經方解表識未了

當時我遇到這樣一個病例:王某,男,27歲。1961年12月14日初診:

自幼患咳喘病,15歲以后加重,經西醫多方診治無效。來本院中醫治療亦已2個月,之前用宣肺、潤肺、化痰方藥,多治無效,用黑錫丹過兩,亦不見

效果。刻下癥:喘咳重,不能平臥,胸賬滿悶,氣短,不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便頻數,張口則口水流岀,苔厚膩黃滑,脈沉細滑數。哮鳴音3個加號。因患者滿口涎水,故語言不清,卻不時自語,服熱藥后若吐黃痰,則證可愈,若痰咯不出,將憋死矣!他精神消沉,痛苦萬狀。

當時我在學《傷寒論》,根據臟腑經絡辨證認為他脾腎陽虛、痰飲內阻

腎不納氣、肺氣失宣,用小青龍湯合適。我開的藥是:麻黃3錢去上沫,桂

枝木3錢,五味子3錢,半夏4錢,細辛3錢,干姜3錢,白芍3錢,炙甘草3錢。基本上就是《傷寒論》的劑量。開3劑,吃后復診時,這個病人說吐痰痛快了,喘氣也輕了,能平躺了。后來這個病人又基本上以這個方為主,加上香砂六君子湯這些健脾化痰的方子,吃大概1個月,病情就控制住、緩解了。

雖治好了這個病,但是我是按照臟腑經絡辨證的,認為這個病沒有表證,而且還寫了篇論文《小青龍湯能不能用于無表證的咳喘》。然而當時秦伯未老師提出“沒有表證不能用小青龍湯”的概念。我跟秦老觀點不一樣,產生這種現象的主要原因

第一,當然是我自己腦子愚鈍。

第二,雖然我用經方治病但沒有弄清它的理論,對表證的概念不清楚。

第三,我沒有認清中醫有兩大體系。

中醫起源于神農時代,醫經和經方都起源于這個時代。歷史流傳過程中

出現兩個流派:第一個流派是《內經》體系,它在秦漢時代大力推行五行學說,后來受到了理學家玄空推論的影響,現在的時方基本上屬于這個體系,它的理論是陰陽五行、臟腑經絡,所以這個體系叫岐黃派,又叫哲學醫,它對于表不太重視;第二個流派是經方派,又叫農伊派,它是用藥治病,有什么證用什么藥,開始是用單方藥,其代表著作是《神農本草經》,對應理論是八綱,單方治病效果不理想,所以后來發展到復方,其代表著作是《湯液經法》,對應理論也是八綱,此書失傳了,但是《漢書·藝文志》記載歷史上有此書,且《傷寒論》基本上保持了《湯液經法》的成分,再后來發展單復方,應用單復方的經驗積累到一定程度,發展成《傷寒論》。《傷寒論》跟《湯液經法》的不同是:《湯液經法》用八綱辨證,《傷寒論》用六經辨證。

在八綱當中加入半表半里的概念,就是三個病位、兩種病性,發展為六經。

經方派的醫學重視表里,它的表里跟岐黃派的表里不一樣,所以我跟宋老學習用小青龍湯的時候,就認為它沒有表證,這個主要是受了《內經》理論的影響。《內經》理論認為慢性病沒有表證,急性病中外感病才有表證。

后來經過反復讀《傷寒論》,我對表證有了一個初步認識,如《傷寒論》

第41條,“傷寒,表不解,心下有水氣……”這一條,我認識到它是表不解

用小青龍湯由表發。此后我對經方的表證逐漸加強了認識,并不斷地深化。

通過這幾年的學習,尤其在整理胡老的醫案中,我漸漸地認識到經方理

論的“表”與時方理論的“表”概念是不同的。時方理論的“表”是重臟腑經絡,它辨臟腑經絡,不辨表里。《傷寒論》是有表解表,有里治里,所以大承氣湯治哮喘,麻黃湯也治哮喘,表里分得非常清楚,在表就發汗、在里就攻下,都可以治喘。因為后世方把疾病分成兩大類—內傷、外感,所以就不重視表了

第四,經方最早認識到的是表證,《傷寒論》上很大篇幅都是講表證、解

表。太陽病178條,少陰病44條,一半以上都是治療表證、解表的。而且在講其他病的時候,往往也要強調與表證的重大關系。

第五,通過學習,我漸漸覺得對表證的認識不足,需要進一步探討。實際上,歷代醫家都重視表證研究,不斷進行探討,也存在不少疑惑,跟我們現在的情況是一樣的。認識表證,但對表證的認識不清楚。歷代各家都有這

