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我經常在坐公車空閑的時候，就會翻開貼吧看看貼子，發現有許多人都在問這個“失精”怎么治。什么叫做失精呢？包括精自出，夢失精等。 那么我觀察他們都是拿腎氣丸、地黃丸這一類的處方在處理這些癥狀。其實后世很多處方里面，用的不少補腎藥，變化來變化去，還是在地黃類方里面。那么我今天就去看這個腎氣丸了，我學醫大概有十一二年了，腎氣丸自然是很早就聽聞，只是向來一知半解?！夺t貫》我也看過，把六味地黃丸吹到包治百病，以至于這個藥一直以來，到今天也是在亂用、濫用。 今天特地去請教師兄弟，為了把這個內容理清楚，腎氣丸究竟是怎么回事。其實腎氣丸不是一個所謂的補腎藥。我們在上一期討論溫熱病的時候，提到了地黃這個藥，地黃確實有生津，填骨髓的作用，有清虛熱的作用，還有逐血痹的作用（強壯性祛瘀藥）。我前段時間到金華聽課期間，空閑時整理了地黃這個藥出現的方，發現如果老祖師在使用地黃為了走血分，突出地黃“逐血痹”作用時，往往會配合酒在使用?；蛘哂镁苼碇笏?，或者用酒來吞服。而在生津為主的百合地黃湯等方中基本不配伍酒的使用，反而多用新鮮地黃來增強補津液清虛熱的作用。腎氣丸用了這么大劑量的地黃，可以說既有逐血痹，又有補津液清虛熱的作用。腎氣丸證有少腹拘急不仁，少腹的問題往往和瘀血還有水飲有關，而腎氣丸的組成中，有茯苓澤瀉桂枝，這是半貼的五苓散，腎氣丸證有消渴、小便不利等癥狀，可見，腎氣丸證是有處理水的，水代謝的異常，導致壞水泛濫，身體反而缺少正常的水液。從腎氣丸的組成，又可以發現，寒藥多，溫藥少，說明有虛熱，有水熱。同時又有表的虛寒，用桂枝附子來溫通。腎氣丸表現為少腹不仁拘急，腰痛，短氣，小便不利，消渴，飲一尿一等。后世拿來當成“補腎”方，從一個學習經方者的角度看，是不合理的。 我們反過來去看失精有關的方子，到《金匱要略》虛勞篇里面看，代表方劑是桂枝加龍骨牡蠣湯和建中湯，還有我們現在運用不多的天雄散。那么，我們再去翻開《千金方》、《外臺》等書，漢唐時代在處理失精這個問題，都是溫藥多，桂枝等藥常常出現。而反觀后世，則以地黃等藥為主。我們不能說地黃類方就不能補腎，而是我們必須要把這里面的道理說得清楚一些。 首先是桂枝加龍骨牡蠣湯。 夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，頭眩（一作目眶痛），發落，脈脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。（《金匱要略》血痹虛勞） 啥叫芤脈呢？芤就是類似于蔥的東西，脈書上面怎么寫呢？浮大中空叫做芤。浮大就是這個脈，你一把就能感受到，但是稍微一用力，就空了，大家去拿手捏一下蔥就明白了。 我們知道，桂枝湯證是浮緩，在《傷寒論》第12條，就說，陽浮而陰弱。這個太陽中風不是純粹的表證，而是里面有榮氣的不足，屬于表里同病。桂枝湯的脈浮，往里面按一點，會感覺脈減弱了一些，因為里面榮氣津液稍有不足。桂枝加龍骨牡蠣湯的情況要嚴重一些，榮氣津液更加不足，以至于脈都空掉了。所以說，這個脈，就是桂枝湯浮緩脈的進一步發展。 再看，桂枝湯是自汗出，汗是津液輸布的一部分。我們學經方，是很注重津液的，津液是血、精的基礎，亡血、失精會帶走大量津液，換句話說，也就是亡津液。津液不夠了，脈會空掉。那么我們一般的亡津液，脈往往不會浮起來，而是會沉下去，變得虛弱。這里的脈反而是浮起來，浮大中空和蔥管類似，這是什么原因呢？這是有虛熱的上沖，氣往上往表走。 