學習經方的體會—從麻黃附子甘草湯、麻黃附子湯論經方加減，制方宜因證而異。

單位：北京杏林隆源中醫經方工作室     

      近些年來在經方家馮世綸先生身邊跟診，對《傷寒論》、《金匱要略》進行了重新學習，再一次對胡（希恕）——馮（世綸）學術體系有了更深理解，結合臨床，對《傷寒論》中有些條文有了新的體會，與大家分享，有不足之處請同道多多指正。     

       麻黃附子甘草湯是甘草麻黃湯加溫陽強壯驅寒的附子而成，治甘草麻黃湯證而陷入陰證者。因少陰病宜微發汗，所以方中麻黃只取其原來劑量的一半。這樣配伍制方意在溫陽益氣，發微汗以解表。麻黃附子甘草湯是單純治療少陰病的方劑。

      麻黃附子甘草湯方：麻黃（去節）二兩  甘草（炙）二兩  附子（炮，去皮，破八片）一枚。

       上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

       本方證的辨證要點是表虛寒證，見惡寒，無汗，神疲無力，脈微細者。

       麻黃附子甘草湯方證是單純的少陰病方證。從《傷寒論》第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也”足以說明麻黃附子甘草湯是治療少陰病的，還說明少陰病是表陰證，只能用強壯發汗法，并且只能微發汗。從少陰病的得病時間來看，一定要抓住時機治療，否則很快就會傳里。

       病案舉例1：

       孫某某，男，43歲，教師。2019年1月19日初診。

       乏力，無精神2天，怕冷，手足逆冷，惡寒無汗，頭痛，咽痛，口中和，納差，喜熱食，舌質淡，苔薄白，脈浮微細。

       辨證：少陰病。

       方證：麻黃附子甘草湯方證。

       方藥：麻黃（打碎，先煎，去沫）10炮附子10炙甘草10川芎6桔梗10

       三劑，水煎服。上藥服一煎，微汗出，證緩解。余藥中加黨參10白術10當歸10，藥盡病愈。

       臨床中不分老幼，見麻黃附子甘草湯方證即可隨證治之，必能痊愈。

       麻黃附子湯方即在麻黃附子甘草湯基礎之上增量麻黃而成。少陰病見浮腫明顯，用本方重在發散水氣，所以麻黃用量須大，麻黃附子甘草湯為專治少陰病微發汗而設，麻黃用量須小。從這兩個方劑來看，藥雖然相同，但是劑量不同，主證各異，所以應用經方，臨證加減，隨證而治，制方宜因證而異。

       麻黃附子湯方：麻黃三兩  甘草二兩  附子（炮）一枚

      上三味，以水七升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升半，溫服八分，日三服。

       本方證的辨證要點是少陰病兼見浮腫明顯者。

      《金匱要略·水氣病脈證并治》第24條“水之為病，其脈沉小屬少陰，浮者為風，無水虛賬者為氣。水發其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯；浮者，宜杏子湯。”

       水之為病，即身腫的水氣病。少陰病脈本微細，今見脈沉小，沉則為水，知為少陰，是因有少陰主證。如果見水氣病而脈浮，則為風水。如果形似腫而無水，則為氣脹。有少陰表證，有水腫，脈沉小，發汗即愈，宜用麻黃附子湯治療；如果是風水，脈浮，宜用杏子湯治療。

        臨床中常見年老體虛者，虛寒浮腫而見少陰病者，可用本方治療。

        病案舉例2;

        趙某某，男，67歲，2019年12月17日初診。

        雙膝關節腫脹，疼痛數年，2天來疼痛加重，乏力，困倦，身沉重，四肢冷，惡寒無汗，舌質淡，苔白滑，脈沉細小。

        辨證:少陰病兼水腫。

        方證：麻黃附子湯方證。

        方藥：麻黃（打碎，先煎，去沫）15生附子15炙甘草10桂枝10知母10川牛膝10

        一劑，水煎三次，分三次服。服一次，無汗，3小時后服第二次，同時服熱粥一碗，蓋被而臥，汗出身輕，又隔3小時服第三次，除膝關節微痛外，余癥愈。而后給予桂枝芍藥知母湯加桂枝茯苓丸，配合針灸隨證而治3月余，膝關節病愈。