂枝湯，今取四分之一，即當云桂枝二也門越婢湯方，見仲景雜方中。《外臺秘要》一云起脾湯。） 《方極》云：桂枝二越婢一湯，治桂枝湯證多，越婢湯證少 43者。雉間煥云：腳攣急而上沖者，主之。 《類聚方廣義》云：風濕痛風初起，寒熱休作，肢體疼重，或攣痛，或走注腫起者，以此方發汗后，可與加術附湯（案：即越婢湯加術附子也），兼用應鐘散（大黃芎?，本名芎黃散）、蕤賓丸（甘遂芒硝蕪花商陸吳茱萸，本名平水丸）等。 柯氏云：考越婢湯，比大青龍無桂枝杏仁，與麻黃杏子石膏湯同為涼解表里之劑。此不用杏仁之苦，而用姜棗之辛甘，可以治太陽陽明合病，熱多寒少而無汗者，猶白虎湯證背微惡寒之類，而不可以治脈弱無陽之證也。 淵雷案：越婢湯，見《金匱》水氣病篇。《外臺》一名起脾湯，見第十六卷肉極門，彼引《千金》，有附子。注云：本方無附子，刪繁同《內經》曰：脾主為胃行其津液。是湯所以謂之越婢者，以發越脾氣，通行津液，《外臺》方一輯起脾湯？即此義也。 （40）、李心機《傷寒論通釋》：本條論述太陽病微熱微寒，熱多寒少，陽郁幾微的證治。 本條的難點是“脈微弱者，此無陽也”。成無己雖全面注解《傷寒論》，但對本條一字未解，只是對桂枝二越婢一湯略陳一辭，可見本條本證在理、法、方、藥上都確實存在難解之處。 縱觀本條所論，結合本證用藥，遵循仲景桂枝湯后無用麻黃法之原則，本條所言之太陽病只能是太陽傷寒，而不可能是太陽中風。本證太陽傷寒，發熱惡寒、熱多寒少,從字面上看與第23條表述的是同一個含義，但若從方藥用量上看，則本證的癥狀是極輕微的。桂枝二越婢一湯是由桂枝湯與越婢湯按比例合成，或稱合方。 大青龍湯證由于陽氣郁閉較重，以至于出現煩躁。麻黃湯證的陽氣郁閉程度雖比較重，但與大青龍湯證對比是輕緩的。桂枝湯證在病機上也屬陽郁，但與麻黃湯證對比，桂枝湯證陽氣郁閉的程度又更輕微一些。 在主要用藥方面，大青龍湯用麻黃六兩，桂枝二兩，生姜三兩，杏仁四十個，石膏如雞子大。溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服（后學按：麻黃湯則無此注意事項）。若復服， 汗多亡陽。 麻黃湯用麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁七十個（后學按：較大青龍湯量多）。溫服八合，覆取微似汗，不須啜粥。 麻黃湯與大青龍湯對比，大青龍湯發汗力大峻猛。桂枝湯用桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩。適寒溫，服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身縶縶微似有汗者益佳。桂枝湯與麻黃湯對比， 麻黃湯發汗力峻，表現在“不需啜粥”即能發汗。而桂枝湯發汗則必須“啜熱稀粥”，若不溫覆、不啜熱稀粥，服桂枝湯就達不到發汗的目的。 越婢湯見于《金匱要略?水氣病脈證并治》，方用麻黃六兩（后學按：陸淵雷《傷寒論今釋》中述越婢湯中麻黃量為二兩，疑有錯！），石膏半斤，生姜三 兩，大棗十五枚，甘草二兩。方中雖用石膏，但本證脈浮不渴，續自汗出，無大熱，可以認為本證雖有熱，但熱象不明顯，且方后注云“惡風者加附子一枚”，從中可見本證或有陽虛的因素。從本證“續自汗出”和服后不溫覆、不發汗可見，本方在立意上并不在于發汗（后學按：李老此解，確有見地！）。 以越婢湯和大青龍湯對比，麻黃同為六兩，生姜同為三兩，甘草同為二兩；越婢湯用石膏半斤（8兩），大青龍湯用石膏如雞子大；越婢湯無桂枝、杏仁，大青龍湯用桂枝二兩，杏仁四十枚。