問題,如許叔微認為:“仲景論表證,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。桂枝

治中風,麻黃治傷寒,青龍治中風見寒脈,傷寒見風脈。”指的就是《傷寒

論》第38條、第39條的“傷寒脈浮緊、中風脈浮緩”,實際上許叔微也沒弄清楚張仲景為什么這么寫。其實是證的特點決定了治法,而不是脈。“此三者人皆能言之,而不知用藥對證之妙處,故今之醫者多不喜用,無足怪也。”許叔微認為醫家對表證重視不夠,不能正確地對待表證。

出現這種現象是因為對六經的實質認識不清楚,當然對表證的認識也就

模糊了,《傷寒論》寫法特殊,所以對表證不能十分有把握。胡希恕先生提出“《傷寒論》六經來自八綱,經方治病是先辨六經,繼辨方證”,但是如何辨方證、表證,如何進行治療,如何認識《傷寒論》和《金匱要略》中存在的一些方證,并把方證進行六經歸類,這需要我們不斷進行探討。但是現存的資料、專著中,六經歸類不多,所以只能從張仲景的《傷寒論》中去探索。我把六經的一些方證歸了類,書名叫《解讀張仲景醫學經方六經類方證》,這是我的一個探索。通過歸類、寫作過程,我認識了六經,并進一步認識了各個方證,更重要的是加深了對表證的認識。

如太陽病(表陽證)類方證歸類有五十多個方證,是通過方以類證、方以類聚的方法,把屬于同類經的所有方子歸到一塊,這樣看起來比較方便。

統觀這些方證,可以看出它們的方劑組成都含有桂枝或麻黃,主要功能是發汗,主要適應證是表陽證。如進一步分析這些方劑,還可分為兩大類,第

類是以桂枝湯加減化裁的方證,第二類是以麻黃湯加減化裁的方證,對應適應證分別為汗出的中風證和無汗出的傷寒證這么兩大類。從桂枝湯類方證和麻黃湯類方證的數量來看,桂枝湯類方證數量明顯多于麻黃湯類方證,桂枝湯類方證是33個,麻黃湯類方證是13個。這說明太陽病以表虛中風類證比較多見。表虛中風類證多見于急性病,所以張仲景把桂枝湯列于《傷寒論》的書之首。不過這里要說明的是,不論何病,不論是急性病或慢性病,不論是內傷或外感,當病在表,表現為單純的桂枝湯類證或麻黃湯類證是比較少見的,多見合病證。或表里合病,或半表半里合病,或合并痰飲、水濕、瘀血等。所以我們看到書上有大青龍湯方證、麻杏石甘湯方證、桂枝二越婢一湯方證、小建中湯方證、桂枝人參湯方證、柴胡桂枝湯方證、越婢加術湯方證、苓桂術甘湯方證、桂枝茯苓丸方證等。張仲景的《傷寒論》中有關桂枝湯和麻黃湯加減的方證還有許多,雖然與表證和太陽病的治療相關,但是為了便于了解其主治和六經病的概念,沒有列到太陽病類方證這章解讀,而放在其他相應篇章中。張仲景和史前的醫學家、經方家是通過“方以類聚,物以群分”總結出六經證治規律的。從解讀本章的方證來看,所謂太陽病,是指太陽經絡病、經脈病或某一臟腑病,不是指特定的、個別的某一個而是指各種疾病常見的一般的證。經常以“脈浮、頭項強痛而惡”等一系列癥狀反映出來,表現的特征是在表的陽證,我們叫它表陽證,這就是太陽病的實質,所以其治療就是發汗解表。

與太陽病相對的是少陰病。《傷寒論》記載的少陰病,就是與太陽病相對的,在表的陰證。其治療也是發汗解表,但因屬于虛寒表證,所以治

時候就需要強壯發汗解表,這跟太陽病不一樣。另外,生姜、蔥白、蘇葉葛根、蜀椒、黃芪等都是解表藥,從經方來看都是解表藥組成的解表劑,其適應證、治療方證都屬于太陽病或者少陰病,都是發汗解表的。綜觀《傷寒論》記載,單純的表證有太陽病和少陰病的不同,此外還有與里、半表半里合病的不同,這些與表證相關的證,不但存在于張仲景的書中,也廣泛見于臨床中。

下邊我談一談認識表證是非常關鍵的,不認識表證,療效保不住。

這幾年通過臨床,我雖然感到表證很重要,但是有些認識還沒到位。我

只是時時感到表證是治療的關鍵,對表證的認識往往會對療效起關鍵作用。

我通過兩個例子談一點體會:

