早讀 | 肩關節疼痛別亂動，這份超實用處理攻略幫你搞定！

在大家印象中，肩周炎似乎是肩部疼痛的代名詞，人們出現肩部疼痛，往往會被戴上肩周炎的“帽子”。那么日常生活中人們所說的肩周炎是否就是醫學上定義的肩周炎？又該如何診斷和預防治療？今天早讀將全面講解肩周炎，值得學習和借鑒！

什么是肩周炎

（一）概念

肩周炎又稱肩關節周圍炎，是肩周軟組織（包括肩周肌、肌腱、滑囊和關節囊等）的慢性非特異性炎癥引起的以肩關節疼痛和功能障礙為特征的疾病。肩周炎屬于中醫學中“漏肩風”“肩痛”范疇，《內經》稱之為“痹證”“骨痹”。又被稱為五十肩、肩凝癥、凍結肩。

肩周炎是骨傷科診療中的常見病、多發病，臨床上以肩周疼痛及肩關節活動受限為主要表現，具有病程長、易復發等特點，對患者日常生活、工作產生嚴重影響。

（二）流行病學和相關因素

目前研究認為人群中肩周炎發病率為2％~5％，但對此尚有爭論。肩周炎發病年齡通常為40~60歲，高發年齡為56歲左右。該病女性稍多于男性，男女比例為42∶58。

肩周炎的病因尚未明確，研究發現許多因素與肩周炎發病有關，包括糖尿病、甲亢、甲減、心血管疾病等。肩周炎與各種心臟、內分泌和神經系統疾病也有一定關系。遺傳因素的研究頗有爭議。

（三）病因病機

肩周炎屬中醫痹癥范疇，《黃帝內經·素問》言“風、寒、 濕三氣雜至合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹， 濕氣勝者為著痹”，同時，女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，肝血虧虛，不足濡養筋脈，復感外邪，故關節攣縮，活動不 利，氣血不通則痛。

現代醫學認為肩周炎是由腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、轉化生長因子等介導的炎性充血、滲出和成纖維細胞向肌成纖維細胞轉變，纖維組織發生增生、 黏連，從而引起關節間隙變小、狹窄的過程。

ISAKOS委員會將導致肩周炎的因素歸納為四大類：①關節內病變；②關節囊攣縮制動；③關節外相關組織問題；④神經異常。

（四）臨床癥狀

（1）有肩部外傷、勞損、或感受風寒史；

（2）肩部疼痛

1）初期常感肩部疼痛，疼痛可急性發作，多呈慢性常因勞累和天氣變化后誘發；

2）初期疼痛呈陣發性，后期逐漸發展為持續性，并逐步加重，晝輕夜重，甚至不能安寐；

3）肩部受牽拉或碰撞后，可引起劇烈疼痛；

4）疼痛可向頸部或肘部擴散。

（3）功能障礙

1）肩關節各向功能均可受限；

2）早期多因疼痛，后期多因廣泛粘連；

3）外展、內旋、后伸功能受限明顯；

4）出現“抗肩”現象；

5）嚴重者肘關節功能亦受限，屈肘不能摸及對側肩部以完成梳頭、洗臉等動作；

6）后期，肩胛帶肌、上臂肌群不同程度廢用性萎縮，肩關節活動嚴重受限，疼痛減輕。

（五）病理分期癥狀

本病病程較長，根據病理過程可分為三個階段：

（1）急性期：病期約1—2個月；起初為肩部酸楚、疼痛，多突然發生，夜間加重，肩臂活動因疼痛而受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動而劇痛難忍。但此時肩關節被動活動尚可；

（2）粘連期：病期約2—3個月；急性疼痛期已過疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發生纖維性黏連性“凍肩”，因而關節活動明顯受限，若作被動外展與前屈運動時，同側肩胛骨隨之牽動，出現聳肩現象；

（3）緩解期：有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關節的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復；部分患者未經治療或怕痛不敢進行功能鍛煉，致使肩關節周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關節部分或完全“凍結”。活動范圍更小，甚至僵化，此時痛反不明顯。