按：石膏如雞子大，為56克，約為東漢3. 58兩。① 大青龍湯之所以成為發汗峻劑，全在于六兩麻黃與二兩桂枝的配伍，與麻黃湯對比亦在于此，且更有三兩生姜辛散相助。以越婢湯和麻黃湯對比，麻黃的用量雖為6: 3, 但，越婢湯重用石膏至半斤，從而監制6兩麻黃的辛溫發汗。同理，麻杏石甘湯，雖麻黃用至四兩，但與半斤石膏配伍，其功亦不在發汗。 由桂枝湯二分，越婢湯一分，合成的桂枝二越婢一湯，按林億所云“今以算法約之，桂枝湯取四分之一，即得桂枝、芍藥、生姜各十八銖，甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖，生姜九銖，甘草六銖，石膏二十四銖，大棗一枚八分之七，棄之。二湯所取相合，即得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖，生姜一兩三銖，石膏二十四銖，大棗四枚，合方。”按，《漢書?律歷志》定二十四銖為兩，十六兩為斤，即得桂枝、麻黃均不足一兩，石膏恰合一兩 從上述可見，桂枝二越婢一湯，麻黃、桂枝各十八銖，石膏一兩，此與麻黃六兩、桂枝二兩、石膏3.58兩的大青龍湯，與麻黃三兩、桂枝二兩的麻黃湯，與麻黃六兩、 石膏八兩的越婢湯相比較，不難看出，其發越郁陽之力，不可等同而語。因此，可以得出這樣一個結論：桂枝二越婢一湯根本就不是發汗劑，而只是一個輕疏微散之平劑（后學按：如此一解，則無“此陽也，不可發汗”自然而解）。 通過上述大青龍湯、麻黃湯、桂枝湯以及越婢湯方證的比較，可以對桂枝二越婢一湯方證有了一個基本的認識。本證當是感邪之后，遷延日久，至八九日之多，正邪交爭乏力，與大青龍湯證、麻黃湯證、桂枝湯證比較，癥見微熱微寒，其曰“熱多寒少” 乃是相對比而言。所謂“無陽”，即是言這種陽郁幾微的狀態，這種“陽郁幾微”的病機，反映在脈象上，亦不同于大青龍湯證、麻黃湯證之浮緊而數，相比之下，而是“微弱”之象 “無陽”，另見于《辨脈法》“遲為無陽，不能作汗，其身必癢也。”又見于第153條，“無陽則陰獨。”無陽，在《傷寒論》中的含義是多相的，其蘊意體現在對比之中。 “無陽”是本條的疑點和難點。明白了 “無陽”的含義，那么本條也就不難理解了。正因為本證病機是陽郁幾微，所以“不可發汗”，只宜選用溫散力不及麻桂，涼透力不及越婢，并非汗劑的桂枝二越婢一湯平散之。 【啟示與范例】 (一）許某，35歲。因勞動過劇，內蓄郁熱，新寒外束而患病。病初自覺發熱惡寒，頭痛心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數，曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。察此證本屬內熱為外寒所閉，辛涼之銀翹等品其解表之力甚微，不能宣散表寒，疏達郁熱。用麻黃湯雖能疏散，而其辛溫之性，助內熱而增躁煩。于清熱之中，而能宣表邪者，非得桂枝二越婢一湯所不能。加味桂枝二越婢一湯與之。處方： 桂枝5g芍藥10g麻黃8g連翹12g生石膏15g生姜6g甘草6g 服2劑后，遍身縶縶汗出，發熱惡寒巳解，身覺輕松，頭已不痛，惟心中仍覺煩熱，身倦食少，后以清熱和胃疏解之品，連進2劑，諸癥霍然而解。(邢錫波醫案） (二）徐某，女，26歲。主訴“瘧疾”寒熱頭痛已月余。患者于1964年除夕飲少量酒后，遂覺惡寒發熱，頭痛骨楚，已服中藥10余劑，又服西藥作“瘧疾”治，均未效。