【原】【衡道丨對話】樂為人師的血液病理醫(yī)生潘增剛：教別人是最好的自我學(xué)習(xí)

住院醫(yī)培訓(xùn)期間，尤其是在最忙最累的外科病理輪轉(zhuǎn)時，經(jīng)常一天只能吃頓晚飯，他把這種狀態(tài)戲稱為「三合一」；為了避免白天血糖低而影響工作，他在系里的咖啡室自制「速效提神升血糖咖啡糊」，笑言考慮以此申請個專利。

培訓(xùn)結(jié)束找工作時，得知雇主醫(yī)院上一年5個住院醫(yī)的病理執(zhí)業(yè)資格考試AP部分（Anatomic Pathology，解剖病理）全軍覆沒，他拍著胸脯告訴系主任：「我來后，如果再有人通不過，你扣我工資！」

勤奮，幽默，熱心，精湛——他就是我們欄目本期對話的華人病理醫(yī)生，耶魯大學(xué)病理系副教授潘增剛。他一向認為：教別人是最好的自我學(xué)習(xí)。正是通過這樣日積月累的刻苦努力和教學(xué)相長，他成為一名術(shù)有專攻的淋巴瘤亞專科病理醫(yī)生。

潘增剛老師說，他常在閱片時播放一些輕松的古典鋼琴曲。貝多芬的月光奏鳴曲堪稱經(jīng)典，給人帶來寧靜的心情。

潘增剛博士：這要感謝我病理的領(lǐng)路人，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系（北醫(yī)病理）的高子芬教授。我大學(xué)的專業(yè)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，大四下半年開始要去實驗室做科研。我一直對病理感興趣，就當仁不讓地選擇了病理系，然后很幸運地被分到了高教授的實驗室。我先做了一年半的淋巴瘤相關(guān)科研，本科畢業(yè)后留在北醫(yī)病理工作，繼續(xù)在高教授的實驗室從事淋巴瘤的科研、教學(xué)和診斷，直到三年后出國留學(xué)。在她的影響下，我對淋巴瘤科研和診斷的興趣越來越濃，決定以此為將來的職業(yè)。高教授對自己所有的學(xué)生都像嚴師慈母般的教導(dǎo)和關(guān)懷，付出了大量心血來培養(yǎng)病理科研和診斷人才，如今桃李滿天下。盡管高教授現(xiàn)在已經(jīng)退休了，她還在積極推動國內(nèi)血液病理的規(guī)范化診斷，尤其是整合診斷。

淋巴瘤的診斷比較難。如今淋巴瘤病理的分類越來越多、越來越細，所以對于新手或沒有經(jīng)過血液病理?？婆嘤?xùn)的醫(yī)生而言，可能會更難。但對于長期專門從事血液病理工作的人來說，難度會小很多，畢竟真正的疑難病例還是少數(shù)。

潘增剛博士：我的經(jīng)歷和許多在美國行醫(yī)的華人同行相似。在美國想要成為合格的醫(yī)生，無論是國際醫(yī)學(xué)生還是美國醫(yī)學(xué)生，都要經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)和魔鬼般的培訓(xùn)過程。對我們這些「國際醫(yī)學(xué)生」而言，更是難上加難；首先要在讀書或工作之余擠出大量時間備考，還要克服語言、文化和教育差異等不利因素。

我是一邊讀博、一邊復(fù)習(xí)考試，博士畢業(yè)后沒有做博士后研究，就直接開始了病理住院醫(yī)訓(xùn)練。雖然比較順利，但那幾年真的非常非常辛苦，對自己的身心是極大的挑戰(zhàn)。所以，外國學(xué)生要在美國行醫(yī)，通常要有健康的體質(zhì)和堅強的意志。另外，家庭和朋友多方面的支持也是十分必要的。

潘增剛博士：其實，我并不認為自己是什么專家，我和心目中的「專家」還有很大的距離。在我看來，想做好一件事情，其基本原則都是相似的：首先要有足夠的興趣，然后花足夠的時間和精力去做，最后就是堅持。我非常喜歡病理，病理不僅是我的職業(yè)，也是我的「日常愛好」，看病理切片和琢磨各種疑難病例是我的樂趣。

我每次看到好的病例，都會花足夠的時間去琢磨、看書查文獻、總結(jié)每個病例主要的臨床和病理學(xué)特征，還要研究鑒別診斷。這樣可以舉一反三，同時學(xué)習(xí)其它相關(guān)病變。通過長期積累，至今我收集了大量的經(jīng)典或疑難病例，并且一一照相編號，歸檔形成自己的資料庫。

