橈骨遠端骨折伴發的尺骨莖突骨折，到底要不要內固定？

尺骨莖突的正常解剖為小錐狀突起，尺骨莖突尖端由腕關節尺側副韌帶附著，尺骨遠端三角纖維軟骨盤尖端附著在尺骨莖突基底部，底部附著在橈骨遠端關節面尺側緣。

橈骨遠端骨折多發生于老年人 ,常合并骨質疏松，多為低能量損傷，受到軸向應力、背伸位或掌屈位亦或剪切力的一種或多種聯合損傷;而橈骨遠端合并尺骨莖突骨折多為高能量損傷或遭受撞擊及腕關節扭轉暴力，骨折擴展到尺、橈骨，導致橈骨遠端骨折合并尺骨莖突撕脫骨折，通常撕脫骨折塊的移位程度與所承受暴力呈正相關。

A 尺骨莖突骨折 B 相應的橈骨遠端骨折

按照骨折線與三角軟骨附著點位置可將尺骨莖突骨折分為兩種類型：

三角纖維軟骨復合體（TFCC）：腕關節尺側三角纖維軟骨盤、下尺橈關節掌和背側韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶等部分組成，是維持下尺橈關節穩定最重要的結構，若TFCC損傷，將導致尺橈關節不穩定，導致患者出現腕關節負重時出現尺側疼痛、活動范圍減少以及握持力量下降等臨床后遺癥。

三角纖維軟骨復合體（TFCC）

尺骨莖突骨折根據骨折線位置不同分為：

Frykman分型： 

手術指征：

橈骨高度丟失 >2mm，尺偏角改變大于50，掌傾角丟失大于100，關節面臺階或分離>2 mm，或保守治療不能維持復位。 

排除標準：

陳舊性骨折(>1個月)，嚴重的多發損傷，生活不能自理，伴嚴重惡性腫瘤、血液病、結締組織病，嚴重的心、肝、肺、腎臟系統疾病患者等。

手術方法：

橈骨遠端骨折切開復位內固定術：

患者取平臥位。行臂叢神經阻滯麻醉，于橈掌側或背側橫紋處做縱行切口，逐層切開組織直至清晰暴露骨折端于手術視野。仔細清理斷端，直視情況下行復位操作，并糾正骨折端短縮、關節面異常塌陷、尺偏角和掌傾角，應用克氏針行臨時固定處理。根據需要對患部背側行切口并行復位操作。如斷端缺損，則根據需要行植骨操作。行C型臂X線機透視檢查，符合解剖學要求即為復位滿意，給予加壓鋼板固定，并予螺絲固定(遠、近端至少3顆)。固定完畢后再次行C型臂x線機透視檢查檢驗復位效果和螺絲固定效果。

尺骨莖突骨折固定操作：

橈骨遠端復位后繼續行尺骨莖突克氏針，必要時聯合鋼絲內固定處理。采用克氏針(直徑為０.8～1.0 mm)于尺骨莖突距尺側副韌帶附著點近端大概0.2 cm處，沿尺骨縱軸線進針。進針深度約2.5cm。于尺骨莖突骨折近端1.5 cm 處和與尺骨縱軸線垂直點采用的克氏針(直徑為1.5～ 2.0 mm)鉆出一個骨孔。骨孔內置入28號鋼絲與克氏針尾部加壓固定。固定操作完成后，檢查腕關節屈伸、旋前旋后等情況，Ｃ型臂Ｘ線機透視后關閉切口，術后采用石膏固定14d。

術后及出院后自主進行腕關節屈伸、旋轉等功能鍛煉。

圖 1 患者,女,27 歲,摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折,采用單純橈骨遠端掌側鎖定鋼板治療 A. 術前 X 線片,顯示橈骨遠端 AO/ ASIF C2 型骨折,尺骨莖突基底部骨折;B. 術后 1 d X 線片,顯示骨折復位良好,內固定牢固;C. 術后 14 個月 X 線片,顯示橈骨骨折已愈合, 尺骨莖突基底部骨折未愈合