第一個,是關于沒有表證的救誤。

一患者女,35歲,職業是老師,她感覺肚子脹,睡覺時,摸到肚子上有像“井”字形的硬結,以肚臍為中心,特別脹,特別難受。有時候她用手往下

趕,此時她就感覺肚子里有“撲通、撲通”的響聲,這困擾了她很多年。她

來看病時,右下腹疼,肚子脹且有氣往上沖,胸有點悶,晚上尤其嚴重。之

前的醫生用桂枝茯苓丸,效果不好。幾天后,我用茯苓飲,患者就恢復了。

我認為肚臍下悸,沒有氣往上沖,就是沒表,所以用桂枝就不合適。

這例患者開始的時候有氣往上沖、胸悶,用桂枝茯苓丸是有效的。吃后

氣往上沖沒有了,表沒有了,再吃就不見效了。只有肚臍下悸時該病屬于太陰病,所以給她開茯苓飲。這個判斷就是這樣,有表沒表,判斷是不一樣的。

有表的是太陽太陰合病,用苓桂術甘湯或者桂枝茯苓丸都可以;沒表的是太陰病,屬于水飲所作,用茯苓飲治療。有沒有“氣往上沖”這個癥狀是《傷寒論》判斷表的一個主要特點。

第二個,就是有表救誤。

患者女,67歲。2011年7月23日初診:患干燥綜合征16年,2011年4月15日起常規服用強的松治療。6月2日出現發熱,門診中西藥治療效果不佳,6月27日住院治療。

西醫診斷:干燥綜合征、肺纖維化合并感染、1型呼吸衰竭、系統性硬

皮病、高血壓、心包積液、青光眼等。治療用百定粉針、硫酸依替米星抗感染,維生素C、維生素B6營養支持,另外用痰熱清注射液、甲潑尼龍片、雷公藤多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、蓋三淳等治療。

中醫辨證:肺痹,陰虛燥熱犯肺。以清燥救肺湯、青蒿鱉甲湯加減治療。

一個月后,咳嗽吐痰好轉,其他癥狀無明顯變化,仍汗出發燒,體溫每天波動于37.5℃-38.5℃。院內外多次會診,結論是“干燥綜合征后期”治療中增加激素量、布洛芬,但是燒不退,患者惶恐不可終日。

刻下癥:眼干,口干,但欲漱水不欲咽,汗出身熱(37.5℃-38.5℃)汗出則惡寒,全身皮膚發緊、刺痛,但按之不痛,頭痛,耳鳴心領,眼干甚，無淚液,每日用人工淚液十余瓶,每1~2日去眼科清除脫落的角膜細胞,左舌根灼痛、潰瘍,雙肢拘攣,大便干,三日一行,神疲乏力,四逆、舌苔光,舌質暗紅,脈細弦數。

當時我們辨證是表里合病,呈太陽陽明太陰合病,所以治療宜解表清里

生津,用桂枝甘草龍骨牡蠣加白術芍藥湯。這個方吃了以后的第二天,她就不發燒了,大便通了,腿肚子不抽筋了。這位患者有了生的希望,不那么害怕了。以后加減治療5個月,化驗也變正常了。隨著癥狀變化,后來以柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散用得較多。

對她的表證我們還需要進一步討論。這個病治愈的關鍵是辨六經辨得準確,辨方證辨得準確。更具體地說,這個病例的特點是有表證,而且是表里同病;解表是取微汗,不能大發汗。《傷寒論》第48條云:“二陽并病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明。”強調“若發汗不徹不足言,陽氣怫郁不得越,當汗不汗,其人煩躁,不知痛處,乍在腹中,乍在四

肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出不徹故也,更發汗則愈。”指出二陽

并病。該患者與《傷寒論》第48條的記載非常像。她的特點是汗出多、惡寒、周身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯,這是太陽病證不解;又具口干煩躁明顯,這是陽明里熱證,所以她是二陽并病。《傷寒論》第118條云火逆下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”指導如何治療。指本來是太陽病,病在表,應以發汗解表治療,錯誤的治療是反以火逆、燒針、攻下造成大量津液損傷,用火攻,不但表沒解,還引邪入里了,這就成阻明里熱證了,最后形成太陽陽明合病,使人煩躁。這個患者由于誤治造成本方證,不論在古代還是現代,臨床上是非常多見的。這個患者的特點是大量服激素,服了激素就容易出汗,吃布洛芬更容易出汗,這是大傷津液、大發汗所以表不解。大發汗使表不解而里熱盛,因而癥狀反應為口干、眼干、心煩、發熱、汗出惡寒、大便干、腿肚子抽筋,所以六經辨證是太陽陽明太陰合病方證是桂枝甘草龍骨牡蠣加白術芍藥湯方證,經方辨證就是這樣辨證的。

對于汗出多熱不解,中醫認為是營衛不和,時方派和經方派的認識是致的。胡希恕先生引用《素問·評熱病論篇第三十三》的一段話來加以說

明:“有病溫者,汗出輒復熱而脈燥疾,不為汗衰,狂言不能食,病名為何?