（六）診斷依據

（1）多發生于中老年人，慢性起病或明顯外傷史；

（2）肩部酸痛、鈍痛，一般不能訴出關節痛的固定部位，嚴重時可放射到同側上臂，夜痛明顯，后期疼痛可減輕；

（3）肩關節主、被動活動均受限，以外展、上舉及內旋為主，但拉鋸運動時不痛；

（4）肩峰外、肩前方外緣啄突肱骨結節溝、肩峰及肩峰后起碼有一處壓痛，后期伴三角肌萎縮，無關節沖擊痛。

（七）臨床與實驗室檢查

（1）壓痛點：肩周炎的壓痛點往往在肌肉的起點或止點，即肌腹與肌腱或肌膜的聯結處附近，或者在肌或肌腱常與骨突摩擦的部位。

壓痛點可發現在肩前方的啄突外側肱骨結節間溝、肩峰下及肩峰后。可見肩胛肌，岡上、下肌及三角肌萎縮。

（2）肩關節功能檢查：兩側對比原則；肩關節上舉、外展、后伸、內旋、外旋、環旋。檢查可見肩部活動明顯受限。

（3）特殊檢查：

1）摸口試驗：正常手在肩外展上舉時，中指尖可觸至對側口角。根據受限可分為：輕度，僅觸及對側耳翼；中度，僅觸到頂枕部；重度，達不到頂枕部。

2）摸背試驗或摸肩胛：為肩內收、內旋動作，正常中指尖可經背后觸及對側肩胛下角。輕度受限者達不到背中線；重者僅能過同側腋后線。

（4）實驗室檢查

X線檢查，早期陰性，日久可顯示骨質疏松，偶有肩袖鈣化；大結節處鈣鹽沉著，關節間隙變窄/增寬。

（八）診斷標準

按照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》中“肩周炎”為：

（1）好發年齡50歲左右，女多于男，右肩多于左肩，多為慢性發病；

（2）肩周疼痛以夜間為重，常被疼醒，但很少見腫脹；肩關節活動受限明顯，甚至肩臂肌肉萎縮。查體：肩峰下廣泛壓痛，肩關節外展上舉、外旋、后伸、后背上抬動作受限，不能脫衣、梳頭等。

（3）有慢性勞損、感受風寒或外傷史。

（4）X片多為陰性。

鑒別診斷

（1）頸椎病（主要是神經根型）

以頸項肩背疼痛不適為主，上肢上舉抬高疼痛反而減輕，牽拉下垂時疼痛 加重，疼痛為神經根性，多伴有放射性的手指麻木或麻痛、壓痛。在肩部一般無壓痛點。

疼痛常為麻痛、灼痛、放射性痛，多向手部放射，無肩關節活動障礙；肩痛伴頸項疼痛不適、頸項僵硬及頸項活動障 礙，可波及手指引起麻痛，有時發麻的手指有感覺障礙。

頸椎病患者肩、臂、手等上肢肌肉皆可萎縮，但以手部內在肌肉萎縮多見。

頸椎病X線片可見頸椎的排列及生理曲度異常，骨關節骨質增生等退行性病理改變。

（2）胸廓出口綜合癥　　 　　

多表現為臂叢神經受壓癥狀， 頸、肩臂麻木、疼痛、乏力，尤以尺神經受累為主，常可因肩、上肢抬高而使癥狀加劇。但麻木、疼痛并不按根性痛分布。

有的可表現為鎖骨下動脈受壓而出現肢體蒼白、發冷；有的則可表現為鎖骨下靜脈受壓而出現肢體間歇性腫脹，靜脈瘀血青紫。 

Adson試驗陽性，肋鎖壓迫試驗陽性， 過度外展試驗陽性。

X線檢查可排除是否有頸肋，第7頸椎橫突是否肥大，是否有鎖骨及第1、2肋骨畸形。

（3）肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征患者常有肩前方慢性鈍痛，在上 舉或外展活動時癥狀加重，患臂出現上舉 60° ~ 120° 疼痛弧，且因疼痛或肌腱斷裂導致肌力減弱。常用的檢查方法為撞擊試驗。