圖 2 患者,男,74 歲,交通事故傷致右橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折,采用單純橈骨遠端掌側鎖定鋼板治療 A. 術前 X 線片,顯示橈骨遠端 AO/ ASIF A3 型骨折,橈骨高度短縮,尺骨莖突基底部骨折;B. 術后 1 d X 線片,顯示橈骨高度完全恢復,內固定位置良好;C. 術后 1 年 X 線片,顯示橈骨骨折已愈合,尺骨莖突基底部骨折未愈合

圖 3 患者,女,46 歲,摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖 突基底部骨折,采用橈骨遠端掌側鎖定鋼板 + 尺骨莖突單皮質骨螺釘固定治療 A. 術前 X 線片,顯示橈骨遠端 AO/ ASIF C2 型骨折,橈骨高度 短縮,關節面粉碎嚴重,尺骨莖突基底部骨折;B. 術后 1 d X 線片,顯示橈骨高度恢復,骨折復位滿意;C. 術后 10 個月 X 線片,顯示尺、橈骨骨折均已愈合

圖 4 患者,男,54 歲,摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折,采用橈骨遠端掌側鎖定鋼板 + 尺骨莖突單皮質骨螺釘固定治療 A. 術前 CT 三維重建,顯示橈骨遠端 AO/ ASIF A3 型骨折,尺骨莖突基底部骨折,骨折均向背側明顯移位;B. 術后 1 d X 線片,顯示骨折對位對線好,內固定位置好;C. 術后 9 個月 X 線片,顯示橈骨骨折愈合,尺骨莖突骨折斷端有吸收

尺骨莖突尖端由腕關節尺側副韌帶附著，而腕尺側副韌帶與尺骨莖突及關節盤同系物相連，和關節盤呈垂直狀態，尺骨莖突尖部骨折對腕關節盤的影響不大，是 TFCC 附著處以遠的骨折，所以不影響下尺橈關節的穩定性。

臨床上認為,尺骨莖突體部骨折無論是否處理均不會影響術后腕關節功能恢復，但對伴有尺骨莖突基底部骨折是否固定仍存在爭議。

部分學者認為橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折時，橈骨遠端存在手術指征同時合并以下情況之一：

• 伴有尺骨莖突基底部橫形或斜形骨折;

• 合并累及尺側腕伸肌腱溝的尺骨莖突骨折;

• 尺骨莖突骨折影響下尺橈關節穩定;

• 尺骨莖突基底部骨折移位超過2ｍｍ;

• 格骨遠端骨折固定后仍發現下尺橈關節不穩定。

需要同時固定尺骨莖突，腕關節功能可以更有效地恢復，并發癥更少。

Zenke等和Kim等則提出合并的尺骨莖突骨折并不需要特殊處理。究其原因，這可能是由于尺骨莖突骨折時盡管可能損傷了TFCC，但是，尺骨莖突骨折存在與否同TFCC損傷之間相關并未得到大規模前瞻研究的證實。部分患者當尺骨莖突基底部骨折時，TFCC并未受損；有些患者當尺骨莖突未骨折時，TFCC已出現撕裂；有些患者當尺骨莖突骨折時，TFCC也出現撕裂，此外單純固定尺骨莖突也不能保證TFCC的修復。

綜上，尺骨莖突基底部骨折，TFCC 大部分結構附著于基底部的骨折片上，如果它的完整性未受破壞，骨折愈后腕關節功能影響不大；如果骨折伴有TFCC的撕裂，若不修復影響愈合而使腕關節功能下降。因此為了恢復患者的腕關節活動情況，對尺骨莖突基底部骨折應進行穩定性檢查如MRI，若出現TFCC明顯撕裂情況，建議考慮解剖復位固定。