我特別享受一個人坐在顯微鏡前、靜靜品味和思考的過程。有的病例要花上一兩個小時，但它們的特征會一直刻在我的腦子里。有時我覺得，病理診斷如同在人群中尋找一個人，如果很了解對方，可能一眼就會辨認出來，哪怕是側(cè)面或背面。要記住一個人，不在乎見過多少次或相處多久：如果用心，也許一兩次即可銘刻在心；如果不在意，縱有數(shù)十次擦肩而遇，終如過眼云煙。

（以上兩段文字摘自微信公眾號「美國醫(yī)人」中潘老師的文章）

潘增剛博士：在我個人看來，教學(xué)是最好的自我學(xué)習(xí)過程。想教會別人，自己首先要充分學(xué)習(xí)、消化和整理，這種對知識的理解和記憶程度，遠遠勝于自學(xué)或聽別人講。我在外科病理?？朴?xùn)練期間把住院醫(yī)和?？埔?guī)培醫(yī)生們組織起來一起學(xué)習(xí)。我自己先系統(tǒng)學(xué)習(xí)了外科病理，再把十幾個章節(jié)分別整理成圖文并茂的幻燈片，帶著他們一起學(xué)。后來開始組織華人病理住院醫(yī)學(xué)習(xí)，直到現(xiàn)在。在這個反復(fù)教和學(xué)的過程中，我自己的收獲也是巨大的。

教別人也會有一種成就感，尤其是幫助別人走出困境時。當年，我在接受專科培訓(xùn)時，我同級的專培醫(yī)生來找我?guī)兔? 因為他病理執(zhí)業(yè)資格考試的兩部分（AP和CP）均沒有通過，成績非常不理想。他平時培訓(xùn)和科研比較忙，找工作也屢屢受挫，家里事情也很多，所以每天都灰頭土臉的。我?guī)退朴喠嗽敿毜膶W(xué)習(xí)計劃，把書上的內(nèi)容一條一條給他總結(jié)出來，讓他系統(tǒng)地學(xué)習(xí)。然后每周見面三次，反復(fù)提問他，并帶他一起看片子。后來他順利通過了考試，找到了工作。我工作后有一次外出開會，他還特地開車數(shù)小時來看我。當時的他容光煥發(fā)，像完全換了一個人似的。

潘增剛博士：美國病理住院醫(yī)培訓(xùn)一共四年，其中淋巴結(jié)病理、骨髓病理、流式的培訓(xùn)時間加起來一般不超過四個月。所以這四個月僅僅是給血液病理打基礎(chǔ)，了解淋巴瘤的大概分類和診斷思路，遠遠不足以單獨處理病例。住院醫(yī)畢業(yè)后需要經(jīng)過一年系統(tǒng)的?？蒲翰±砼嘤?xùn)，這樣才能單獨發(fā)血液病理報告。

沒有專門接受過血液病理?？婆嘤?xùn)的醫(yī)生，如果對淋巴瘤比較感興趣，想進一步學(xué)習(xí)，要根據(jù)個人具體情況和自我要求而定?？梢灾皇欠悍旱卣莆?，這樣在平時工作中至少能夠判斷手頭上的病例可疑淋巴瘤、需要給血液病理醫(yī)生看；如果打算簽發(fā)一些相對常見的和簡單的淋巴瘤，這個要求就高一點；當然，如果想簽發(fā)疑難的淋巴瘤病例，這個要求就更高了。

我個人覺得，想學(xué)淋巴瘤病理，第一步要有扎實的普通外科病理基礎(chǔ)，因為淋巴結(jié)的病變不一定都是淋巴瘤，也可以是轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤、或者其它非淋巴造血腫瘤。我在看每一個淋巴結(jié)病變時總要提醒自己，有沒有可能是外科病理病例（即非淋巴造血病變）。第二，要有淋巴造血系統(tǒng)的基本知識，特別是要熟練掌握正常淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)、亞結(jié)構(gòu)特點、細胞學(xué)特征、免疫表型、相互關(guān)系和功能等。直到現(xiàn)在，每當看到反應(yīng)性的淋巴結(jié)時，我都會花一點時間來細細品味正常淋巴結(jié)的鏡下形態(tài)特征。當你把正常的結(jié)構(gòu)吃透了，處理不正常的病變就容易多了，許多病變會迎刃而解。第三，要熟悉常見的反應(yīng)性和腫瘤性的淋巴結(jié)病變。比如說Kikuchi-Fujimoto disease、慢淋、彌漫大B、霍奇金淋巴瘤等，要知道它們的主要臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、組化、分子遺傳學(xué)、亞型或變異型、和鑒別診斷。最后，還要掌握診斷淋巴結(jié)病變的思路和輔助診斷手段的應(yīng)用，包括流式、組化、特染、分子、遺傳學(xué)。

