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僅供醫學專業人士閱讀參考 藥源性過敏性休克是一種嚴重的藥品不良反應，其特點是發病急、進展迅速、病情危急，腎上腺素常常作為治療過敏性休克的首選藥，但是腎上腺素是一把雙刃劍，用對了救命，用錯了害命。今天通過兩個案例，我們來掌握下腎上腺素的“正確打開方式”。患者、男、55歲，體重85kg，因雙下肢乏力，間歇性痙攣2年，來醫院就診。患者自述在其他醫院被診斷患骨質疏松（具體情況不詳），門診測血壓110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），體溫36.5℃，呼吸平穩，心肺聽診陰性。既往患者有糖尿病、腦梗塞病史，過敏史、藥物不良反應史、家族病史不詳。0.9%氯化鈉注射液250ml+葡萄糖酸鈣注射液15ml靜脈滴注。2min后，患者突然出現胸悶、心前區疼痛、意識模糊，給予吸氧、更換液體為0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，患者隨即心跳呼吸停止，立即給予心肺復蘇并撥打120，靜脈推注腎上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg。用藥后2min后未見心跳呼吸恢復，再次給予腎上腺素注射液2mg、地塞米松注射液5mg靜脈注射，繼續心肺復蘇，隨后120急救到達并繼續給予搶救，70min后搶救無效，患者死亡。約5min后患者出現頭暈，值班醫護人員立即扶患者到觀察室休息，在攙扶的過程中患者突然暈倒，從治療室到觀察室約有15m距離，把患者扶上觀察床時患者已沒有意識，值班醫生立即給予腎上腺素1mg靜脈注射；同時給予10mg地塞米松靜脈注射及支持治療，約5min后，患者出現抽搐，隨即患者呼吸心跳停止。呼吸心跳停止后，給予患者2h的心肺復蘇，心肺復蘇的過程中分3次各給予1mg腎上腺素靜脈注射及相關支持治療，最終還是沒有挽救患者的生命。根據醫生站用藥查詢，腎上腺素常用量：皮下注射，1次0.25mg-1mg；極量：皮下注射，1次1mg（詳見表1）。
對于案例1，腎上腺素2mg屬于大劑量用藥，且2min后又給予第二次2mg劑量的腎上腺素，對于案例2，患者在注射維生素B1和維生素B12后出現頭暈，首先要考慮過敏性休克，應該就地觀察，一旦出現暈倒就給予腎上腺素皮下注射，而不應去搬動患者，耽誤搶救的寶貴時間。其次，根據醫生站用藥查詢，腎上腺素靜脈推注的劑量為0.1-0.5mg，并且需要0.9%氯化鈉注射液稀釋，2例患者劑量均超過0.5mg且都未稀釋，這種給藥途徑對于患者是極其危險的。最后，根據《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見，對于藥物過敏性反應，首選肌內注射腎上腺素，劑量：對于已發生或即將發生心跳和或呼吸驟停的過敏性反應患者，應靜脈注射。靜脈時應注意控制濃度，并進行持續心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度的監測。一般通過肌肉注射給藥。若患者對第1劑給藥無反應，而高級生命支持要5-10分鐘后才能到達的前提下，此時應給予第2劑腎上腺素。腎上腺素（0.1%）的使用劑量為肌肉注射：成人：0.5ml（mg）/次； ＞12歲：0.5ml（mg）/次； 6個月-6歲：0.15ml（mg）/次； 6歲-12歲：0.3ml（mg）/次。
根據《AHA心肺復蘇及心血管急救指南（2015）》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分鐘重復給藥一次直到臨床癥狀改善。對于無心臟驟停的過敏性休克可用0.05-0.1mg腎上腺素（1:10000）靜注。靜脈用藥強調要有持續心電監護防止高血壓危象和室顫。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代靜推應用，應用過程中應有血液動力學檢測。肌注與靜脈用藥：切忌應用心肺復蘇的劑量來搶救過敏性休克。因為心肺復蘇是驟停心律，而過敏反應是有灌注心律。因此給藥途徑、劑量和用法迥然不同。對于嚴重過敏反應、嚴重低血糖、危重哮喘、有灌注心律的過敏性休克，則多選用肌肉注射。目前國內使用的鹽酸腎上腺素注射液的規格是（1ml:1mg），百分比濃度為0.1%，可直接用于肌肉注射。腎上腺素的肌注用藥劑量一般為0.2-0.5mg，可用1:1000（即1mg/ml）制劑；如肌肉注射0.2-0.5ml，無須稀釋。在搶救心臟驟停患者時，一些醫院通常的用藥習慣是直接腎上腺素1mg靜脈注射，基本上不予以稀釋，這可能因為教科書、文獻及CPR指南中并無明確規定，僅提到腎上腺素的用法為1mg靜脈注射。實際上，搶救心臟驟停患者時，腎上腺素采用不稀釋而直接靜推的給藥方法，這是一種多年沿襲下來的錯誤給藥方法。原則上應按照腎上腺素注射液說明書上規定，必須用無菌生理鹽水10倍稀釋后靜脈注射。即用10ml注射器抽取1ml腎上腺素原液，加生理鹽水9ml稀釋后，共計10ml。此外，在推注腎上腺素后，最好繼續推注生理鹽水20ml，這樣有利于藥物在血管內循環，快速達到心臟。參考文獻： [1] 劉冰, 李喆. 靜脈滴注葡萄糖酸鈣致糖尿病患者死亡一例[J]. 海軍醫學雜志, 2017, 38(005):482-482.[2]劉俊. 過敏性休克搶救成功與失敗病例分析[J]. 中國社區醫師, 2018.[4]李曉桐, 翟所迪, 王強等. 《嚴重過敏反應急救指南》推薦意見[J]. 藥物不良反應雜志, 2019, 21(2).[5]何靜, 李重先. 鹽酸腎上腺素給藥途徑對過敏性休克患者的影響[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2017(44):74-75.[6]樓濱城. 過敏性休克的急救［J］.醫藥導報，2011，30(1):1-4.本文首發：醫學界神經病學頻道
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