【原】《左手傷寒右手溫病》之經方醫案一則

李某，男，78歲，2017.02. 27初診：既往史：間質性肺病病史，在外院服用中藥治療后因汗多而就診。自訴近一周來活動后、飲熱水后汗出明顯，汗出后惡風惡寒。上腭干，喜飲熱水。一側鼻孔有清涕，便溏，納可。舌淡苔根厚，左脈沉，右脈沉濡。

處方：桂枝10g、白芍10g、炙甘草10g、大棗10g、黑附片10g、炒白術15g、茯苓15g、生姜3片，七劑水煎服。

2017.03.13二診：汗出大減，惡風惡寒減，上腭干減輕，大便未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。

處方：守上方加焦三仙15g、佩蘭10g，七劑水煎服。

臨床思路分析：本案老年患者，間質性肺病，此次就診以汗出多為主訴。經方臨證，當先辨六經，繼辨方證。患者是以汗出為主癥，但存在著惡風惡寒，流清涕癥狀，故判斷表證存在，同時有便溏、脈沉、飲熱水，考慮為里寒陰證的太陰病，故整體病性屬虛屬寒，屬于陰證，故考慮本病為表陰證與里陰證合病，即少陰太陰合病，給予桂枝加附子湯加減治療。

一周后復診，患者訴汗出大減，惡風惡寒減，同時上腭干減輕，大便較前改善但仍未成型。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。調整處方如下，在上方基礎之上加上了焦三仙和佩蘭兩味藥。《傷寒論》第7條“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。馮世綸教授指出：“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類，一類為陽實熱之體，正氣相對旺盛，癥狀反應有發熱惡寒者，為在表的陽證，也即太陽病；另外一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，反應為無發熱而惡寒者，為在表的陰證，也是與太陽相對應的少陰病。”同時指出：“經方的少陰病是屬六經的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。”

桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”后世柯琴注解道：“是方以附子加入桂枝湯中，大補表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣。”桂枝湯是屬于太陽病方劑，加附子后起到是大補表陽作用，即解表兼附子溫陽，故治療在表陰證，即少陰病。

經方臨證，不應當被西醫病種診斷所干擾。臨床中一定要堅守先辨六經再辨方證的治療思路，求得方證相應而治愈疾病。

本案雖然是一個間質性肺病的患者，但需抓主訴——汗出、惡風、怕冷、流清涕、便溏、脈沉、舌淡，直接判斷為陰證，即“察色按脈先別陰陽。” 本案病性為陰證，病位在表，為表陰證，即少陰病，并非太陽病，選用桂枝加附子湯，而非太陽病的桂枝湯。另需注意的是，本病患者的上腭干，因為整體屬于陰證，局部的癥狀隸屬于整體，故考慮上顎干的原因是太陰病的水飲內停證導致，水飲內停，津液不化，不能濡潤而導致上顎干，并非是內熱津傷，所以不能用清熱生津的方法治療。本案給予茯苓、白術以運脾升清治療上腭干的癥狀表現。

證的確立，依賴于病位和病性的確立，就像地圖上確立坐標，需要經緯相交方能確定。診斷亦如此，診斷離不開病位和病性的明確。診斷必定要包含病位和病性兩方面的要素。六經來自于八綱，六經與八綱密不可分。八綱者，陰陽、表里、寒熱、虛實，其中陰陽為八綱辨證之總綱，表里為病位，寒熱虛實為具體的病性，雖然言“察色按脈先辨陰陽”，但陰證陽證的辨別依賴于寒熱和虛實的確定，臨床當中只需要判別患者的病性是寒熱還是虛實，陰陽自然清楚。凡是人體功能亢奮者，皆屬于陽證，而人體功能沉衰者皆屬于陰證。同一病位可以分陰陽，如表證又可以分陰陽，表陰表陽，里證可以分陰陽，里陰里陽，同樣半表半里也可以分陰陽。這就形成了表、里、半表半里，三個病位上的陰陽兩種不同屬性，二三得六，六大類方，即《傷寒論》中的六經，如此八綱與六經對應。

邪氣侵襲人體，在表證范疇中，因邪正力量的不同，導致出現有陽證、陰證的不同反應。正如《傷寒論》所謂的：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”發熱惡寒的原因，是由于正氣能與邪氣相爭，故機體功能相對亢奮，屬于病位在表的陽證、實證、熱證，簡稱表陽證；而無熱惡寒者，因正氣不足等原因導致正氣不能與邪氣相爭，所以表現為無熱惡寒，故屬于病位在表的陰證、虛證、寒證，簡稱表陰證。 臨床當中，病位的治療理念不同，比如有表當先解表，表陽證者，正邪斗爭劇烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黃、桂枝等發汗解表即可，如太陽病的麻黃湯證可以一汗而解；而表陰證由于機體功能沉衰， 正氣不足不能與邪抗爭，故無熱惡寒，甚則因“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”而使表證入里傳變。臨床當中這類情況多見于年老體衰高齡人的外感。平人外感可辛溫解表一汗而解，但陽氣不足、機體功能沉衰的陰病外感，即表證而陷入陰證的時候，即表陰證，則不能單純辛溫發汗解表，當配入強壯作用的藥物以扶正祛邪、解表兼以溫陽，即強壯溫陽發汗解表。常用的藥物就是附子，比如桂枝加附子湯，或者是麻黃附子甘草湯之類的藥物。類似的思路，后世有益氣解表、養血解表、滋陰解表等。但溫陽解表之法，始于仲景，源于桂枝加附子湯和麻黃附子甘草湯法。

總之，表證的治法是汗法，有表當先解表。表陰證時需溫陽解表。