潘增剛博士：這是多種因素決定的。單位整體的環(huán)境和氛圍很重要，如果病例多，有高年資、經(jīng)驗豐富的淋巴瘤病理專家可以帶教，這樣非常有助于提高診斷水平。當然，關(guān)鍵還是要靠自己的努力，需要花大量時間去看片子、看書、查文獻、請教別人、聽講座、體會和思考。病理學(xué)習(xí)，不光是血液病理，是一輩子的事情，真的是學(xué)無止境，需要堅持不懈的學(xué)習(xí)、思考、打磨、和積累。

潘增剛博士：美國這邊的淋巴結(jié)穿刺多，淋巴結(jié)活檢相對少些。淋巴結(jié)穿刺主要是兩個目的：第一是篩查，如果穿刺的結(jié)果可疑淋巴瘤或者其它腫瘤，下一步通常需要淋巴結(jié)活檢。第二，有些淋巴瘤在穿刺組織上可以有明確診斷。當然，能不能在穿刺組織上診斷，要看幾個因素，包括：

1）穿刺組織的大?。河袥]有足夠的組織；

2）穿刺質(zhì)量：說有沒有穿到腫瘤組織，有沒有過多組織擠壓現(xiàn)象；

3）淋巴瘤的特點：有些淋巴瘤穿刺很難診斷，比如說結(jié)節(jié)性淋巴結(jié)為主型的霍奇金淋巴瘤；

另一方面，像彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、慢淋比較容易診斷，即使沒有流式。當然，也要看病理醫(yī)生的經(jīng)驗和水平。

潘增剛博士：是的，高教授這幾年一直在為之努力。國內(nèi)的血液病理，尤其是骨髓病理診斷，還有需要完善的地方。比如不少單位在診斷骨髓病變時，外周血涂片、骨髓涂片、骨髓活檢、流式分析、分子遺傳分析常常是不同部門、不同人看。這種「各自為政」的局面會帶來許多問題，不光費時、費錢，更會影響診斷的精確性和臨床治療。

淋巴瘤和骨髓病理診斷在美國基本上是一體的。除了一些標本量特別大的單位，外周血計數(shù)、外周血涂片、骨髓涂片、骨髓活檢、流式通常是同一個人分析。病理醫(yī)生可以根據(jù)骨髓的形態(tài)特征來選擇流式的方案和特定的分子遺傳分析。最后病理報告也是一個整合報告。這樣做既快速經(jīng)濟，又精確細致。

手持教學(xué)獎杯與科羅拉多大學(xué)病理系主任合影

潘增剛博士：是的。我見過不少國內(nèi)的骨髓報告，做的檢查很多很細，但往往比較零碎或缺少選擇性，并沒有把所以資料整合分析、從而下定論。這個整合工作應(yīng)該由誰來做？毫無疑問，病理醫(yī)生是最合適的，而且只有病理醫(yī)生才能做好。可是國內(nèi)的病理醫(yī)生很難做到，因為他們通常接觸不到流式、涂片、分子等；另一方面，病理醫(yī)生也缺少這方面的系統(tǒng)培訓(xùn)。當然，我們很欣慰地看到，越來越多的人意識到了這個問題，現(xiàn)在正慢慢改變，有些地方已經(jīng)開始了整合診斷。

潘增剛博士：對，包括高子芬教授，她在過去的幾年內(nèi)在不斷推動血液病理的整合診斷。我回國探親時路過北京，她還專門讓我講了一下淋巴瘤和白血病方面的整合診斷。

潘增剛博士：這個實際上是一個大環(huán)境問題。國內(nèi)整體而言還沒有這個氛圍，需要從上往下、再從下往上，兩方面一起去慢慢改變。目前許多地方操作起來可能比較困難，因為涉及到思想觀念、管理、和經(jīng)濟利益。問題是，沒有病理形態(tài)的指導(dǎo)，流式和分子在選擇分析項目時可能會缺乏針對性，從而浪費資源和財力，另外對結(jié)果的分析也可能會有偏差。另一方面，國內(nèi)許多病理醫(yī)生在骨髓病理、流式、和分子等方面的培訓(xùn)不夠，沒有足夠的經(jīng)驗去做。

在美國這邊，血液病理醫(yī)生通常負責血常規(guī)化驗室和流式分析室，許多血液病理醫(yī)生還有分子病理?？婆嘤?xùn)。平時值血液病理班時，通常是同一個人分析涂片、組織形態(tài)、流式等。

