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題目: 特殊體位下非牽引床復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折 作者: 馬金龍 吾路汗·馬漢 羅雪峰 唐亞輝 王仲正 謝增如 單位: 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷科 來源: 中華創(chuàng)傷骨科雜志2018年3月第20卷第3期 目的 探討特殊體位下非牽引床復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效?
方法 回顧性分析2016年5月至2017年5月期間采PFNA固定治療的34例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料? 男20例,女14例;年齡為36-89歲,平均69.9歲;左側(cè)15例,右側(cè)19例? 骨折AO分型: 31-A1型10例,31.A2型13例,31一A3型11例?合并其他部位骨折2例;合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病5例,其中3例患者合并2種以上疾病? 術(shù)前發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成2例? 所有患者均在受傷后2—8 d(平均3.7 d)行手術(shù)治療?術(shù)中均采用特殊體位下非牽引床復(fù)位? 記錄患者的手術(shù)時(shí)問?術(shù)中出血量?術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及髖關(guān)節(jié)功能等?
結(jié)果 34例患者的麻醉時(shí)間為57—85 min,平均67.5 min;手術(shù)時(shí)間為28~65 min,平均40.9 min;術(shù)中出血量為80~150 mL,平均110.6 mL? 34例患者術(shù)后獲6—12個(gè)月(平均8.4個(gè)月)隨訪?本組患者骨折均獲愈合,愈合時(shí)間為6~12個(gè)月(平均7.2個(gè)月)? 隨訪期間未出現(xiàn)內(nèi)固定物切割及松動(dòng)等并發(fā)癥?末次隨訪時(shí)根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患髖功能:優(yōu)例,良21例,可4例,優(yōu)良率為88.2%?
結(jié)論 特殊體位下非牽引床復(fù)位PFNA固定治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折可減少麻醉時(shí)間,臨床效果滿意?
特殊體位及c型臂X線機(jī) 的擺放位置 特殊體位及c型臂X線機(jī)的擺放位置:患者仰臥于手術(shù)床上,將患側(cè)軀干與肢體墊高35°一45°,并將者軀干及健側(cè)固定于手術(shù)床(圖1)? C型臂x線機(jī)擺放于患側(cè),以便顯示股骨轉(zhuǎn)子問骨折區(qū)域,正位時(shí)將c型臂x線機(jī)影像增強(qiáng)管及球管用無菌薄膜膠袋封好,并與骨盆垂直;側(cè)位時(shí)C型臂x線機(jī)與軀干呈30°角,垂直于股骨頸,可清楚地透視股骨頸的正?側(cè)位及內(nèi)固定位置(圖2)?
 圖1：特殊體位(A,B) 圖2 術(shù)中C臂X光機(jī)擺放的位置(A,B)。
手術(shù)方法 患側(cè)肢體碘伏常規(guī)消毒,鋪無菌巾單,在c型臂X線機(jī)透視下行人工牽引復(fù)位(患肢屈髖?屈膝外展內(nèi)旋),復(fù)位滿意,逐漸內(nèi)收持續(xù)縱向牽引,患肢呈中立位內(nèi)旋10°~15°,通過助手持續(xù)縱向牽引,維持骨折復(fù)位? 通過前后位和側(cè)位的C型臂x線機(jī)透視檢查骨折復(fù)位質(zhì)量:若復(fù)位滿意,取髖部近端5 cm長(zhǎng)的手術(shù)切口,依次切開皮膚?皮下組織,用手指觸摸大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)前1/3處插入導(dǎo)針,C型臂x線機(jī)正?側(cè)位透視見導(dǎo)針位于髓腔內(nèi),選用高速空心軟鉆開髓,手插入PFNA主釘?
再次C型臂x線機(jī)透視確定骨折復(fù)位良好及主釘位置滿意后拔出導(dǎo)針,連接PFNA近端定位瞄準(zhǔn)器? 沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針,C型臂x線機(jī)透視正位導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3,側(cè)位導(dǎo)針位于股骨頸正中,股骨頸內(nèi)導(dǎo)針長(zhǎng)度距股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5~8 mm? 沿導(dǎo)針擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)骨,解鎖螺旋刀片并安裝,用錘子敲擊進(jìn)入合適深度,將螺旋刀片鎖定? 然后安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器,鉆孔?測(cè)深,并根據(jù)實(shí)際情況選擇靜態(tài)或加壓動(dòng)態(tài),置入1枚鎖釘,再次C型臂x線機(jī)透視見骨折復(fù)位良好,螺釘長(zhǎng)短合適,擰入尾帽,生理鹽水沖洗手術(shù)切口,清點(diǎn)敷料及器械無誤后縫合切口?