現每日惡寒發熱，頭痛骨楚，發時汗從四肢起，寒少熱多，熱退后，口渴飲熱，無汗出。如此日二三次，并伴有咳嗽、咳稀痰，不嘔不苦，二便正常，脈數、左弦、右較弱。 本證寒熱頭痛，間歇發作，又在高瘧地區，頗似瘧疾，但一般瘧疾不日發二三次，觀其不嘔不苦，二便正常，又無傳入少陽、陽明征象，是由表邪久羈，失于疏解，而正氣尚旺，故郁久化熱而有熱多口渴之象，宜以疏解表邪為主，兼清郁熱。方用桂枝二越婢一湯，處方：桂枝9g白芍9g麻黃3g生石膏15g甘草3g生姜3片棗3枚。服藥2劑，痊愈。(胡天雄醫案） (三）某女，76歲，1991年8月17日上午就診。主訴：發熱、口渴。晨起體溫 38度，足冷，頭痛，項強，輕度惡寒，但不咳嗽，伴口渴，汗出。查其顏面發紅，舌質淡紅，舌苔薄白，脈浮數，腹部柔軟無異常。根據癥狀、舌脈及腹診所得，判斷為桂枝二越婢一湯證。 麻黃3g石膏3g桂枝2.5g白芍2.5g甘草2.5g大棗3枚生姜1片。（后學按：此患者為老人，故用量極輕？）當天夜晚，體暖汗出，諸癥減輕，睡眠良好。次日晨體溫36度，頭痛、口渴消失，感冒治愈。(日?森由雄醫案） （41）、劉渡舟《傷寒論講稿》：桂枝二越婢一湯方 桂芍甘麻十八銖 二十四銖石膏入 姜兩二銖四粒棗 脈微無陽少陰殊 桂枝去皮 芍藥 甘草各十八銖 生姜一兩二銖，切大棗四枚，擘 麻黃十八銖，去節 石膏二十四銖，碎，綿裹 上七味，口父咀。以五升水，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本方當裁為越婢湯、桂枝湯，合飲一升，今合為一方，桂枝二越婢一。 這一條論述表郁生熱輕證的證治。 太陽表證，發熱多而惡寒少，表明寒邪束表日久，邪氣已有化熱之勢。如果完全化熱，就會出現但熱不寒而反惡熱的陽明里熱證。現在它還有惡寒，因說明還沒有完全化熱。.脈微弱.是與脈浮緊相比較而言的，也就是脈的浮緊之勢已略有減輕，也反映寒邪已有化熱之勢。.此無陽也.，成無己在對第C16l條.無陽則陰獨.作注時說：.表證罷為無陽.。可見，.無陽.在此指已無傷寒表實證而言，故不可再用麻黃湯發汗。后世不少注家把這一條作了語句上的調整，改為.太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者，此無陽也，不可更汗。.還把.脈微弱.當作極微的陽衰之脈，把.無陽.解作亡陽。不過，這一條討論的是表郁里熱證治，與亡陽并無關系，作亡陽解釋與張仲景的原意不符，還是應該遵從成無己的注解，斷為表郁而生熱之輕證，用桂枝二越婢一湯來治療。 桂枝二越婢一湯即桂枝湯與越婢湯的合方，也可以說是桂枝湯加麻黃、石膏，并制小其劑而成。用桂枝湯加麻黃解表開郁，加石膏清陽郁之熱。因為它的用量較輕，發汗解熱之力較弱，所以仍屬小汗方的范疇。當表寒部分化熱，出現熱多寒少，麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯都不適合應用的時候，只能選此方辛以透表、涼以解熱，也即辛涼解表之法。方名.越婢.有兩種解釋：其一，.越.有發越之意；.婢.同卑，指地位低下，力量弱小。越婢指發越之力如婢，不如大青龍湯發汗清里作用大。其二，《外臺秘要》把越婢湯稱為.起脾湯.，認為這個方子有發越脾氣，通行津液的作用。桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一都是發小汗的方劑，用于營衛之小邪不解者。