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《思考中醫》作者毛進軍主任醫師 在我讀書和臨證的路程中，曾經有過浮躁和迷茫。 初入臨床的時候，我曾經躊躇滿志，認為自己教科書學得也比較扎實，考試也都不錯，也沒少讀古今醫案，中醫的基本理論和臨床知識應當是掌握得差不多了，治病還會有多難嗎？ 而接診病人后，才發現治病是遠遠沒有那么簡單的。病人的病證和病情變化與我從教材上以及一些書籍中所學到的知識是不太相同的，是不能簡單對號入座的。 當時就有些著急了，感到所學的知識是缺乏思考的知識，看得多，但沒有深入地理解，思路狹窄，不會變通，沒有獲得以不變而應萬變的知識和智慧，辨證不清，以方套病，療效不明顯，每每感到有一種“書到用時方恨少，事非經過不知難”的感嘆，特別有一種中醫理法到用時難以理清頭緒的困惑，以及還要加倍讀書的緊迫感。 所以，我常常對父親說起我讀書和臨床的苦衷，正因為如此，父親才經常對我進行耳提面命的。 我敬愛的父親有一句名言：“多讀書，還要學會勤思考，勤思考才能得智慧。” 他老人家經常對我說：“思考是金，只有勤于獨立思考，才能獲得真正的知識和智慧，才能不斷進步。因為，你的智慧是你將所學的知識經過多動腦子去思考，去粗取精，去偽存真而得到的，不是不動腦筋就能輕而易舉得到的，多思考才能明白道理，明白道理才能學以致用。” “你讀書時，一定要養成勤于思考的習慣，不要像蜻蜓點水一樣，淺嘗轍止，囫圇吞棗，不求甚解，看得多忘得快。讀書不僅要廣，重要的是要精，對所學的知識要在腦子里多想幾個為什么，只有自己想明白了，融化在你腦子里了，才能成為你自己的東西。” “孔子有句話叫‘學而不思則罔，思而不學則殆’，就是講思考與讀書要同步進行才能得到你自己的東西。特別是你學中醫，一定要多讀古代經典著作，經典才是中醫的根本，讀經典就要有自己的思考，自己的理解，不要人云亦云。而且多思考，還會加深你對知識的理解和記憶。”。 父親的這些話，對我是非常有用的，一直貫穿于我讀書和臨證的過程中。 經過父親的多次教誨，我對自己的讀書方法和思維習慣也進行了深刻的反思，從此對中醫經典著作開始重視起來了，并在讀書中逐漸養成了愛思考的習慣，面對病人復雜多變的病癥（證），我能夠做到勤學不綴，扎扎實實地深入思考經典理論知識，在臨證中讀書，在讀書中反復思考，再將思考所獲得的知識在臨證中驗證，在這個過程中不斷嘗到了多思考的甜頭。經過反復深入思考的知識，所學知識也的確記得牢，并且用得活，從而使我增強了自信，拓寬了思路，學會了變通，臨床療效也不斷提升。 我在學習《傷寒論》、《金匱要略》等經典著作的過程中，有時候對經典中的一個條文，一句話，甚至一個字，都要進行反復思考，多查找資料對比，力求弄明白它的涵義。 思考后，有目的地在臨床上進行驗證、總結，不斷地棄舊圖新，就是不斷地摒棄舊的固有的思維，總結出比較新的思路和方法，力求得出一些符合臨證實際的規律性的東西。 我認為，我們學中醫必須要有深厚而廣博的知識積累，才能在臨床上做到得心應手。知識的積累是你獲得圓機活法智慧的前提，但要將知識上升為你的智慧，就必須對所學知識進行多思考，勤思考，多總結，去粗取精，去偽存真。在思考中，不斷修正錯誤的認識，增加新的認識，并做到觸類旁通，舉一反三，變零碎為系統，變感性為理性，總結一些規律性的東西，真正學有所獲，學有所悟，學有所成。 所以說，讀書無止境，思考無止境，知識的積累和臨證經驗的總結也是無止境的。 馮世綸老師曾經說過，經方大師胡希恕先生的同事和學生曾多次請求胡希恕先生寫書，以便大家學習和掌握他的學術思想，而胡希恕先生卻一直說：“還沒有考慮好”。 這個“考慮”，就是一種思考。《廣雅》說：“考，問也”。《說文》說：“慮，謀思也”。 