可能國內(nèi)一些病理醫(yī)生感覺流式和骨髓病理比較難學(xué)。其實，我個人覺得，培訓(xùn)并不難。有病理基礎(chǔ)的醫(yī)生，通過一年的?？婆嘤?xùn)，就基本上可以達到要求了。美國這邊的血液病理?？婆嘤?xùn)也就一年，但實際上集中看淋巴結(jié)和骨髓病理的時間只有半年多，因為還要輪轉(zhuǎn)凝血和分子病理等。所以需要國家來推動，制定一些政策和計劃，著手培養(yǎng)這方面的人才。當然，我們病理醫(yī)生也要積極呼吁和推廣。如果能整合分析和診斷，對病理醫(yī)生、血液腫瘤科醫(yī)生、醫(yī)院、尤其是患者都是巨大的福音。

潘增剛博士：我1997年參加工作，那時免疫組化已經(jīng)開始做了。分子以前在血液病理上應(yīng)用很多，目前在各個亞專科中的應(yīng)用也越來越廣了。我除了做血液病理，還做一些頭頸病理，比如像甲狀腺腫瘤，以前只是形態(tài)學(xué)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它們也有很多突變和重排。但盡管如此，目前普遍的觀點還是「形態(tài)最重要，是一切的基礎(chǔ)」。

我雖然不做分子病理，但個人認為分子病理的作用至少有幾個方面：

1）有助于病變的確診和分類，比如IGH克隆性分析用來幫助診斷B細胞淋巴瘤、BCR-ABL重排用來確診慢粒等；

2）指導(dǎo)臨床治療。同一種腫瘤可能會有不同的分子和基因水平的改變，對藥物和治療方案的反應(yīng)可能會不同。目前，臨床上的許多靶向藥物，就是根據(jù)分子和基因的改變來選擇的；

3）科研和探討發(fā)病機制。

潘增剛博士：目前分子的發(fā)展飛速、信息量超大。許多東西可能超過了我們目前的認知范圍，看起來好像沒有什么實際意義、或僅限于科研階段。但我們的認知需要過程，現(xiàn)在看不清的東西，很難說幾年、十幾年或幾十年后會是怎么樣的，這是我們的對疾病的探索過程。所以我非常積極的去看待分子在臨床和科研方面的價值。我不認為這是浪費錢，確實是有意義的。

潘增剛博士：美國的醫(yī)療體系雖然有不少問題，但整體來說從體制、臨床到病理，還是比較規(guī)范的。比如美國的病理住院醫(yī)和專科規(guī)培，管理比較規(guī)范、合理。國內(nèi)現(xiàn)在的住院醫(yī)和規(guī)培也開始了，這是好事情。另外美國的病理報告，雖然各個單位的格式不太一樣，但總體框架和內(nèi)容都差不多，比較規(guī)范化。比如結(jié)腸癌、乳腺癌等大標本，通常是滿滿好幾頁，從大體取材、鏡下診斷報告、到整合報告，都寫得非常詳細，這樣外科和腫瘤科醫(yī)生就可以獲得必要的診斷信息。國內(nèi)的病理報告相對簡單些，一方面可能是缺少規(guī)范化，另一方面國內(nèi)的病理醫(yī)生太忙、壓力太大。美國這邊，大學(xué)醫(yī)院的外科病理醫(yī)生每年大概處理2500到3000個病例，私立單位會多些。而在國內(nèi)，病理醫(yī)生往往要處理更多的病例，同時還要做科研、發(fā)文章、帶研究生等。

至于診斷水平，我覺得國內(nèi)診斷水平高的病理醫(yī)生也非常多，但是跟人口基數(shù)比的話就少很多，在國際上有影響的醫(yī)生就更少了。病理的WHO分類系列是最權(quán)威、最有代表性的，每個亞?？品诸惖淖髡哂薪倜槐容^遺憾的是，上面幾乎看不到國內(nèi)病理醫(yī)生的名字，僅僅有少數(shù)美國的華人病理醫(yī)生。但是其他亞洲國家的作者并不少，包括日本、韓國、新加坡等。說實話，每次看WHO作者目錄，對我的自尊心都是一次沖擊。所以，我們海內(nèi)外的華人病理醫(yī)生們要多加油、合作、一起進步。

一般來說，國際知名的病理專家往往是臨床科研和診斷都非常厲害的。另外，對于英文非母語的病理醫(yī)生而言，英文寫作和口語交流也非常重要，因為除了寫論文和著作，還得去國際會議上講課、跟人交流?，F(xiàn)在，我們非常欣慰地看到，國內(nèi)年輕一代的病理醫(yī)生中許多人的診斷、科研和國際交流經(jīng)驗都很棒，他們都是國內(nèi)病理的希望，相信他們會逐步提高中國病理在國際上的地位的。

我自己在國內(nèi)病理學(xué)習(xí)和工作過，對國內(nèi)病理有著深厚的感情，一直關(guān)注國內(nèi)病理的發(fā)展。衷心祝愿祖國病理事業(yè)蒸蒸日上、造福國人、并在國際病理舞臺上成為主角！