營衛小邪不解，都有寒熱交作如瘧的情況，或一日二三度發，或一日再發，或熱多寒少，或身必癢，與典型太陽表證的發熱惡寒不同。臨床遇到這些情況，要注意是不是這三個小汗方的適應證。這三個方子既然是小汗方，在用量上一定要注意小而輕，不可失了張仲景的原意。 （42）、胡希恕《傷寒論通俗講話》：這一節，一般的講的也都是錯的多。 這個太陽病啊，發熱惡寒說明還在表了，但是熱多寒少，這個熱多寒少啊，它是沖著這個發熱惡寒說的，不是這個病特別的有壯熱，不是那個樣子（后學按：何謂壯熱，胡老此解，后學困惑愈深），它把這個發熱惡寒，那么在這個發熱惡寒的這個情況，熱較比多而寒較比少，不是在這個發熱惡寒之后另有大熱而惡寒少，不是那個意思。那么這個寒少啊，我們講太陽病，太陽病的惡寒是一個主要的證候啊。這個寒少說明這個表啊，要罷，就要解了。那么這個病呢雖然發熱惡寒，但是由于熱多寒少，那么這個病啊表欲解，熱不退，恐怕要轉成陽明里熱的病，它是這么個意思。可是轉成陽明里熱呢，你看前面白虎湯（26條白虎加人參湯），脈洪大，這個脈微弱。微弱在這也是有兩個意思，一方面沖上面說的，雖然發熱惡寒，但是它寒少，表證欲去了，雖然這個熱較比多，但是脈微弱，這個外邪已去啊，所以沒有多大里熱，這個脈微弱還有一個意思，底下他注了，“此無陽也”，這個“無陽”就是津液，就指津液說的。他這個書上啊，尤其在表證的時候，他常說的無陽都是指這津液（后學按：胡老另辟蹊徑），脈微者為亡陽嘛。脈弱，咱們頭前講了，陽浮而陰弱，那個弱就是血少了。總而言之就是氣血俱虛呀，就是津液血液都少啊，所以他說“此無陽也”。“此無陽也”，不指這熱說的，上面明明說的發熱惡寒，熱多寒少，還此無陽也，還沒有熱，這不是瞎扯嗎。這一句真就有這么注的，這么注就是錯的。這個此無陽也，沒有津液，就是亡失津液。“不可發汗”，這個發汗啊，最耗傷津液了，那么唯獨這個津液虛，所以不可發汗，宜桂枝二越婢一湯。 那么這個表不解怎么辦呢？還發熱惡寒嘛，那么就稍稍地用桂枝二越婢一湯清肅其表里。這也是個發汗藥啊，發汗藥呢但是它不大發汗。這個越婢湯啊，在這個《傷寒論》里沒有，在《金匱要略》里頭有。它就是麻黃、甘草、大棗、生姜、石膏，這幾個藥就叫越婢湯，那么桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗就是桂枝湯了，它是桂枝二越婢一。 這個越婢湯治什么呢？在《金匱》里頭啊《水氣篇》里頭有，它治風水。所謂風水啊就是全身腫了，脈浮，出汗，身上沒大熱，同那個麻杏石甘湯差不多。麻杏石甘湯不也是嘛，喘而汗出，身無大熱。它這個熱半陷于里了，它這個汗出與桂枝湯的汗出是不一樣的，它這個由里往外，就是蒸而汗出，但是不到陽明病蒸蒸發熱汗出，不到那個，所以無大熱呢。無大熱啊就是沖著陽明里實說的，真正里實那蒸蒸發熱啊，那身上熱得很。它這個無大熱，不到那個程度，但是里頭也有熱，所以擱石膏，但是表也有，他擱麻黃。越婢湯這個麻黃用的量大呀，他用六錢。我們要治這個表有水氣，你要是發水氣，麻黃非重用不可（按：一得）。那么在這個方子里麻黃用量相當輕啊，他把這個越婢湯用八分之一。源起這個麻黃用六兩，我們現在用就是六錢，18克，要拿8除呢，不到一錢了，那很輕很輕的了。這個桂枝湯啊，用的是四分之一。四分之一、八分之一，也是二倍嗎，所以用桂枝湯用的比較多，但是也特別少。他把這兩個方子合起來用了，合起來用呢，就失去越婢湯的作用了。 我方才講了，想要發水氣，麻黃必須重用，那么連一錢也不到，它就不能去水氣了。那么桂枝配伍麻黃啊，我們在臨床上這個藥物配伍的規律要知道，桂枝配合麻黃出大汗，而石膏配合麻黃呢反倒治汗出。