考慮，實際上就是不斷地對理論和知識產生疑問，提出問題，反復思考和探索，力求臻于至善。 胡希恕先生是一位很善于思考的學者，盡管他對《傷寒論》、《金匱要略》等經典著作理解的已經相當透徹了，并且在應用六經方證辨治上療效卓著，但他自己還是在不斷地在認真思索，考證，探求和反復驗證，力臻完善。這種嚴謹的治學精神是難能可貴的。 《大學》說：“大學之道，在明明德，在親民，在止于至善。” 這雖然是說大學的宗旨在于弘揚光明正大的品德，在于使人棄舊圖新，在于使人達到最完善的境界。 而我們現在讀經典，學用經方何嘗不是這樣？ 仲景經方學術之道，在于弘揚六經辨治大法的至理，在于使醫者棄舊圖新，即反復思考和實踐而獲得新知，在于使醫者達到辨證施治的最完善的境界。 歷代的名醫和明醫無不在臨證中，深入經典，在苦讀的同時，用心思考和體悟。 這本書起名為《思考經方》，內容都是我在臨證中不斷地學習和思考《傷寒》經方的心悟。我認為，讀《傷寒》，用經方，思考和臨證相結合是提升臨床水平的關鍵環節。 我在臨證之余，不懈研讀《傷寒論》和《金匱要略》經典理論，學習—思考——再學習—再思考，通過勤讀書，勤思考，勤臨證，反復體悟，不斷在學習和揚棄中改善臨證思維，不斷地思考和糾正不足，總結經驗，力求創新思維，用心思考和體悟經典經方，特別在學習、研究和應用胡希恕先生等經方醫家的《傷寒》六經方證辨證學術思想方面，有自己的獨特的思考和一定的臨證經驗。 我在學習、思考和臨證中，悟出了《傷寒》六經辨治內涵就是“六經方證集合”的理念；總結了六經方證病機的具體辨治要訣為“明辨六經，顧全合證，謹守病機，方證相應，重視兩本，藥參神農”；提出了《傷寒》經方“六經方證病機二元辨治”的思路和方法。這些思考的結晶都非常切合臨床實際。 抓住了經典的根，有了讀書思考得來的臨證智慧，心里有底氣，胸中有定見，從而使我在臨證中善于應用《傷寒》六經方證病機辨證，活用經方辨治外感和內傷雜病，及慢性疑難病癥和急重癥，臨床見效快，療效好，多獲病人和同道的好評。今后我還會不斷地去思索，去考悟，力求達到一個盡可能完善的境界。 《傷寒》奧旨博大精深，經方義理法度謹嚴，自古以來開創了辨證施治的先河而活人無數，所以說，《思考中醫》這部書就是中醫的根。 后世醫家或醫者無不認為《傷寒》重要而臨證時卻鮮有應用經方者，所以古有“經方之難精，由來尚已”的感嘆，這也說明自古就存在學《傷寒》而入門不易的問題。 胡希恕先生勤求經典，博采眾長，精于思考，探索并弘揚《傷寒論》六經方證辨證學術思想，使《傷寒》六經方證理法及經方之用契合臨床，易學易用，功莫大焉。而從這個途徑來尋求中醫的源頭，抓中醫的根，實乃“至道不繁”之法。 在讀《傷寒》和臨證中，我曾涉獵和研究過古今不少醫家的學說和觀點，廣為探求《傷寒》經方臨證的途徑和方法，而經反復思考和應用，惟獨對胡希恕先生的“六經方證辨證”理念最為認可。 因為這個《傷寒》六經方證辨證學說，既不失辨證之大法，又能使經方施治時，方與證的對應恰到好處，從而使《傷寒》六經辨證學術及經方的應用從模糊玄奧，艱澀難懂，變得清晰明白，通俗易明，為醫者學《傷寒》，用經方開辟了一條易于理解，易于掌握的實用之道。 這本書中的內容，主要就是我在學習、研究和應用《傷寒論》六經辨治學術的思考、探索、創新和經驗。重點是在闡揚胡希恕先生等經方醫家《傷寒》六經方證辨證學術思想的基礎上，將自己學習、思考和探索的《傷寒》六經方證病機辨治方法、思路和經驗做了比較詳盡的介紹和解析。 書中廣為涉獵歷代典籍，博采眾長，旁征博引，從經方的歷史和現狀進行了比較充分的思考，以大量翔實的材料來佐證《傷寒》經方的義理，凸顯六經方證病機辨治理念的辨治獨到性和臨床實用性。 