X 線檢查可見肱骨大結節骨贅形成、鉤狀肩峰、肩峰下面致密變或有骨贅形成、肩鎖關節退變、肩峰 — 肱骨頭間距縮小等現象。

MRI和B超檢查可清楚顯示肩周軟組織，有利于明確肩峰下撞擊綜合征的發生原因。關節鏡檢查是肩峰下撞擊綜合征診斷的金標準。

（4）肩袖損傷

大多數肩袖損傷患者的痛點位于肩關節前外側，當肩關節前屈和外展時疼痛加劇。少數外傷患者常自覺有撕裂聲響、局部腫脹并有皮下出血，傷后局部疼痛始于肩峰處，后向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯， 患者不能主動外展肩關節。此外，如是岡下肌小圓肌損傷， 則肩關節外旋困難 ；如是肩胛下肌損傷，則肩關節內旋困難。

體檢可見肩袖損傷患者的大結節與肩峰間壓痛明顯，肩袖裂口經過肩峰下時還可出現彈響。

疼痛弧、 岡上肌試驗、上臂下垂試驗、肩峰撞擊試驗和撞擊注射試驗等可幫助明確診斷。

MRI 和肌骨超聲檢查能明確肩袖損傷的部位及其程度等，為后續治療提供重要依據。當然，肩袖損傷診的金標準仍是關節鏡檢查。

（5）肱二頭肌長頭腱炎

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩關節前部疼痛可向上臂前外側放射，并在肩部活動后加重，而休息后好轉 。

體檢中可見肱二頭肌抗阻試驗結果（Yergason 征）為陽性， 即在抗阻力情況下，屈肘和前臂旋后時，肱二頭肌長頭肌腱周圍出現劇烈疼痛。

肱二頭肌長頭腱炎患者的肩部后前位X線片上常無明顯異常。疑為肱二頭肌長頭腱鞘炎時，應常規攝肱骨結節間溝切線位X線片。部分患者的X線片上可見結節間溝變窄、變淺和溝底或溝緣骨贅形成 ；肩關節MRI檢查可見長頭腱鞘的慢性炎性改變。

（6）肩峰下滑囊炎

肩部疼痛、活動受限和局限性壓痛是肩峰下滑囊炎 患者的主要癥狀 。疼痛一般位于肩部深處，涉及三角肌的止點等部位，亦可向肩胛部、頸部和手部等 處放射。肩關節、肩峰下和大結節等處有壓痛點，且可隨肱骨的旋轉而移動。

對肩峰下滑囊炎患者，X 線片上可發現岡上肌上的鈣鹽沉著，肩關節 MRI 檢查可見三角肌下方的積液較多。

（7）鈣化性岡上肌腱炎

該病早期疼痛不明顯，X 線片上可見岡上肌腱上有高密度影，后期因鈣化逐漸被吸收變稀和突破肌腱組織而累及滑囊內神經末梢，可出現劇烈疼痛，這是鈣化性岡上肌腱炎開始被吸收的表現之一。

肩周炎肩部慢性肌痙攣時肌肉疼痛、觸痛，可以混淆診斷。例如胸大肌痙攣，可似心臟病；斜方肌、三角肌、前臂伸肌痙攣可被認作頸椎病；背闊肌痛又可混作胸部或腋窩病變。

如肩周炎合并有神經系統癥狀時應作神經檢查，確定原發病灶， 注意區分根性神經痛和本病肌肉慢性痙攣引起的疼痛，前者呈刺痛，符合根性分布區域；后者模糊、不明確、 沒有特定分布范圍。胸部內臟疾病可誘發繼發性肩部、臂部疼痛、慢性肌痙攣及血管運動障礙，應注意鑒別。

治   療

（一）康復治療

（1）主動運動 

針對肩關節活動受限的癥狀，主動運動可改善肩關節活動度，包括指導患者進行肩外展、屈曲、后伸、繞環、聳 肩、旋肩、擴胸、展翅、體后拉手和爬墻等練習，且要循序漸進，制訂適合患者本身的鍛煉方案，并讓患者建立信心和自我監督的心理機制以使方案得以實現。