你看這個方子呢，既有桂枝湯加麻黃，可以出點汗，但是又配伍石膏，出汗也不大，所以這個方子它清肅表里啊，它能夠去里熱，因為有石膏的關系，也能稍稍解外，有微量的麻黃，那么大部分呢還是桂枝湯證。我們結合這一段就可以看出，桂枝湯證比較多。由于桂枝湯證主要是津液虛，脈微弱，要有表不解，還現桂枝湯證，但又不完全是桂枝湯證，他沒有汗出。你看這一段里頭啊，他說“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少”，并沒有汗出。可是沒有汗出，又不能大發汗，因為脈微弱，桂枝湯證明顯，但是麻黃湯證不明顯，所以這個麻黃量特別小，而且他不擱桂枝二麻黃一湯，那個麻黃湯里沒有石膏啊，因為還有熱，所以稍用點石膏，這個石膏量也不重。我們再看看這個分量，擱到一起呀，每一個藥只十八銖，古人這個度量衡啊二十四銖是一兩。那么古人的一兩呢，我們現在開方子就是一錢，古人都是一煎煎三付藥嘛。這個十八銖不到一兩啊，一兩的四分之三。所以這個藥啊，藥量非常的輕。那么吃了這個藥啊，要是表里都有點熱，可以用，但是在這個發汗藥之中是最輕最輕不過的藥了，所以他擱個“不可發汗”，這個專指的是麻黃湯了。你說太陽病發熱惡寒，真正的表證無汗，我們一般常打算用麻黃湯。所以這個病啊，“脈微弱，此無陽也”，是萬不能發汗，不能用麻黃湯。我記得有一個人問過我這一段，說“此無陽不可發汗”，桂枝二越婢一湯是不是發汗藥？（按：后學初習此條，也有此疑！）我說這個不一樣，它有所指，這個書說不可發汗，都是指的麻黃湯。那么這個地方用麻黃湯就了不得了，那非壞不可。所以說“脈微弱者”，就是亡失津液，這個不能用麻黃湯來大發汗來，根據這種病情啊只能夠稍稍地清肅其表里而已，所以用桂枝二越婢一湯。我們講到這，咱們講的這幾個方劑都是小發汗法。咱們頭前講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，和這個桂枝二越婢一湯，這幾個方劑也各有不同。桂枝麻黃各半湯就是桂枝湯與麻黃湯，這兩個證候相合，大致差不了什么，但是不可大發汗，全是小發汗法，藥量都特別輕。桂枝二麻黃一湯呢，是桂枝湯證多，而麻黃湯證少，也是小發汗法，這個方子尤其小發汗。不但有表證，里頭也有熱，所以熱多寒少，在這個地方你就看出來了，他這個表證要罷了，熱多寒少，有入里之勢，但是這個病非常地輕，脈微弱也就是邪輕的一個問題了，同時啊這個人津液也虛。這個不但麻黃湯用不得，用一般的桂枝湯也是不行的。所以他一方面用桂枝麻黃稍解其表，另一方面用石膏清其里熱，它是這么一個方劑。 （43）、張長恩《傷寒論臨證指南》：證象：發熱惡寒，熱多寒少，口微渴，心煩。證質：表郁日久，外寒內熱。證治：微發其汗，兼清里熱。證方：桂二越一湯（桂枝2芍藥2甘草2麻黃2生姜3大棗4枚石膏3）。[醫案]趙某，女，42歲。2003年11月6日初診。患感冒半月，經治不愈。近周來，發熱惡寒，熱多寒少，一日發作三四次，頗似瘧疾，口微渴，心煩起急，二便如常，月經如期，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數乏力。此為表郁輕證，內兼郁熱。治以微發其汗，兼清里熱。桂枝5芍藥5麻黃5炙草5生姜7大棗4枚石膏（原方用量未刊）。服2劑后，諸證大減，唯身尚酸楚，繼服2劑 |
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