我們對比上圖，可以發現，桂枝湯和桂枝加龍骨牡蠣湯的基本框架是很像的，只是癥狀的表現方式、輕重不同。所以這是桂枝法的變證，用的還是桂枝湯法，加入了龍骨牡蠣，治的方位更加深入。 桂枝湯自汗出，我們叫做表虛，精氣不夠，津液往外走。到了失精，其實兩者根源是差不多的。當失精，呈現出桂枝湯法為基底的時候，我們用的就是溫藥，更加虛寒，往陰發展的時候，或許會動用到附子這類藥，比如說《金匱要略》里面的天雄散。天雄散以天雄（和附子烏頭是同一個植物，目前往往會用大附子來代替）、白術為主，這類溫補的方，在漢唐時代的治虛勞方中還是較為常見的。天雄散在《金匱要略》里面沒有具體的條文，但是我們可以在《外臺》看到，這里的天雄散是沒有加龍骨的。 《外臺》的條文也十分簡單，就說這個方子拿來治失精。沒有給你講任何的癥狀。從藥的組成來看，虛寒更加重，用到了附子，更是陷入了陰證。 以地黃為代表的方子呢？可以視為虛熱傳變而來，虛寒和虛熱有時會分不清，寒會夾雜著熱，熱也會夾雜虛寒，但本質是虛熱，津液不足，以里證為主。 閑話少說，接下來我們來看看小建中湯，以及黃芪建中湯。小建中湯的條文： 虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。《金匱要略》血痹虛勞篇 結合《傷寒論》里面的兩個條文，綜合起來看，就更加完整了。 《傷寒論》的條文： 傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之。 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。 先看上面一條，陽脈澀，說明津液虛，血少，陰脈弦，這是提示有拘急，所以先救里，用小建中湯來治，然后還有外證未解，用小柴胡湯來處理。從病位來說，小建中湯證比小柴胡湯證要更加里。 下面一條，乍看之下，非常奇怪，不知所云。這里的心下悸是虛引起的。和《金匱要略》的條文互參就明白了。 我們回來看《金匱》的條文。虛勞里急，腹中痛。我們看《傷寒論》太陰篇的桂枝加芍藥湯，本來是太陽病，被誤下以后，出現了時有腹痛，這時用桂枝加芍藥湯來表里同治。這里呢，有里急，有腹痛，病位和桂枝加芍藥湯是類似的，用芍藥來緩解痙攣。里急，往往是腹部、小腹的拘急，腹證有腹直肌拘急、抵抗感。建中湯多出來的癥狀是，虛熱上沖變多了，有手足煩熱，咽干口燥，衄。但他的本質還是虛，不是實。虛熱的上沖，咽干口燥提示津液的不足，桂枝加芍藥湯有腹痛，而無建中湯中這些顯著上沖，兩方的差別在于飴糖一味。而建中湯飴糖用到了一斤，可見本方以飴糖為主，加強了滋潤的力量。 飴糖是甘溫，這里用甘溫來滋潤，是因為小建中湯本質是虛寒。和用甘寒藥的虛熱是不同的。虛寒是本，虛熱是標。 飴糖，甘溫 《名醫別錄》：主補虛乏，止咳，去血。 桂枝加龍骨牡蠣湯以“失”為主，所以加強了固的力量；建中湯以“虛熱”為主，加強了滋潤的力量。 黃芪建中湯 虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。 這個條文很省略，把小建中的若干癥狀給省略去了，諸不足，提示了比小建中更加“不足”。黃芪這個藥是屬于解表藥，解陰經之表證，又能治水。當建中湯再引發水氣問題的時候，自然就更加不足了，一旦形成水氣問題，壞的水不能代謝，就勢必影響好的水吸收利用，愈加讓津血不足。 后記：暫時就記錄這么多，這些內容也都是學習前輩后，自己憑記憶加上自己的理解整理出來的。難免有不足之處，請多加補充完善。 |
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