書中信息量較大，有《傷寒論》六經提綱證等重點方證條文的思考和演繹；有重點經方方證病機的思考和解讀；還有我經過反復思考和臨證所探索形成的六經方證病機辨治理念。特別是有針對性地舉出了我本人應用《傷寒》六經方證病機辨治的大量的醫案，通過對這些醫案比較詳盡地思考和辨析，很有助于啟迪和拓寬《傷寒》六經辨證及活用經方的思路。 這本《思考中醫》是我在比較繁忙的臨床工作之余，夜晚和周日抽出一切休息時間所寫的，是花費了不少心血的，盡管在寫作過程中，心身都比較疲憊，但我感覺還是值得的。因為，作為一名中醫，為復興《傷寒》經典經方學術，自己盡到了一份心愿和力量。 寫作這本《思考中醫》一書的初衷，是感于現今經典傳承的弱化，《傷寒論》六經經方使用率低下的現象；憂心于中醫界相當一部分醫生不重視學習經典，不會用，不善用，或不用經方臨證，辨證不明陰陽，甚至治病放棄辨證而參雜西醫思維，不倫不類而致療效滑坡的現狀。 感嘆《傷寒》經方這么好，這么簡便驗廉而用者寥寥，幾近湮沒，實在可惜；感嘆經典不彰，根基不固，源頭不明，中醫特色盡失而日漸邊緣化，實在可憾。 有感于此，發心立愿，為彰顯中醫經典，弘揚仲景經方學術，不揣荒陋，勉圖蚊負地將自己對經典經方的思考和臨證心悟毫不保留地和盤托出，力求理論結合實際，實戰性強，可操作性強，主要目的是想起到拋磚引玉的作用，希冀能夠起到鼓舞同道重視經典，學習經典，思考《傷寒》經方，多用經方臨證的信心；啟迪同道以《傷寒》六經方證病機辨治的思路；頓悟醫者活用《傷寒》經方的義理，以使仲景經方學術日益發揚光大，造福于世人。 要當一名真正的好中醫就必須抓住中醫的根，中醫的根就是古經典，就是仲景經方臨床術，沒有根基，臨證功底就不會牢固。 太陽病為六經首 方證病機須諳熟 第一節 太陽綱領證 要點必辨清 一、太陽病脈證病機與治則 《傷寒論》首篇為太陽病，在《傷寒論》中，共有398個條文，僅太陽病篇就占178條，所占比例最大，敘述的也最為詳盡。 當然，這些條文并不是僅僅單純辨治太陽病，各經病的辨治大法和經方都涵蓋于太陽病篇，如果將太陽病篇風寒之邪入侵第一關所出現的主證、合并證、誤治后的變證等辨治理法弄明白了，那么，對于《傷寒論》全書的理解和應用，可以說“思過半矣”。 先談談太陽病脈證要點。 太陽病是三陽的表病，病位反應（病邪所反應的病位）在三陽之表，病性（疾病性質）屬于陽（熱），病態（病理狀態）屬于實，為表陽證。 這個病性“陽（熱）”，是太陽的衛氣充足，而不是陽明的邪熱旺盛。 這個病態“實”，是衛氣津液聚集抗邪，正邪交爭較劇的相對充實的證候表現，如頭項強痛，身痛、腰痛、骨節疼痛等癥狀。 太陽病的病證特點就是發熱與惡寒或惡風并見。 太陽病的主要證候：脈浮，頭項強痛而惡寒。發熱，汗出，惡風，脈緩，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊。 太陽病的病機：外邪犯表，營衛失和。 太陽病的治則：汗法。 太陽病一個總綱，兩個分證。 太陽病兩個分證為太陽中風證和太陽傷寒證。 現分別解析太陽病提綱證及兩個分證的重點證候，病機，治則和方藥，以便于一目了然。 二、太陽病提綱證 太陽病的提綱證為《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”這句話概括了太陽病的特征。 太陽傷寒證和太陽中風證都可見到這三大主癥。臨床上，凡是見到“脈浮，頭項強痛而惡寒”這三癥同時出現的，就可辨為“太陽病”。 如我們常見的流感，上呼吸道感染，季節性感冒、傷寒、斑疹等等，初始時如果出現“脈浮，頭項強痛而惡寒”者，即可稱之為太陽病，再依據一些具體的癥狀，如無汗、脈浮緊或有汗、脈浮緩而再進一步細辨為太陽傷寒證，或太陽中風證。 “脈浮”，是太陽病的特征性脈象，有二種含義： 一是指表證之脈，《瀕湖脈學》說：“浮脈為陽表病居”，就是說脈呈現浮象者，一般屬于陽證而病在表，這是“浮”脈的性質和定位。 二是指脈向外浮出，為機體正氣向外抗邪時表現出的浮盛于外的脈象。 對此，胡希恕先生以現代醫學的理念解釋的比較明白：“脈浮，即脈向外浮出，就是淺在動脈充血，實際不是病后血液增加，而是水分體液增加。尤其是頭項部，充血更加厲害……人在出汗以前，血管要擴張，大量體液往外來，這時脈就浮。”（《胡希恕講傷寒雜病論》） 太陽病位在三陽之表，風寒之邪侵襲人體，首先侵犯肌表，此時，機體在病邪侵入時的防御反應較為劇烈。為抵抗外邪的襲擊，機體正氣應激抗邪，衛外功能強化，從而使體表淺在的脈絡氣血充盈，流速較急，較快，有向上向外浮盛的趨勢，故脈象應指而為“浮”。如我們在臨床上常常見到外感發熱的患者，脈多浮數。 “頭項強痛”，是太陽病的特征之一，頭和頸項部在人體最上之處，屬于上焦表位。 頭為諸陽之會，是經脈氣血會聚的地方，風寒之邪侵襲人體，頭部是首當其沖的。 頭部，特別是后頭部連及頸項部，被風寒之邪所束，衛氣津液會聚集到這個表位，與病邪交爭，以致于津液壅阻不通而產生緊張僵硬疼痛的感覺，也就是頭項部血管充血痙攣而疼痛，同時還會伴見鼻塞流涕噴嚏，或面部眼瞼輕微浮腫等癥。正如胡希恕先生所說的那樣：“感冒時頭部血管都會繃脹起來，說明淺在動脈都充血，以上半身更為嚴重。”（《胡希恕講傷寒雜病論》） 對于這個“頭項強痛”，我們辨證時要拓寬思路，不能認為太陽病僅僅出現頭項強痛。如果病人出現背痛、腰痛、四肢骨節疼痛等這些屬于表位的強痛不適的癥狀，都可以認為是太陽病的臨床表現，也都可以按照太陽病來辨治。 “惡寒”，太陽病為陽證，外邪襲表，衛氣津液（衛陽）趨表抗邪，正氣盛，邪氣實，不僅惡寒，還會發熱。 惡寒或惡風，都是因為風寒之邪襲表，衛陽被遏，不能正常溫煦肌表而出現厭惡、憎寒怕冷的癥狀。發熱是因為正邪交爭較劇，機體欲通過發熱汗出的自我抗病機制而鼓邪外出。 太陽病一般是發熱、惡寒并見的。“惡寒”是外感表證的重要特征性癥狀之一，俗話說：“有一分惡寒，便有一分表證”，而發熱的癥狀在以后的太陽傷寒證和太陽中風證的條文中要多次出現，所以，提綱證將“發熱”的癥狀省略了。 第二節 太陽中風證 桂枝最廣用 一、太陽中風證條文解析 《傷寒論》第2條說：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。” 這條提到了太陽病的一個重要證型：太陽中風證的主證和主脈。太陽中風證又叫太陽中風表虛證。 本條首先說“太陽病”，這就說明這個證應當包括“脈浮，頭項強痛而惡寒”的癥狀。 太陽中風證主要見于平素體質比較虛弱的人患外感。 體質較虛的人，肌腠疏松，皮膚的毛竅不太固密，遭受風寒之邪侵襲時，衛氣奮起抗邪可通于皮毛，與外邪之交爭于皮膚肌腠，就可呈現發熱，汗出，惡風，脈緩這樣一組癥候群。 本條的關鍵點是汗出，胡希恕先生說：“這種汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不太多。”（《胡希恕講傷寒雜病論》）。 外邪即風寒之邪侵襲，衛氣奮而外出抗邪，正邪交爭而發熱。 營為陰，衛為陽，營和衛正常情況下應當是營行脈中，衛行脈外，“陽在外陰之使也，陰在內陽之守也”（《素問·陰陽應象大論篇》），營衛處于中和諧調的格局，共同維護機體的陰陽平衡，寒熱和合。 但由于中風表虛，肌腠疏松，外邪侵襲時，衛氣大量趨表抗邪，病邪盛，阻礙衛氣的運行，這就是“衛強”的狀態。衛氣奮而外出抗邪而不能外固了，榮氣失去了協和的對方，不能與衛氣和調運行，就不能內守了，這就是“榮弱”的狀態，以致于營陰外泄，故而汗出。 這個病機就是：衛強營弱，營衛不和。