岐伯曰:病名陰陽交,交者死也……人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。

今邪氣交爭于骨肉,而得汗出者,是邪卻而精勝也。精勝則當能食而不復熱。復熱者,邪氣也。汗者,精氣也。今汗出而輒復熱者,是邪勝也;不能食者,精無俾也。”他認為這是“陰陽不和”,桂枝湯證退燒止汗的機理,所以他對“陰陽交”的認識跟時方派不一樣。他說“邪氣”指的是陰,“精氣”指的是陽,邪氣與精氣(正氣)交爭于體表的骨肉間,原是人體欲借發汗而解除病邪,故一般來說能汗出,大都是病邪卻而精氣勝,出出汗就好了。因精氣來自于谷氣,化生于胃,若精氣真勝,則其人當能食。邪氣使人發熱,若邪氣

真卻,則必不復熱,若復熱,為邪氣還在,汗出,為精氣外越,汗出身熱,是邪氣勝,精氣虛,汗出為精氣外溢,此時邪乘虛入于肌表。正氣為陽,邪氣為陰,正氣與邪氣交爭于肌表,故稱“陰陽交”。此時精氣流于外,邪氣入于里,則精氣斷絕而邪氣獨留,故不免于死。這個患者汗出發熱,雖不屬陰陽交證,但大汗出熱不退的機理是相同的,他是借用了“陰陽交”這個道理解釋為什么用桂枝湯好。

這個病例需要特別注意的是發汗解表要恰到好處,方藥要對癥,不能發

汗太過。《傷寒論》有許多記載,反復強調不可發汗太過,如第12條桂枝湯煎服法中寫道:“煎取三升,去滓,適寒溫,服一升,遍身微似有汗出者,益佳。”“漐漐微似有汗”指出的汗很少。第35條麻黃湯煎服法中寫道

“煎取二升半,去滓,溫服八合,覆取微似汗。”“微似汗”指好像出汗了

其余還有第38條大青龍湯煎服法中寫道:“煮取三升,去,溫服一升,取

微似汗。”第48條寫道:“二陽并病…如此可小發汗。”《金質要略·濕

喝病脈證第二》第18條寫道:“若治風濕者發其汗,但微微似出汗者,風濕

俱去也。”這些都強調解表是“微似汗”。

根據這個病例,我們總結了表證治療的一些特點:

第一,這個病例的關鍵是辨表證。患者有眼干、口干、汗出身熱、惡寒

皮膚刺疼按之不疼、頭疼、耳鳴、心煩,為什么能辨成太陽陽明并病呢?實際上之前的醫生診斷她患肺痹,陰虛燥熱犯肺,并且用了清燥救肺湯,清了里熱不見效的原因是沒有考慮到解表,這就是臨床經驗總結。再仔細審證,聯系經文分析證候也是強調解表。另外,這個病例是出汗多、惡寒、周身皮膚刺痛按之不痛、頭疼明顯,為太陽病證初罷;又根據口干、煩躁明顯,可知是二陽合病。而且這個病例不僅是桂枝甘草龍骨牡湯證,還合并肢拘攣大便干,屬于桂枝甘草龍骨牡加芍藥加白術湯方證。《傷寒論》許多條文記載了不正確的發汗致人煩躁,像第29、147、157條等由于誤治造成本方證

在臨床上屢見不鮮。

第二,談談本病例的表證之治,頭疼、發熱、汗出、惡寒、皮膚刺疼,是為表陽證(中風證),治療必須以桂枝湯類藥方來發汗,且治療不注意解表是錯誤的。西醫用大量的布濟芬、激素過度發汗,大汗出表不解,而且入于里,傷津傷血,病情加重,且有表時只養陰清熱或是攻下進都是不對的,《傷寒論》有大量條文寫道,不解表只注意治陽明,清熱清不了,因為太陽證不罷者不可下。

