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肉瘤肺轉移和肺癌三線治療中，安羅替尼或安羅替尼聯合PD1i，造成肺（腫瘤）空洞化，在四個病友群一千多人中，再三出現。 其實，不只是安羅替尼，阿帕替尼造成的肺空洞，病友群中也有出現。于是，產生一系統疑問： VEGF-TKI為什么造成肺腫瘤出現空洞？ 腫瘤液化成空洞，是療效好的表現吧？為何LDH上升？這對免疫單抗不能增敏反而壓制吧？ 肺腫瘤空洞化后，華哥進一步跟蹤觀察，發現很容易出現肺大泡，然后肺大泡破裂，產生氣胸，肺破了，空氣跑到肺膜外面，擠占空間，令肺體積壓縮，有效呼吸功能下降，不得不排氣處理。 肺空洞化，會不會大出血？ 安羅替尼聯合PD1單抗，大出血的案例，群里有兩例非常震撼： LM女孩，上皮樣肉瘤肺轉移，湖北武漢郊區，25歲。一線AI配方化療，病灶略有縮小，但骨髓抑制，令她昏迷兩天。為控制肺部結節的進展，到深圳氬氦刀冷凍大結節。排氣排積液后，上PD1單抗，效果仍未出現，于是聯上安羅替尼，試圖增敏免疫療法。 大約吃到第四個療程時，突然有一天晚上肺出血，大口大口的咳血，送醫院路上，過世。 另一例，也是個女孩，PD1聯合安羅替尼，突然肺出血。 好在不是半夜，是黃昏，而且她家馬路對面就是醫院，家人抱著她急忙送到醫院搶救，心肺復蘇，但仍然停止心跳和呼吸約十分鐘。 肺部出的血，嗆滿氣管，如同溺水的人一樣。從急救室送入ICU時，已沒有明顯的出血點，而且擺脫了呼吸機，能自主呼吸，吸氧。血常規基本正常，血小板三百多，凝血功能微多2秒。出血造成炎性指標輕度上升，肝腎功能正常，血氧飽和度正常。 心跳、血壓和呼吸正常，但是人仍然昏迷不醒，ICU里，一天一萬多元，到今天她已經在里面一周了。抽搐等低等級的條件反射存在，瞳孔也收縮到3.5毫左右 但是，對光無反應。 心肺短暫停止工作期間，腦缺氧有損傷，腦細胞悶死后，無法再生，目前全世界沒有辦法神經元再生，干細胞技術在腦部的運用，爭吵不休，沒個定論。 現在只求腦水腫消除后，她能蘇醒，不管腦損造成什么后果，哪怕生活不能自理，父母也愿意。 這個低等的目標，也還需要一點一點地降低顱內壓，一天一天地脫水處理腦水腫，中腦功能恢復，能向大腦放電，激發皮層反應，才有可能蘇醒過來。 消除缺氧性腦水腫，有什么藥呢？常規有甘露醇、利尿劑、白蛋白、高滲鹽水、甘油果糖，因要顧及腎功能，不能貪快。 沒有腦轉移結節，單純為了腦水腫的脫水，貝伐珠單抗，ICU的醫生不敢用很糾結：缺氧性腦水腫與r刀灼燒腦結節引起的腦水腫，不知道是不是兩樣水腫？ 其實這兩個案例，都沒有發現，肺部大出血與肺空洞有直接的關系。 案例1中，醫生推測說，可能與氬氦刀下針的傷口有關，安羅抗血管的使用，加劇了傷口。 案例2中，患者吃安羅聯合PD1i，數月前就有空洞現象，大出血后，兩天兩次胸肺部CT（第二天還有腦CT），也只看到氣胸現象，而未能看到出血點在空洞處。醫生說，空洞處并沒有殘余血跡，推測說，是某個結節或血管破裂造成，與空洞無關。 北大腫瘤醫院開展的正大天晴臨床組，入組者絕大部分是華哥肉瘤群病友，都有接觸和資料反饋。 經小結和研究，以下要點，已呈送劉佳勇醫生和高天醫生閱讀。 安羅替尼（單用或聯合PD-L1i）引發肺（腫瘤）空洞現象的觀察和疑問： 1、腫瘤爛潰（液化）的速度特別快，經常在一周內便完成。 往往是，上一期胸肺部CT，腫瘤病灶還在，下一期CT，腫瘤沒了，只有一個空洞留在那里。 2、肺部腫瘤，無論是原發還是轉移灶，吃抗血管類靶向藥，安羅替尼，造成空洞化，已經不是一例兩例，有一定的發生比例。包括肉瘤肺轉移（群123）和肺癌中（群4）。 實際中觀察到，這些空洞，每次都能巧妙地避開肺部大血管。 還沒能發現一例，因為肺腫瘤空洞化，而造成大出血的案例。上面兩例基本排除出血點是在肺空洞處。 原因不明。 如果硬要猜測原因，只能朝腫瘤缺氧效應方向去想象，大血管附近的，不缺氧，不容易發生空洞。 3、腫瘤壞死空洞化出現，伴隨著LDH上升。這很好理解，腫瘤壞死，細胞膜崩裂，乳酸脫酶進入到血液中。 4、查閱安羅替尼近年上市前的臨床數據和現象，發現空洞化的患者，OS和PFS都較好，明顯受益 相關現象，已被業內多次提到，資料如下： 5、作為VEGF-TKI靶向藥，安羅替尼的性能效果，尤其是副作用方面，其實很復雜，不明原因的大出血（腫瘤侵犯血管？血管被咳嗽咳破？然后安羅把小滲血變成大咳血？）研究可能，遠遠不夠。 安羅替尼并不專一，它的靶點并不少，除了血管內皮因子VEGFR，還有PDGFR、FGFR1234。 6、腫瘤缺氧，本是ICI免疫療法的大忌，因為 糖酵解 免疫T細胞的葡萄糖被剝奪+乳酸產生 腫瘤內環境pH值下降+以及連鎖免疫抑制效應等。 但是，腫瘤缺氧，又是VEGF-TKI類靶向藥單用時的大概率后果，腫瘤生長營養需求量大，缺氧刺激腫瘤生長更多血管，而靶向藥不允許它長血管，必然缺氧。 所以，才推理推出：VEGF-TKI增敏PD1i，應該有一個聯用的時間極限。 初期增敏，后期拖累。應該有個時間拐點。 PD1i單藥（不聯合抗血管類靶向藥），能否引起肺（腫瘤）空洞化？ 暫時沒能統計到數據。歡迎華哥四個病友群里的積極反饋。 |
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