這時，就須用桂枝湯使機體“微似有汗”，以助衛氣發表祛邪，邪風去則衛氣又能與營氣恢復中和同步的狀態，病證就解除了。這是祛邪以助扶正的方法。 惡風與惡寒的意義基本一樣，在感覺上大同小異，程度有輕重的不同，惡風較輕，而惡寒較重。 惡風是指在當風處，如室外風寒襲來，或室內的空調、電扇等吹在身上，可感覺到一陣陣寒冷，這是因為汗出肌腠疏松，毛孔開放，當風而不勝風襲，所以有惡風的表現，而解除了這些因素后，如在避風處就沒有這種感覺了。 惡寒不僅在有風寒之處感到寒冷，在避風處，或采用蓋被子、穿著厚等保暖措施下仍然不能得以緩解，陣陣發冷，甚或持續全身肌肉寒戰。 太陽中風證又稱之為中風表虛證，為邪侵肌腠所致。肌腠外通皮膚，內連三焦，由于個體差異，體質較虛的人，肌腠疏松，皮膚的毛竅并不太閉塞，遭受風寒之邪侵襲時，衛氣奮起抗邪可通于皮毛，與外邪之交爭于皮膚肌腠，可呈現發熱的臨床表現。 實際上，惡寒與惡風都是機體在感受外邪侵襲后衛氣被郁遏，出入受阻，而還要奮力出而抗邪的主動防御反應，以畏冷或寒戰為外在的表現，寒戰后繼之就是發熱。 西醫發熱也是一個道理，細菌或病毒侵襲機體，其釋放的內毒素就是致熱源，使大腦體溫調節中樞的體溫調定點上移，上移后不會立馬升高體溫，就要靠肌束不停地顫動，也就是寒戰到一定的時間來產熱，才能使體溫上升。體溫上升實際上是殺滅病毒細菌的一種自我防御反應，這與中醫的衛氣奮而外出抗邪而發熱是一個道理。 脈緩應當是脈浮緩，浮為表證的脈象，正氣抗邪于表要祛邪外出，所以脈象也是應指而浮。 首先要注意這個脈緩是一種病理狀態的虛緩之象，而不是正常人脈象從容不迫均勻和緩之象。 這個病理性的脈緩是相對于太陽傷寒證的脈緊而言，太陽傷寒的脈浮而現緊象。太陽中風是風傷了肌腠，肌腠疏松表現為脈緩，再加之汗出，營陰外泄，脈道有所松弛，也表現為脈緩。 對于這個脈象，胡希恕教授有個緩脈和緊脈的比喻很恰當：“緩脈與緊脈相對，比如香煙，裹得很緊，手上界限分明，感覺很清楚，要是將香煙絲倒出一點，按之不再飽滿硬實，就像緩脈。”（《胡希恕講傷寒雜病論》） 二、太陽中風證的脈證、病機、治則和方藥 辨證要點：頭痛，項強痛，或伴身疼痛，肢體痛，發熱，惡風或惡寒，汗出，鼻鳴，干嘔，脈浮緩，舌苔薄白等。 證候特征：汗出。 病機：風寒襲表，衛陽不固，營陰外泄。 治則：解肌祛風，調和營衛 方藥：桂枝湯方（《傷寒論》第12條等）。 桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。 煎服要點：上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。 服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。 若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。 服藥禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 三、經方服藥忌口的經典法則 《傷寒論》“桂枝湯”方后注中的忌口原則，應當視為服藥忌口的經典法則。 張仲景在桂枝湯方后不僅提出了這個“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的經典忌口法則，而且在論中很多方劑的服藥注意事項里也都強調：“如桂枝法”，這就是在反復諄諄地告誡我們在為病人開中藥時一定要強調病人嚴格遵守忌口法則。 所以，這個忌口法則，不能僅僅認為是指服“桂枝湯”后的禁忌，服用任何中藥，都應當遵循這個忌口法則。這個法則應是服用所有經方的經典忌口原則。 