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背景提要 教科書里提及，部分糖尿病患者在使用胰島素代替治療之后，有時早晨空腹血糖仍然較高，原因除了夜間胰島素用量不足以外，還有可能是「黎明現象」或者「Somogyi 效應」。 那么，這兩種現象是如何發生的？又該如何鑒別，如何處理？ 透過現象看本質，生物節律別混淆 一般，糖尿病患者的空腹血糖應維持在 3.9 ～ 6.1 mmol/L 之間，餐后峰值血糖應在 10 mmol/L 以下。然而，多數糖尿病患者中可觀察到空腹高血糖，這可能由正常激素分泌的節律失調引起，從而導致肝糖輸出增加。 空腹高血糖可反映患者全天的血糖控制情況，可引起胰島素抵抗，表現為糖耐量進一步下降，引起糖尿病進展，發生微血管和大血管并發癥，且對死亡有預測作用。我們知道，血糖受多種激素調節「圖 1」，其中發揮降血糖作用的激素是胰腺 β 細胞產生的胰島素。 圖源：作者制作 圖 1：調節血糖的激素 其中，胰島素存在生理性分泌節律「圖 2」，波峰出現在清晨，傍晚為低谷，此外進食也會刺激胰島素的分泌。 圖源：作者 圖 2：血糖和胰島素每日分泌的生物節律 當然，對胰島素具有拮抗作用的激素亦有其特征性晝夜節律「圖 3」。皮質醇分泌的高峰為清晨 4 ~ 5 點和上午 6 9 點，而最低水平出現在午夜左右。生長激素 GH 在一天中以脈沖方式分泌，但近 50% 的 GH 分泌發生在 NREM 睡眠的第三和第四相，GH 最顯著的分泌增加發生在深睡眠開始時。 圖源：作者 圖 3：生長激素和皮質醇每日分泌的生物節律 黎明現象是怎么回事？ 黎明現象是指不伴夜間低血糖的情況下發生的空腹高血糖，根據圖 2 所述的胰島素晝夜分泌節律，黎明現象發生于凌晨 3 ~ 5 點之間，根據血糖是否超出正常范圍內分為生理性和病理性。 1、常見于哪些患者？ 黎明現象與糖尿病患者的一過性胰島素抵抗有關，在 1 型糖尿病兒童中更常見。夜間 0 ~ 3 點間胰島素需求量減少以及清晨 5 ~ 8 點胰島素需求量增加的疊加表現，形成了黎明現象。因此它可發生在 β 細胞功能惡化且未接受胰島素治療的 1 型和 2 型糖尿病患者中。 2、為什么會出現清晨高血糖？ 內源性胰島素的減少導致對胰島素拮抗激素「GH、皮質醇和兒茶酚胺」的分泌抑制不足，從而導致高血糖。由于胰腺 β 細胞功能受損，高血糖狀態也無法引起足夠的胰島素分泌，導致持續高血糖。 同樣，當前一晚給予患者的外源性胰島素耗盡時，也會發生黎明現象，同時也會觀察到胰島素拮抗激素的生理性增加。 3、如何處置？ 在接受傳統優化胰島素治療 (OCT) 的患者中，最好用長效胰島素類似物（如甘精胰島素）替代 NPH。黎明現象是甘精胰島素用于常規降糖治療的適應癥。 Somogyi 效應又是怎么回事？ Somogyi 效應 —— 低血糖發作后的顯著高血糖，于 1938 年首次報道，其實質為低血糖發作后的胰島素抵抗，胰島素抵抗可持續數小時。 夜間低血糖的原因通常為前一日晚胰島素相對過量，最常見于 1 型糖尿病個體，可能與個體對胰島素的敏感性有關。 Somogyi 效應的存及其機制尚存在爭議。一般認為 Somogyi 效應是由升血糖激素水平升高觸發的，引起葡萄糖從肝臟快速動員，而糖尿病患者胰島素敏感性下降，使外周組織對葡萄糖的攝取減少，出現反跳性高血糖。 當中效胰島素制劑在晚餐前給藥時，其峰值效應往往出現在半夜，可引起夜間低血糖。盡管缺乏證據支持存在真正的 Somogyi 效應，但胰島素治療誘導的血糖失調是臨床上公認的普遍現象。 黎明現象 vs Somogyi 效應，如何鑒別？ 診斷方法有兩種。 ? 第一種是測量凌晨 3 ~ 5 點之間的血糖濃度，應持續監測數日。這種方法的優點是有助于區分黎明現象和 Somogyi 效應。若夜間監測到血糖水平正常或升高，則可證實黎明現象；反之，夜間低血糖則提示 Somogyi 效應。 ? 第二種方法是通過動態血糖監測系統 CGMS 監測血糖水平。這是一種小型設備，通過植入皮下的小型傳感器全天檢測細胞間室的葡萄糖濃度。檢測后，由計算機處理數據，可更容易地發現全部血糖異常值。 圖源：作者 圖 4：「黎明現象 與 蘇木杰效應 位置反了」各種引起清晨空腹高血糖的血糖波動特征（示例） 如何預防？如何處置？ 在晚餐時給予中效胰島素容易導致夜間低血糖和清晨高血糖。因此，預防和治療 Somogyi 效應和黎明現象的最佳方法是改變胰島素給藥時間，并用長效胰島素類似物（甘精胰島素或地特胰島素）替代 NPH。 在上午 6 ~ 9 點間給藥以盡量減少 Somogyi 效應中夜間低血糖的發生率，下午 6 ~ 9 點之間給藥以防止黎明現象的發生率。 一表總結 圖源：作者制作 圖釋：黎明現象 vs Somogyi 效應的對比 主任點評 對比記憶，避免混淆。 1、血糖表現： 「蘇木杰現象」—— 低后高 ：表現為夜間低血糖，早餐前高血糖。 「黎明現象」—— 高后高：夜間無低血糖發生，凌晨 3 點高血糖或大致正常和早餐前高血糖。 2、發生原因： 「蘇木杰現象」—— 激素受刺激分泌：主要是由于飲食過少、運動過量，降糖藥物過量，機體為了自身保護，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長激素等）分泌增加，血糖出現反跳性升高。 「黎明現象」—— 激素生理分泌：是由于人體內升高血糖的激素（如胰高糖素、生長激素等）在上午 5 ~ 7 點（或 5 ~ 9 點）生理分泌，因此容易導致早晨血糖升高。 3、處理原則： 「蘇木杰現象」—— 凌晨 3 點血糖監測；口服降糖藥或胰島素減量（按醫囑）；臨睡前加餐（睡前血糖低于 6）、晚餐后運動減量。 「黎明現象」—— 凌晨 3 點血糖監測（排除低血糖）；口服降糖藥或胰島素加量（按醫囑）；臨睡前不能加餐、晚餐后運動加量。 牟利寧教授 山東大學附屬濟南市中心醫院慢病管理辦公室副主任 END 策劃 | 琦敏 投稿 | meiqimin@dxy.cn |
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