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來源：基層醫師公社 特約撰稿人：陳泉峰 糖尿病這三種特殊“現象”你完全掌握了嗎 在糖尿病的治療過程中，盡管有時患者用藥很有規律，依從性也好，飲食控制及運動鍛煉做的也不錯，但血糖就是控制不佳，總是在某個特定時間出現高血糖，或黎明時刻或黃昏時刻。 這時候我們需要考慮到三個特殊的高血糖“現象”—— 黎明現象、 黃昏現象和Somogyi現象，可以說這三種特殊“現象”是經常發生在糖尿病患者身上的現象，雖然均表現為患者血糖升高，但高血糖背后的原因及臨床處理方法卻不盡相同，如果診治不當，可能會使病情加重。 那么究竟什么是黎明現象、黃昏現象和Somogyi現象呢？這三者有何區別，臨床上遇到這幾種情況該如何處理呢？筆者參考文獻，做一總結。 1 黎明現象 1、定義：黎明現象最初是1981年由國外學者 Schmidt 提出。“黎明現象”是指糖尿病患者在夜間血糖控制良好且無低血糖的情況下，于黎明時分（約4:00至8:00）出現高血糖或胰島素需求量增加的情況。 2、機制：肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用減少是“黎明現象”的主要0原因。人體內的糖調節激素分為兩大類： 降糖激素：主要是胰島素。 升糖激素：包括胰高血糖素、糖皮質激素、生長激素、兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素）、甲狀腺激素等。升糖激素的分泌來說，全天有兩個分泌高峰，第一個分泌高峰從凌晨3：00開始分泌增加，到6：00～8：00達到分泌高峰，釋放全天所需激素的2/3；第二個分泌高峰從16：00開始分泌增加，到19：00左右達到分泌高峰，釋放全天所需激素的1/3。 而“黎明現象”的發生正是與多種升糖激素分泌的第一個分泌高峰有關，升糖激素的分泌的增加必然導致肝臟和肌肉對胰島素的敏感性降低，加重了胰島素抵抗，因此產生了胰島素需求量增加或早間高血糖的“黎明現象”。 除了升糖激素的影響外，糖尿病患者的“黎明現象”可能還與胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBP-1）水平升高和胰島素樣生長因子 1（IGF-1）水平降低有關。 3、診斷：若凌晨3點血糖大于6.1mmol/L(110mg/dl)，同時早餐前空腹血糖大于8mmol/L(145mg/dl)，或者在早餐前空腹血糖高的條件下，如果凌晨血糖>3.9mmol/L即診斷為黎明現象。 4、治療 （1）一般治療，加強糖尿病教育，改善患者對治療的依從性，指導患者的合理飲食、運動治療及改善睡眠并及時調整患者的降糖藥（包括藥物的種類、劑型、劑量）。 （2）藥物治療：口服降糖藥治療的患者，可以選擇在睡前口服二甲雙胍緩釋片（0.5～1.0g），或睡前口服1mg-2mg賽庚啶（機理可能為賽庚啶通過其較強的抗組織胺與拮抗5羥色胺的作用抑制垂體前葉分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖）或服用50-100毫克哌吡氮平（選擇性胃竇迷走神經阻斷劑有抑制生長激素分泌作用）。 應用胰島素治療的患者，在睡前適當增加中、長效胰島素用量，以中效胰島素效果最好，因為它的藥效高峰恰好能覆蓋黎明前后這段時間；對于采取次日晨時注射中效胰島素的患者可以提前注射0.5～1小時，以縮短高血糖持續時間；也可以適當增加晚餐前預混胰島素的用量，但要注意睡前少量加餐。 （3）應用胰島素泵治療，通過適當調高黎明前后胰島素的基礎輸注率，可有效控制黎明后血糖升高，這也是目前控制黎明現象最理想的方法。 2 黃昏現象 1、定義：黃昏現象即糖尿病患者在傍晚時出現的高血糖，黃昏現象實際上是和黎明現象原因相同而時間不同的高血糖現象，其原因同樣與人體內的升糖激素（生長激素、腎上腺皮質激素、兒茶酚胺、胰高糖素）在24小時內的節律性分泌有關。目前“黃昏現象”沒有一個規范的診斷標準，但通常認為餐前或睡前血糖高于飯后2小時血糖1～2mmol／L的，為“黃昏現象”。 2、機制：前述我們已經知道在正常生理狀態下，升糖激素的分泌全天有兩個分泌高峰，黎明現象的發生與第一個分泌高峰有關，而黃昏現象的發生就是第二個高峰造成的，升糖激素的的兩個分泌高峰其實任何人都存在，只不過正常人的基礎胰島素分泌會隨著其體內升糖激素的增加而增加，對抗了升高的血糖。 因而不會出現如此兩個高峰，保證了血糖維持在正常水平上。但是糖尿病患者由于其體內的基礎胰島素分泌不足，加上降糖藥物使用不到位，不能有效地抵消升糖激素升高的糖，因而就出現了糖尿病的黃昏現象。 3、診斷：黃昏現象并不少見，只是目前尚沒有規范的診斷標準，因而未能引起足夠的重視 。