只有遵守中藥忌口的法則，服中藥才能達到預期的療效，正如清代醫家章杏云在《飲食辨錄》中所說：“病人飲食，藉以滋養胃氣，宣行藥力，故飲食得宜足為藥餌之助，失宜則反與藥餌為仇。”也就是說，服中藥時，飲食得當，可以促使藥效更好地發揮；如果飲食不當，反而會抵消藥效或起到相反的作用，甚至產生嚴重的后果。 自古以來的中醫治病開方后，都非常重視告知病人服藥后要注意忌口，這個環節是密切關系著中藥的療效的，而現在的不少醫生基本上就不重視向病人交代服藥忌口了。服中藥不遵守忌口法則會影響藥效，甚至會產生藥物的毒副作用。 忌口，就是指治病服中藥時的飲食禁忌。 所謂“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，就是說在服用中藥期間，應忌食比較生硬難以消化以及性味屬于寒涼的食物。 應忌食油炸粘膩、肉面、脂肪等易于助濕生痰類的食物。 應忌食具有辛熱發散性味的五種香草類植物，如小蒜、大蒜、韭、蕓苔、胡荽及酒等。 應忌食腥膻如馬肉、驢肉、狗肉、羊肉、豬頭肉、動物內臟、動物乳類及其制品、魚、蝦、蟹等發物，以及腐敗變質或具有特殊刺激性的食物等。 服中藥為什么要忌食這些食物呢？ 一是因為藥食同源，中藥來自于自然，且許多食物也有一定的藥性。中醫治病是以草木金石藥物寒熱溫涼的不同屬性，來治療疾病的寒熱虛實，糾正人體陰陽的偏盛偏衰。 中藥方劑藥物寒熱溫涼的配比是有法度的，而服藥期間如果再吃一些有寒熱偏性的食物，會擾亂中藥在體內發揮糾正陰陽失衡的功效。 二是因為生病期間，往往脾胃功能比較虛弱，再食生冷油膩，將更傷人體的后天之本，影響胃氣的充盛。有胃氣則生，無胃氣則危，胃氣盛則有助于藥力發揮作用。胃氣損傷，非但不能運化飲食，而且不能運載藥力，會導致病情加重或延緩疾病的康復，所以治病及飲食都要時時以固護胃氣為第一要義。 三是一些葷腥食物，如雞、羊、豬頭肉、魚、蝦、蟹，蛋、牛奶等高蛋白食物，以及腐敗變質或具有特殊刺激性的食物，都是俗話所說的 “發物”，會誘發舊病宿疾，或加重病情。 四、桂枝湯是和方之祖 桂枝湯是一個非常神奇的經方，全方藥僅五味，配伍嚴謹，發中有補，散中有收，邪正兼顧，營衛陰陽并調。 桂枝湯在《傷寒論》中被列為第一方，而《金匱要略》中的第一方是栝蔞桂枝湯，也主要是桂枝湯，就加了個栝蔞根。說明張仲景是非常重視桂枝湯的功用的，也說明桂枝湯不愧為群方之首，正如清代醫家柯韻伯在《傷寒附翼》中所說，桂枝湯“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方也。” 桂枝湯的方證病機關鍵在于營衛不和，陰陽不和，不僅用于治療太陽中風表虛證，而且可以大量應用于臨床各科內傷雜病。 清代醫家王子接在《絳雪園古方選注》中一語道破桂枝湯的作用和地位：“桂枝湯，和方之祖，故列于首。”實際上，中醫治病所要達到的重要目的就是“和”，就是“致中和”。 清代醫家徐忠可在《金匱要略論注》中說了一段非常精辟的話：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽。”，這就是說桂枝湯外能調和營衛，內能燮理陰陽，既能解表又能和里，能很好地體現這個“和”的思想。 鄭欽安在《醫法圓通》中也說：“桂枝湯一方乃調和陰陽，澈上澈下，能內能外之方。”說明歷代醫家都對桂枝湯的作用有深刻的認識。 我在臨床上應用桂枝湯不僅辨治表證，而且多用于辨治心律失常，胃炎，痛經等病證，療效很好。 五、醫案解析 （8）.頭痛 樊某某，女，44歲。2013年7月3日初診。 主訴：頭痛伴出汗1周。 病史：1周前，因天熱，洗頭后在電扇前一直吹風，當即就感覺頭痛，此后便每天頭痛，時輕時重，并伴出汗較多。頭痛主要偏于左側。口服一些中成藥無效。服去痛片，可止痛一會兒，藥力過去旋即又痛，求治。 