（2）助力運動 

助力運動多借助器械，可以完成一些徒手難以做到的動作并且增加運動治療的趣味性。

鐘學慧在研究中引入體操棒和吊環練習配合其他方案治療，效果顯著。

杜凱研究顯示，Thera-Band 漸進式彈性阻力訓練帶訓練對肩周炎有較好的療效和預防作用。

（3）關節被動活動 

關節被動活動廣泛應用于肩周 的臨床治療中，幅度宜由小到大，循序漸進，包括：①做肩關節外展、外旋、后伸運動；②前屈、外展、后伸等全方位被動運動；③旋轉運動，順逆時針交替；④內收、上舉和搖肩等方法。

（4）關節松動術 

關節松動術是近年臨床治療肩周炎 的常用方法，應用較廣，療效肯定。

它是利用關節的生理運動及附屬運動，通過一系列神經生理學效應達到治療目的，主要作用有緩解疼痛、促進關節液的流動、松解粘連和增加本體反饋。國內用于治療肩周炎的關節松動術多采用澳大利亞 Maitiland 方法。

（二）藥物治療

（1）中藥治療：臨床治療應結合具體辨證用藥，有內服、 外用熏洗等方式。

王永伏等采用當歸四逆湯內服治療肩周炎50例，總有效率為92%。

中藥局部熏洗具有溫通經絡、活血止痛、強筋健骨的療效。

呂林英采用中藥熏洗配合穴位貼敷及關節松動術（治療組）治療肩關節周圍炎，并與口服塞來昔布聯合功能鍛煉（對照組）對照，結果治療組總有效率 100%，顯著高于對照組的70%，差異有統計學意義（P< 0.05）。

（2）西藥治療

非甾體抗炎藥（NSAIDs）為目前治療本病的常用藥物，其特點是見效快，對炎癥和免疫功能紊亂性疾病均有較好療效，能迅速緩解疼痛，減輕炎癥、腫脹等癥狀；但NSAIDs療效有限， 不能防止疾病的發生和發展，停藥后病情易反復， 并且此類藥物的使用容易造成胃腸道損害。近年來，臨床上常聯合肌松劑治療肩周炎，取得較好療效。

（三）針灸治療

（1）選穴

針灸是目前治療肩周炎的主要方法之一，結合中醫經絡辨證，肩周炎病位在肩部經筋，與手三陽、手太陰等經絡密切相關，故治療上常選用局部穴位或配合遠端取穴達到通經活絡止痛之效。

查閱近幾年文獻，也有研究表明通過選用養老穴、肩痛穴、魚肩穴等治療肩周炎取得滿意療效。

（2）刺法　

《靈樞·官針》中記載刺法有針對五臟相關病變提出的“五刺”，有以九針應九變的 “九刺”，有以適應十二經的各種病癥的“十二刺”。近幾年相關文獻報道治療肩周炎的刺法主要涉及 合谷刺、恢刺、齊刺、巨刺等。

（四）灸法　

灸法是以艾葉等藥物作為材料，點燃后在穴位或患處進行熏熨、燒灼，借溫熱刺激和藥物的藥理作用，達到防治疾病的一種方法，其廣泛運用于治療風寒濕痹、肩凝等疾病，療效顯著。

（五）現代針灸療法

孫華堂等采用減壓放血針加電針治療肩周炎急性期，結果能更好地緩解疼痛，恢復肩關節功能活動，臨床療效顯著。

刺血法治療本病，疏通經脈中凝滯之氣血，祛瘀生新，通則不痛，符合針灸“實則瀉之，菀陳則除之”的治療原則；電針則通過脈沖刺激達到促進代謝、改善 循環、消除炎癥水腫的作用。

近幾年也有相關文獻報道，通過穴位埋線、穴位注射、腹針、平衡針等治療肩周炎，均取得滿意療效

（六）手法治療

手法通過機械性刺激可以改善局部血液循環，加快局部新陳代謝，減少炎性致痛物質 堆積，具有緩解肌肉痙攣，松解組織粘連，促進肌肉組織修復和生物力學功能恢復等作用。近幾年文獻報道，通過單純手法或者結合針灸、拔罐、中藥等其他手段治療本病均取得較好療效。