通常認為，經常出現晚餐前血糖高于午餐后2小時血糖1.0～2.0mmol/L者，應考慮有“黃昏現象”。 但也有的患者黃昏現象發生較晚，表現在睡前血糖高于晚餐后2小時血糖。診斷黃昏現象時需排除飲食、運動、情緒和低血糖等因素的影響 4、治療： （1）一般治療：可將午餐分兩次吃，避免一次血糖過高的情況；注意運動,在午飯后2小時做30～60分鐘的運動。一般每分鐘步行100步為一個運動單元，可以消耗熱量80～100卡，有效降低血糖。 （2）藥物治療：口服降糖藥治療的患者，早晚餐前用磺脲類降糖藥，在早餐前注射一次中效胰島素，亦可在午餐前使用餐時胰島素促泌劑，如瑞格列奈、那格列奈等。 注射胰島素者可在午餐前改用超短效胰島素類似物，如諾和銳或優泌樂，晚餐前的胰島素可根據血糖情況提前1-2小時注射。在常規降糖治療的基礎上，午餐前服用賽庚定4-12毫克，3-7天見效或早餐前服用50-100毫克哌吡氮平，也有較好療效。 （3）2型糖尿病患者發生糖尿病“黃昏現象”的人較多的，注射胰島素時最好使用胰島素泵。 3 Somogy現象 1、定義：國外學者somogyi（蘇木杰）于20世紀30年代發現胰島素用量過大可導致糖尿病血糖不穩定，當減少胰島素用量時，反使病人血糖下降，于是他提出”有低血糖就有高血糖”的格言，從而稱這種現象為somogy效應即somogyi現象。somogyi現象即在黎明前（夜間）曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫于睡眠中未被發現，但導致機體胰島素拮抗激素分泌增加，繼而發生低血糖后的反跳性高血糖情況。 2、機制：由于在發生低血糖反應后，身體會調動一些內分泌激素如腎上腺素、生長激素等，刺激葡萄糖產生，使血糖升高。就其本身來說，這是人體的一種保護性反應。somogyi現象常常表現為夜間低血糖，而清晨空腹血糖明顯升高，它主要是由于降糖藥物使用過量、晚餐進食量不足或晚飯后活動量過大而導致夜間發生低血糖后，機體為了自身保護，通過負反饋調節機制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生長激素、皮質醇等）分泌增加，血糖出現反跳性升高。廣義地講，一天當中任何時間發生的低血糖后反跳性高血糖，都屬于“蘇木吉現象”，而不僅僅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。 3、診斷：懷疑蘇木杰反應時，于晚上12點、凌晨 1點至4點取血標本進行檢測，若為血糖降低后出現血糖升高，則為somogyi現象。 4、處理方法： （1）睡前適當加餐。 （2）減少晚餐前口服降糖藥或胰島素的用量。 4 三種特殊“現象”的鑒別及其重要性 糖尿病患者的三種特殊高血糖“現象”中，重點要鑒別“黎明現象”和“somogyi現象”，因為在臨床上二者雖然都表現為早晨空腹血糖升高，但病因不同，處理方法截然相反，診治不當，可能會使病情加重，故需仔細鑒別。臨床上容易出問題的是對于somogyi現象的誤診，第2天清晨出現的血糖升高，易使人錯誤地判斷為胰島素用量不足而加大夜間或晚餐前的劑量，結果適得其反，somogyi反應越來越歷害，多次發生低血糖后，血糖波動越來越大，糖尿病控制不佳，甚至形成脆性糖尿病。 鑒別清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次測定血糖的方法。具體做法是，患者可從夜間0點開始，每隔2小時測1次血糖，直至第二天早晨。如果夜間未曾有低血糖發生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐漸升高，則為“黎明現象”；如果在黎明前后曾經發生過低血糖（≤3.9mmol/L），繼而血糖反跳升高，則為 “somogyi現象”。 至于“黃昏現象”的發生因其在時間上和黎明現象及somogyi現象迥異，所以不難鑒別，但值得注意的是黃昏現象須排除飲食、運動及情緒變化引起的黃昏血糖升高，同時也要注意排除午后低血糖引起的反應性高血糖現象。 參考文獻 [1]李芝.二甲雙胍對糖尿病患者黎明現象的治療效果[J].實用醫學雜志,2014,30(01):165-166. [2]田笑虹,李忠秀,張煒,馬軍,莊榮艷,鄭民潔.黎明現象相關因素的探討及對策[J].遼寧實用糖尿病雜志,2003(04):45. [3]李蓮花.胰島素連續皮下輸注糾正2型糖尿病黃昏現象療效分析[J].實用醫技雜志,2008(11):1424. [4]竇家慶.2型糖尿病伴發蘇木杰現象分析[J].實用糖尿病雜志,2007(02):50-51. [5]黃柯.糖尿病“蘇木杰反應”與“黎明現象”[J].環球中醫藥,2008(03):51. |
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