刻診：頭痛，左側為重，疼痛重時惡心干嘔。頭懵，口不干，不渴，不苦，口淡無味，出汗。無畏寒發熱。眠可，納可，二便可，舌淡暗，苔白水滑，脈弦澀，寸浮，關尺沉。 六經脈證解析：頭痛，出汗，脈寸浮。為太陽中風證。 頭痛頭懵，干嘔，口淡無味，舌淡暗，苔白水滑，脈弦。為太陰寒飲上逆于上焦。 舌暗，脈澀，觸之艱澀而細，往來不流利。為瘀滯。 六經辨證：太陽太陰合病。挾瘀。 病機：營衛不和，寒飲上逆。 治療：桂枝湯合吳茱萸湯：桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，吳茱萸30g，黨參20，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說，藥后很有效，癥狀都基本上消失了，問還用不用再吃幾副鞏固一下。囑患者不再服藥了。今后不要貪涼過吹電扇或空調，特別是注意大汗時不要對著電扇吹，頭部不要對著電扇吹，注意防感冒。 六經方證病機辨析思路 患者是比較典型的頭部受風引起。風邪外襲，衛氣津液調動起來上聚于肌表和上焦與邪抗爭，所以出現頭痛。偏于左側，是患者說，電扇主要吹在左側頭部，左側受風較重。衛氣奮起抗邪而使營衛不能和諧同步所以出汗較多。 患者說，她平素經常有頭部懵沉的癥狀，每遇感冒，或休息不好或寒冷時便發作，或加重，這說明患者素有寒飲，外邪易于誘發寒飲上逆。 所以，我們臨證時，即使是辨治太陽病，也不要忽視寒飲的存在。因為多數病證基本上都是寒熱錯雜、虛實夾雜多見，無論遇見什么病，辨證思路都要考慮的寬泛一些。 對于這個病，就主要選用桂枝湯調和營衛，解除風邪入中肌表和上焦的風邪，正所謂“桂枝本為解肌”（《傷寒論》第17條），使營衛和諧同步。實際上，桂枝湯應用范圍很廣，太陰中風也可以應用，如《傷寒論》第276條說：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，這就是說風邪入于太陰而致太陰中風者，也可以用桂枝湯辨治。 合吳茱萸湯，是因為《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”吳茱萸湯方證病機為寒飲上逆清陽。所以，寒飲上逆于上焦清陽的頭痛頭暈都能治療。 吳茱萸湯中的吳茱萸“味辛溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風邪，開腠理。”（《本經》），能上達巔頂降飲逆而止痛。“逐風邪，開腠理”說明吳茱萸還可治表，表里同治。 這兩個方子合方，方證病機與證候病機都相應，療效很好。 （9）.不寐（神經官能癥） 焦某某，女，60歲。2012年3月9日初診。 主訴：失眠5年，加重3個月余。 病史：5年前，因家務事壓力較大，思慮過度而失眠，經治療后，癥狀時好時壞。最長能入睡5小時，睡眠后還多夢，最差整夜只能睡眠2小時。不能遇事，遇事即難以入睡。嚴重時基本上靠服用艾司唑侖入眠，而本人畏懼西藥安眠，如不是失眠太嚴重，常拒絕服用。 3個月前，失眠加重，每夜入睡困難，并且早醒，只能入眠2小時左右，愈睡不著覺愈心煩焦慮。多方治療效果不好。求治。 刻診：夜間失眠，白晝頭懵痛，時感渾身一會兒冷一會兒燥熱，特別是一陣陣手心發熱，陣陣出虛汗，汗出后有畏冷感，時心慌，無發熱，口不苦不渴，口干舌燥，時感心煩焦慮，納可，大便可，小便黃。舌邊暗紅，舌尖紅，舌下多處瘀斑，舌苔黃滑。脈細滑，寸浮關弦尺沉。Bp 160/110mmHg。 六經脈證解析：心煩失眠焦慮，身熱，手心發熱，口干舌燥，舌尖紅，舌苔黃滑，脈細滑。為陽明病，陽明熱擾神明。陽明津血虛損。 舌暗，舌下多處瘀斑。為血瘀。 失眠多夢。為陽不入陰，陰陽不和。 頭懵痛，出虛汗，畏冷，脈浮弦。