北京中醫藥大學很早之前出過一個產品叫清開靈,臨床應用非常好。但

是后來遇到了問題,就是輸液反應比較多。西醫認為可能是藥的成分不清楚藥的來源不好、材料沒消毒好。可是我發現過去用量少時很少有問題,而用量多后就發現問題了。我認為輸液反應主要是因為按照西醫的理論用藥,不管什么病人,只要發燒就用藥。我在急診室的時候遇到過一個發燒的患者,18歲,女性,第一天我給她開藥,挺好的,晚上進修大夫用清開靈給她輸液,當時輸了沒事,第二天還要輸,剛輸上去就休克了。搶救了一上午,一點生命體征也沒了,當時就說輸液反應是消毒不好。我們現在想到,清開靈是治療里熱。因為它沒有解表藥。黃連、梔子等都是涼藥,沒有解表藥。所以病人發燒,如果是病在表,用清開靈肯定引邪入里;如果是沒有表證,清開靈效果就非常好。有的大夫沒有碰到輸液反應,那是因為他可能掌握了有表證就先退燒,退燒以后再用清開靈,所以效果挺好。我就可惜北京中醫藥大學開發一個產品費了好大勁,可是中間出現了問題沒有仔細找一找原因,如果在中醫理論上找,認識到這個問題,我相信清開靈可能是個好藥。鑒于多年

的經驗積累,肯定療效還是比較好的。不光是治療熱性病,洽療一些腦病都有一定效果,但是一定要重視中醫的理論。

值得注意的是認識《傷寒論》中的有關表證是不容易的。實際上《傷寒論》關于表證講得非常詳細,經驗非常豐富,內涵比較深刻,認識《傷寒

論》的表證不容易,認識臨床的表證更不容易。我們講的這兩個病例也是這樣,沒有表證用解表藥效果不好,有表證不解表光治里效果也不好。所以在臨床上去認識它,起碼你的腦子里有這么一根弦,有這么個認識才行。但是認識起來也不是那么容易,《傷寒論》有關表證的治療也挺多的,一直強調辨證,是單純的表陽證或是表陰證?是太陽證或是少陰證?還是合并證?需要辨出六經再辨出方證,要仔細讀才能讀懂、才能理解、才能記住,這是不容易做到的。

第三,用量和煎服法也很關鍵。發汗解表藥用得恰到好處,方證對應不

但是方與證對應,還有藥量跟證對應。所以桂枝去桂、桂枝去芍、桂枝加附子都是桂枝湯證,它的加減是因為病情不一樣了。所以證不一樣用的方藥就不一樣,量也就不一樣,桂枝二越婢一湯跟麻黃湯用藥就不一樣,麻黃用量不一樣。大青龍湯中麻黃用量那么大是因為證不一樣。所以用藥不量死的，是根據病情把量跟證對應起來。大青龍湯中用了石,麻黃還用3錢,10克行嗎?不行,必須用18g,所以病情變化,具體用藥的量也要變,我們懂了這

些,再仔細看看《傷寒論》的有關論述。

《傷寒論》多處記載,反復強調不可發汗太過,我們剛才講的第4條，第35條,都是記載“微微發汗”“漐漐汗出”“微似汗出”,強調解表的時候是“微似汗出”。這個患者大量服用布洛芬,大汗出使表不解。這種表證是表里合病,是太陽陽明合病,治療的時候不但要小發其汗,同時要清里熱,所以是桂枝甘草龍骨牡蠣湯的適應證。

這種方證對應之理源自神農時代,所以經方的發展不是在《內經》以后,它是起源于神農時代用藥、用方證的經驗,成熟于漢代。它不是根據

《內經》發展而來的,是根據《神農本草經》用藥的經驗發展而來的,它是“來自實驗,信而有征,皆合乎科學”,這是章太炎的一句話。

從這里我們看看中醫跟西醫的不同:西醫的診斷比較容易掌握,西醫診

斷之后用藥都很常規,全世界都一樣,所以容易統一。中醫書上會寫等桂術甘湯、桂枝茯苓丸、茯苓飲的適應證、用法,照著用就可以了,但是實際上并不那么簡單。中醫治療,尤其是經方治療,不但要熟讀經典,還要掌握其理論、方證,還必須有臨床經驗,不搞臨床光看書也不行。用藥、煎服法掌握發汗都要下一定工夫,這不容易掌握。但是一旦掌握,熟悉了六經的辨證,熟悉了方證,而且對煎服法、吃多大量、怎么吃、什么時候吃、分幾次吃心中有數,就會達到很好的療效。所以許多外界人看經方家就認為他們跟藝術家似的,不光是醫家,還非常藝術,有什么證用什么方,用了就見效。