（七）針刀治療

針刀治療肩周炎能夠對肩部病灶直接進行松解、剝離，消除或減輕受壓的神經血管，增加局部氧供、血供，利于炎性物質的吸收代謝和損傷組織的再修復，從而達到恢復肩關節的力學平衡、改善肩關節功能活動的目的。

（八）物理療法

臨床上物理療法主要包括超短波、蠟療、熱療、 磁療、光療、微波、沖擊波療法等，特別是隨著體外沖擊波在醫學領域的研究發展，拓展了其在骨傷科領域的適應證，在治療骨骼肌方面取得良好療效。

沖擊波的作用機制是通過產生機械性刺激， 誘導活體組織內的生物學效應，如促進組織再生、 傷口愈合、血管生成、抗炎等。

其治療肩周炎可以起到松解粘連、改善局部血液循環、抑制致痛因子釋放及促進組織再生及修復的作用。

（九）封閉療法

封閉療法治療肩周炎多選擇在局部痛點或者關節腔內進行注射，也有利多卡因等麻醉藥物進行臂叢神經阻滯，以緩解肩部疼痛和肌痙攣。常用注射藥物以糖皮質激素、局麻藥物為主，如地塞米松、 曲安奈德、利多卡因等注射液。臨床上單獨使用封閉療法往往有遠期療效欠佳、對病程長者效果不明顯等不足，故常聯合其他療法。

（十）手術治療

（1）關節鏡下松解：關節鏡下松解治療肩周炎在促進患者早期康復方面有著明顯的優勢。關節鏡下松解術具有創傷小、術 后恢復快、疼痛輕等優點，所以關節鏡松解治療肩周炎受到更多重視。

關節鏡下松解治療肩周炎第一步松解由肱二頭肌長頭腱、盂唇及肩胛下肌上緣構成的肩袖間隙三角，松解前方關節囊、喙肱韌帶、肩胛下肌滑囊及 上、中盂肱韌帶，尤其注意松解二頭肌腱入口部位的粘連，操作時注意保護臂叢神經及血管束。

第二步松解前下方關節囊和下盂肱韌帶前束，松解完被動外旋肩關節可以在鏡下看到肩胛 肌自由滑動，如果肩關節活動仍受限，則進行第三步松解。

第三 步松解后方關節囊和下盂肱韌帶后束，此時需要注意保護下方的腋神經。關節鏡下松解是進行徹底 360°松解還是選擇性關 節囊松解仍未達成共識

（2）神經阻斷術 

神經阻斷術治療肩周炎時通過暫時性阻斷肩胛上神經， 緩解肩關節疼痛， 從而促進肩關節活動度恢復。

（3）關節囊擴張術 

關節囊擴張術也是肩周炎的一種有效治療方法，在局部麻醉下向關節囊中緩慢注入生理鹽水，通過液體壓力對關節囊進行擴張，直到關節囊發生破裂，可聯合關節腔內注射類固醇藥物治療。此方法也可以作為關節鏡下關節囊松解或手法松解的輔助方案。

（4）開放手術 

臨床上較少采用開放手術治療肩周炎， 此方法主要適用于手法松解或關節鏡下關節囊松解失敗的患者。

手術較常采用胸大肌-三角肌間隙入路， 首先松解肩袖與肩峰、 喙突、三角肌之間的粘連，需謹慎操作，因為存在腋神經損傷風險；然后沿肩胛下肌的上緣游離肩袖間隙，從而松解喙肱韌帶和肩袖間隙。但是開放手術治療肩周炎術后恢復時間較長，術后存在肌肉、韌帶攣縮等問題。

肩周炎的功能鍛煉

（1）彎腰晃肩

（2）蝎子爬墻

（3）體后拉手

（4）外旋鍛煉

（5）雙手背伸

（6）牽拉肩關節

肩周炎的預防：注意肩部保暖，避風寒，避免過度勞累；堅持功能鍛煉，循序漸進；手法切忌粗暴。