為太陽中風證，營衛不和。 六經辨證：太陽陽明合病。挾瘀。 病機：營衛不和，陽明熱傷營血。 治療：桂枝湯合黃連阿膠湯：黃連30g，黃芩20g，白芍30g，阿膠30g（烊化），桂枝30g，炙甘草20g，雞子黃2枚，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分2次服，具體時間是中午飯后，晚上睡前服。每次服藥時將藥熱開，攪入1枚雞蛋黃。 二診：患者說，藥后心煩焦慮減輕，已經能睡眠4小時左右，出汗也減輕了。上方繼服12劑，睡眠恢復至6小時左右，其它癥狀基本消失。 六經方證病機辨析思路 中醫認為，不寐一證，多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，飲食不節等因素而引起陰陽失交、陽不入陰而致。 陽主動，陰主靜。陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也。夜晚陽氣入于里與陰相合而潛藏，因此人的興奮性降低，進入休息睡眠。如果陽不入陰，就會使人處于興奮狀態，不易入睡。治療當以補虛瀉實，調和陰陽為大法，即排除陽不入陰的障礙，調整陰陽，以助陽入于陰。 臨床上，失眠患者非常多見，也很難治療，因為，失眠大多都是一種心因性疾病，西醫多診為神經官能癥，焦慮癥，抑郁癥等，治療多是用鎮靜安眠，或抗抑郁抗焦慮藥等，療效往往不好且副作用較多。 而一些中醫治療這個病，不少也是辨證不清，治療上靠堆積一些重鎮安神或養心安神藥，如棗仁，茯神，磁石，朱砂，琥珀，柏子仁，合歡皮等來治療，療效并不太好。 失眠在六經病中皆可發生，辨治必須視證候、舌、脈而詳細辨析，分清虛實寒熱而治療。 該案患者屬于久郁化熱，熱擾營血，苔黃舌尖紅就是熱擾營血之象，再加之久郁必有瘀血，這也是傷及營血的表現。 頭懵痛，出虛汗伴畏冷，說明還存在營衛不和的病機，雖然不是外感風寒之邪，但只要有頭痛，汗出，畏冷，就可按太陽中風表虛證來辨治。 桂枝湯調和營衛陰陽，補中益氣以助安神。《本經》說桂枝：“味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。久服通神，輕身不老。”《本經》說芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。二者相配，補中益氣，通神化瘀除寒熱，滋陰和陽，調和營衛，以助陽入于陰。 《傷寒論》第303條說：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。”黃連阿膠湯方證病機為陽明濕熱傷及營血分，正與該案證候病機相合。所以用其清陽明，利濕熱，滋津血，以清除陽入于陰的障礙而助眠。 加生龍骨、生牡蠣暗合桂枝甘草龍骨牡蠣湯方，《傷寒論》第118條說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證病機為外有表證不解，內有津傷飲逆上擾心神。 因該案有頭痛畏冷出汗的表虛的證證候，又伴有心煩失眠的心神不斂的證候，加之以解表降逆，鎮心安神。 《本經》說龍骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅結，小兒熱氣驚癇。” 《本經》說牡蠣：“味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。久服，強骨節，殺邪氣，延年。” 這兩味藥配伍有祛除寒熱水飲結聚，重鎮潛斂，通神明，安心神的功效，治療失眠和心悸療效很好。 |
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