這就是達到了經方的方證對應所以就見效,但是掌握起來要下一定工夫,不是說憑空而來的,看一遍《傷寒論》就懂了是不可能的。

這個病例還有個大便干的治療,我們學了《傷寒論》應該知道,大便干

有屬陽明的,有屬太陰的。像第174條、第148條就是太陰的大便硬,所以用大量生白術就見效,這個病例跟第174條、第148條一樣,大便硬是

津液傷了,屬于里虛寒的大便硬。

另外,這個患者由于長期的大汗出,使津血大傷,血不養筋,故肢拘攣在《傷寒論》中,第29條、第30條是關于芍藥甘草湯證的治療,我們用的就是芍藥。韓國有人寫文章,說芍藥專門治療肌肉拘攣,腹拘攣也可以用。

還有順便說一下干燥綜合征的長期治療,患者燒退后,她的癥狀反應是干

口干、舌根燒灼疼、耳鳴、四逆、大便偏干一日一行等,所以就不是太陽陽明合病了,沒有表證了,這樣就不能用解表藥了。因為是厥陰太陰合病,我們辨方證用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散,后來不是表證就不用桂枝劑了。

這個病例講完了,注意有表證的,治療一定要解表。所以經方愈病的道

理非常奧妙,非常細致,總說中醫是方證對應,沒有理論,其實中醫是有理

論的,是方證對應的理論,也非常科學。

討論這兩個病例就是要強調認識表證非常重要。我吸取了一些經驗教調,就是學了幾十年了,學到老了,對表證還沒有認識完,沒認識清楚。對于表證還要繼續認識,并不是說感冒了才有表證,慢性病也有表證,好好讀《傷寒論》就知道了。所以治表要發汗,慢性病也發汗。慢性病是內傷,怎么能發汗呢?這是后世方的認識論。經方的認識論是,內傷雜病有表不解也要發汗,這是《傷寒論》上寫的。

有表證時要發汗,治表,當然發汗并不是發大汗。當沒有表證時用發汗

治療是不對的,徒傷津液,加重病情;當有表證時不注意解表,使病情纏綿

不愈。因此,必須重視表證的證治。

《傷寒論》詳細地記錄、總結了前人有關表證證治的經驗,如果能用心

解讀,多能心領神會、學以致用。就會表現的像個藝術家一樣,達到很好的療效。這說明你學習到了咱們祖先張仲景傳給我們的一些經驗,學懂了,會用了,那就表現得非常神。

胡希恕先生在本研究上做出了突出貢獻,從認識表證上解讀了許多《傷

寒論》的條文。最近我在整理胡老的筆記的時,看到了他對于第208條的“身重”的解釋,第208條的原文是:“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其

為身必重,短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足滯然汗出

者,此大便已硬也,大承氣湯主之;若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,其熱不潮,未可與承氣湯;若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令至大泄下。”有人可能對大承氣湯的適應證,對“四大癥”記得很清楚,但是記住那些適應證會用大承氣湯嗎?往往不會,這是因為沒有理解原文。后世對這一條的認識是大承氣湯證有身重,實際這是誤解這個條文。胡希怨對這一條文做了解釋,跟別人不一樣。他首先從文字上下工夫,這里有一句“雖汗出不惡寒者”,如果表解了,當然是汗出不惡寒,但是這里用“雖”是干嘛呢?這是個警示語,以為汗出不惡寒就是表解了,實際是告訴你,雖汗出不惡寒,但是這并不是說表解了,“雖”字在這起著關鍵作用。“其身必重”后應該是句號。出現“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒,其身必重”,就是告訴你表還不解,身重不是用大承氣湯的適應證,不能連著讀下去。所以這是個注解的文字,告訴你身重不能用大承氣湯,往后“短氣,腹滿而喘,有潮熱者,此外已解”,這時才能用大承氣湯。后邊注解“若汗出,微發熱惡寒者,外未解也”,這是解釋身重,身重是外未解。

大青龍湯、白虎湯的適應證有身重,白虎湯是因為汗出多,熱出去了但是表又虛了,邪氣又進來了,濕停在表,所以身重那是表不解。《傷寒論》中有身重是表不解的記載,所以身重不是大承氣湯的適應證。胡希恕先生的解釋就是因為表不解。所以胡希恕先生對這個表證研究、《傷寒論》條文中有關表證的認識都非常清楚。

對待表證并不是說太陽病發汗、少陰病在表,其他就沒事了。實際上認

識表證不那么容易,實踐說明對表證的認識不是個容易的事。原因之一就是文獻記載不集中,過去沒有專門講表證的書,但是實際上《傷寒論》就是專門講表證,講表證的理論,只是沒有那么全面地介紹表證,另外,一些講到表證的書和文章都不全面,或是傳抄都有錯誤,或是缺乏認識。