 通過本研究我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn): ①術(shù)前完善髖關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查,顯示骨折塊及骨折走形,測(cè)量健側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)至小轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平髓腔中心點(diǎn)長(zhǎng)度?股骨近端外偏角?股骨髓腔峽部最大內(nèi)徑等參數(shù)?
②特殊體位使用手法復(fù)位,并持續(xù)人工牽引維持骨折斷端,可獲得滿意的復(fù)位效果?良好的麻醉狀態(tài)可使患肢肌肉松弛,多數(shù)骨折復(fù)位理想?若骨折粉碎嚴(yán)重或明顯移位,復(fù)位不理想,則可用骨鉤?榔頭?斯氏針或頂棒輔助復(fù)位?經(jīng)c型臂x線機(jī)透視下插入主釘,骨斷端復(fù)位滿意及主釘位置可,向股骨頸方向鉆入克氏針臨時(shí)固定,可維持螺旋刀片置人時(shí)的牽引對(duì)抗力,避免頸干角減小或骨折移位?
③對(duì)于31.A2型骨折,近端擴(kuò)髓時(shí)很容易使股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊撐開并移位?可用釘棒頂住或克氏針固定外側(cè)壁,用高速鉆擴(kuò)髓,手動(dòng)置入PFNA主釘,切忌強(qiáng)行打人,以降低醫(yī)源性骨折的發(fā)生率?
④尖頂距是預(yù)測(cè)PFNA內(nèi)固定失效的重要因素?我們認(rèn)為應(yīng)該將螺旋刀片頭端置入股骨頭軟骨下5~8 mm,尖頂距≤25 mm,該參數(shù)能使PFNA在獲得固定效果和避免切割風(fēng)險(xiǎn)之間達(dá)到相對(duì)理想的平衡?同時(shí),也需盡量避免尖頂距>30mm,因?yàn)檫^大的尖頂距會(huì)導(dǎo)致螺旋刀片在股骨頭松質(zhì)骨內(nèi)的把持力削弱,易出現(xiàn)固定不穩(wěn)?退釘及骨折不愈合等并發(fā)癥?
⑤對(duì)于肥胖患者,將患者仰臥位于非牽引床上,腹部脂肪組織較厚,向兩側(cè)堆積,切口處距大轉(zhuǎn)子尖較深,導(dǎo)致鉆頭偏向大轉(zhuǎn)子外側(cè)擴(kuò)髓,致使外側(cè)壁破損,嚴(yán)重者致外側(cè)壁骨折或骨質(zhì)缺損?這樣會(huì)增加術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間,進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?術(shù)前準(zhǔn)備與體位擺放時(shí)用寬膠布粘貼或腹帶捆扎后向健側(cè)牽引,用保護(hù)套筒向軀干側(cè)擠推后擴(kuò)髓,減少擴(kuò)髓鉆的外展度數(shù)?
⑥一般選擇大轉(zhuǎn)子尖部偏前為PFNA進(jìn)針點(diǎn),31一A1.1型至3l-A2.1型骨折可選用較短的主釘,31一A2.2型及以上骨折可選擇較長(zhǎng)的主釘,擴(kuò)髓要充分,防止將主釘從股骨前弓處穿出,致使新的醫(yī)源性骨折?年輕人髓腔內(nèi)徑較老年人小,而老年人髓腔增大伴較薄的骨皮質(zhì),應(yīng)根據(jù)髓腔內(nèi)徑選擇合適PFNA主釘,易發(fā)生股骨外側(cè)皮質(zhì)骨折或劈裂?對(duì)于老年伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者,術(shù)前測(cè)量并選擇小于股骨內(nèi)徑徑1 mm的主釘?因PFNA主釘尾部較粗,對(duì)股骨近端充分?jǐn)U髓,避免置入主釘時(shí)引起股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)劈裂與骨折,視具體情況可選擇靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖定遠(yuǎn)端鎖釘?尖頂距為判斷PFNA置入位置和深度的標(biāo)準(zhǔn),可預(yù)測(cè)松動(dòng)與切割的發(fā)生率? |
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