如關于桂枝茯苓丸只有《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》中有

條記載,癥狀只強調了瘀血,其他的癥狀都不明確。以藥測證,桂枝解表降

沖逆,那么桂枝茯苓丸有表證嗎?誰也不知道。我也好長時間想有桂枝是不是有表證,思考了好長時間。還有《傷寒論》第106條云:“太陽病不解

熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外;外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。”這里特別提出外解已”用桃核承氣湯,桃核承氣湯里有桂枝,這桂枝起什么作用沒人說也找不到相應資料。以藥測證,我們說有表證,但是好多人不理解,我們也不太理解。雖然提出“外解已”,但是我們從有桂枝來說,就應該有表證。

實際上讀《傷寒論》時這個用詞也很關鍵,桂枝二越婢一湯也是“此無陽也,不可發汗”,不可發汗怎么還用桂枝二越婢一湯呢?麻黃不是解表嘛。所以讀《傷寒論》,有些文字功夫也要過關,方證、藥的知識也要過關,并要反復地讀。今天咱們不討論桃核承氣湯里面的桂枝有沒有解表的作用,熱結膀胱,沒有表了,全入于里了,但是桂枝起什么作用?這是一個問題,我們需要探討。

還有烏梅丸里的桂枝、柴胡桂枝干姜湯里的桂枝,起解表作用嗎?好多方證對表證的認識、對藥物作用的認識、對表證的洽療,從古至今都沒有十分明確、十分完善,需要我們反復地總結經驗來認識、提高,逐漸完善這個證據。

有人說《傷寒論》是張仲景發明的,還有人說辨證論治是張仲景發明

的,這些在經方發展史上根本不成立,經方是一代一代人的經驗積累,到現

在還沒完善。張仲景只是一代經方的傳承人,所以對經方的認識、對表證的認識我們還要進一步探討、總結,桃核承氣湯中的桂枝到底用來干什么?我們還需要認識。

我們稱胡希恕先生為大師,這是后人對他的尊稱,但是他自己總是認為

我沒考慮好”,經常這樣說。所以他不說話,實際上就是有些東西他真是沒

考慮好。如第187條叫“系在太陰”。“太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃,至七八日大便硬者,為陽明病也。”這一條后世注解怎么誤解?后世注解認為是由太陰病轉陽明病,這是個錯誤的看法,實際上并不是這么回事。這條是講濕和熱的關系。濕熱郁于里,如果小便利,濕就沒了,就不發黃了;如果小便不利,又濕又熱,就發黃疸了。如果熱厲害得不得了,濕都發了,就成陽明病了,也不會發黃,是講這么個道理,胡老做了解釋:“傷寒脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰。”他這樣注解以后,還在后面打了個問號,寫了幾個字“再細考”,意思是這次考慮是這樣,不一定對,還需再考慮考慮。從這可以體會到對《傷寒論》的每一條條文他確實認為沒有考慮好。說明對《傷寒論》的認識,我們進行研究時需要反復地思考。胡希恕先生總說沒有考慮好,所以沒有出書,他內心這么想,實際情況也是這樣。

所以面對經方幾千年來無數前輩的經驗總結,我們說不是張仲景一個人的經驗,是無數經方前輩的經驗總結,在這本書這些經驗面前,我們每個人都是小學生,不要說我們學得最好。我們對經方并沒有完全認識,有好多問題需要我們探討,所以我自己學習得很不好,就是把這些經驗談一談,希望我們能做一代經方傳人。好,謝謝!

主持人張立山:表證在臨床非常常見,但是表里合病辨證困難,治療也非常辣手。今天馮老師給我們詳細解讀了經方對于表證的認識,有經驗有教

訓。尤其是桂枝甘草龍骨牡蠣湯這個病案,這么復雜的病例在簡單用藥后就有出奇的療效,讓我們非常地獲益。下面是互動時間,大家有什么問題,可以傳上來請教馮老師。

間題1:馮老師所舉的第一個哮喘醫案服過小青龍湯后療效顯著,又服

用香砂六君子丸治理,這對治愈患者同樣很關鍵,對頑固哮喘表罷后治療是否有廣泛的意義?

馮世綸教授:當然有意義。我講第一個小青龍湯,就是說明我最初對表

證無知,就是不認識表證,是講這個道理。當時是在宋孝志老師指導下用了見效,我非常驚喜。因為當時臨床認為患者沒表證,這個哮喘性支氣管炎是個長期的病,他是15歲就加重了,從小就咳嗽,就是說經方辨證有表證時解表,沒表證時治里,屬太陰病、屬陽明病分著治。所以當時給他治,大概是同時吃小青龍湯和香砂六君子,這實際上就是太陽太陰合病了,小青龍湯就是這樣,它們的理法一致。

間題2:馮老師,您好!第一,您講的干燥綜合征病案,太陰病如何辨?

第二,四逆為何沒用方藥去治?第三,眼干是表證還是陽明證?第四,太陽

陽明太陰合病可否說成是厥陰病?

馮世綸教授:干燥綜合征病案,太陰病如何辨?干燥綜合征屬太陰病,大便,三日一行,不屬陽明病,屬太陰病,用大黃效果不好,給她用過,用過后大便更干。所以我們認為這屬于第174條“小便自利、大便硬者”,屬于去桂加白術湯證,用白術治太陰。簡單地說主要是根據證,不是根據舌,她沒舌苔那是津液傷得很厲害了。我們認為她是太陽陽明太陰合病,用桂枝

甘草龍骨牡蠣加白術加芍藥湯。

四逆為何沒用方藥去治?四逆有熱有寒,白虎湯證有四逆、大承氣湯證

有四逆、麻黃湯證有四逆、大青龍湯證也有四逆,所以根據主要癥狀就行了。

四逆屬于厥陰病更多見,屬于陽明病也有。

眼干是表證還是陽明證?臨床癥狀沒有那么典型,如果臨床癥狀都典型,

當大夫就好當了,病案寫上計算機就出來了,如發熱汗出惡風桂枝湯，無汗惡風——麻黃湯。中醫是靠辨證,眼干辨證是上熱,且眼干屬少陽病多

見,但是還是要看具體癥狀。如原先屬于少陽病眼干,但是病情有汗出惡寒,尤其是太陰病沒發汗也有惡寒時,就屬于少陽陽明太陽合病眼干了。所以我們治療時眼干屬于陽明病,但是后來沒有惡寒,身疼痛也不明顯,那就屬于少陽病或厥陰病了。所以要看具體病情,不是說口苦、眼干就是少陽病。

太陽陽明太陰合病可否說成厥陰病?厥陰病是上熱下寒,根據提綱來辨,

辨起來也不容易。如我們熟悉的腎氣丸,我原先認為就是陽明太陰合病,但是條文有“少腹不仁、飲一斗尿一斗”,這是消渴病,最后改為厥陰病。因為厥陰病提綱寫道:“消渴,氣上撞心。”歸類我們可以嘗試,但具體怎樣還有待于探討。

問題3:皮膚病和表證的關系?

馮世綸教授:皮膚病是病名,可以用六經辨證,有太陽病、陽明病、太陰病、厥陰病、少陽病等。所以關鍵是看癥狀,病灶在表但是這個癥狀的反應在什么部位,那就是什么病。我們治療皮膚病經常用甘草瀉心湯、薏苡附子敗醬散;也有用桂枝湯的時候,如桂枝加荊防湯、桂枝二越牌一湯、桂枝麻黃各半湯。

間題4:《內經》有“損其心者,調其榮衛”,馮老您講的這個少陰證,胡老歸于表陰證,在解表上表陰證如何認識?

馮世綸教授:表陰證也是胡老提出來的,按八綱來分、來歸類。如第20

條云:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”這就是少陰病,是表虛寒,光用桂枝不行,要加附子強壯解表。這是根據《傷寒論》的內容、根據提綱分析得到的,這就是胡

老讀《傷寒論》的一個體會。當然,我自己理解這些也是經過了一段時間。

大家要自己去想,自己去思考,慢慢才能理解。

間題5:劉紹武先生認為厥陰病是表陰證,您認為少陰病是表陰證,請問怎么理解?

馮世綸教授:劉紹武先生提出三部六病學說,他認為六經不是經絡,不是指臟腑。實際上三部六病學說也是八綱的概念,但是對六經證的具體概念

不一致。因為在這以前,關于“六經”有41種說法,關于“八綱”也有幾

家說法,這幾家都是少數派。多數說法按照《內經》解釋。

三部六病學說,三部一致,六病概念不太一樣。每個人的看法、研究思

路不太一致,在研究過程當中會出現認識不同。到底怎么看待六經?劉紹武先生說厥陰病屬于表證,這是他的思維方法,我們根據厥陰病的提綱“氣上撞心,心中疼熱”,認為是上熱下寒的一種表現,所以厥陰病是半表半里的證。根據條文來解釋用柴胡桂枝干姜湯,這些方子和證正好對應起來。每個人認識不同,需要進一步探討。