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單純紅細胞再生障礙性貧血(簡稱純紅再障，PRCA)是骨髓紅細胞系列選擇性再障所致的一種少見病，臨床只表現為貧血，而白細胞和血小板數一般正常。純紅再障屬中醫學“虛勞血虛”范疇，晚期伴有血色病時，則相當于“血瘀”、“消渴”等范疇。 1.臨床特點 1992年Kaznelso首先將此病從再生障礙性貧血中分出，臨床表現以顯著的慢性正細胞正色素或大細胞正色素性貧血伴網織紅細胞減少或缺如為主，無出血征象及髓外造血證據，外周血象顯示紅細胞數和血紅蛋白值下降，而白細胞和血小板正常，骨髓有核紅細胞顯著減少或缺如而粒系及巨核系正常成增多。純紅再障可分為先天性與獲得性兩種，獲得性純紅再障又分為原發性、繼發性。多方面資料顯示該病與免疫因素關系較大，發病機制存在異質性。臨床觀察發現純紅再障與生物因素、化學因素及多種疾病相關，日本統計分析1 50例，其中35例為急性，115例為慢性；急性純紅再障中位年齡為39歲，其中27例與病毒感染有關，7例由藥物引起；慢性純紅再障中位年齡為55歲，有60例與各種疾病有相關性，其中1 7例同時伴胸腺瘤。 紅細胞壽命長達120天，短時期內并不表現貧血，因此慢性純紅再障起病隱襲，隨著貧血的日漸加重，患者才出現面色蒼白、頭暈、心慌、食欲不振等癥狀，因外周血象僅顯示血紅蛋白和紅細胞數下降，不能引起足夠重視而失治誤治，導致紅系造血功能衰竭狀態得不到及時控制，病情發展，重要臟器（心、腦、腎等）發生缺血性損傷；急性純紅再障多有明顯病因和誘發因素，如感染、藥物等，雖起病急，貧血迅速，但積極治療后癥狀及血液學改變大多可以完全恢復，預后良好，亦有部分患者治療后始終達不到完全緩觶而轉為慢性純紅再障，這與骨髓紅系造血功能受到不可逆性損傷有關。 2.治療思路與辨證分型 純紅再障根據臨床表現屬于“虛勞血虛”范疇，因此在辨證治療上與普通型再障存在著一定的共性。中醫認為，虛勞是因外邪或內傷損及骨髓而致精血日漸耗損，腎主骨藏精而生髓，“血之源在乎腎”，“精為血之本”，腎臟功能的盛衰直接影響骨髓與血的虛實。純紅再障亦以腎虛為本，可分為腎陽虛型、腎陰虛型、腎陰陽俱虛型，但有別于普通型再障的是純紅再障患者出血及發熱證候少見，臨床多表現為面色蒼白、心慌氣短、畏寒肢冷、舌質淡、舌體胖嫩或有齒印、舌苔薄白、脈沉細等腎陽虛之證，但陽損日久累及于陰，“陽生于陰”、“陰陽互根”，隨著病程進展漸表現出心悸易驚、少寐多夢、低熱盜汗、舌質淡紅、舌苔薄白或少苔、脈細數等腎陰虛之證。因此，應該根據純紅再障不同階段辨證用藥，不斷調整腎之陰陽。在腎陰虛為主的階段，患者病情較危重，若急于溫補，則易燥膩傷陰礙脾，欲速則不達，此階段治療應以滋陰補腎、益氣活血為主；在腎陰陽俱虛階段則陰陽雙補，待病情相對穩定，陽虛證占主導后，治療上可加大溫補腎陽力度，穩中求勝。 由于營血的生成還源于后天脾胃的榮養，脾胃虛弱不能運化五谷力津液入骨成髓，另“氣為血之帥”、“氣之根在腎”、“脾為生氣之源”，且“久病必瘀”，髓海瘀阻，瘀血不去則新血不生，臨床純紅再障患者常有舌質紫黯，或有瘀斑、瘀點，肌膚甲錯，合并胸腺瘤，及肝脾腫大等瘀血證候，故而確立了補腎健脾、益氣養血、活血化瘀的治療原則。我院曾收治1例獲得性純紅再障患者，王某，男，60歲，農民。該患者1983年有農藥中毒史，因“心悸、乏力5個月，加重伴午后低熱20天”于1987年1月9日入院。查體：體溫37.2'C，脈搏100次／分，呼吸20次／分，血壓108/40mmHg，嚴重貧血貌，皮膚無出血點，全身淺表淋巴結未見腫大，雙眼瞼浮腫，雙肺(-)，心律規整，心尖區呵聞及Ⅱ級收縮期雜音，睥肋下1cm可觸及，質韌，肝肋下未及。實驗室檢查示：血紅蛋白25g/L，白細胞6.2×109/L，血小板108×109/L，Ham實驗及尿Rous實驗均（-），X線胸片未見異常，骨髓細胞學檢查符合純紅再障改變。辨證為腎陰虧虛、氣虛血瘀，治以滋腎健脾、益氣活血。處方：生地黃18g，麥冬12g，當歸12g，黃芪12g，白術12g，黃精15g，雞血藤12g，阿膠11g（烊化），女貞子12g，旱蓮草12g，葛根12g，連翹12g，陳皮6g，甘草6g。水煎服，每日1劑，服用30劑后，低熱等腎陰虛癥狀消失，血紅蛋白升至55g/L。遂治以溫補腎陽為主，改方為：黃芪45g，當歸12g，肉桂9g，巴戟天15g，淫羊藿15g，制何首烏15g，阿膠11g（烊化），菟絲子12g，雞血藤12g，焦神曲12g，甘草6g。出院時血象、骨髓象恢復正常，即以溫腎健脾、益氣活血方制成丸藥鞏固治療，隨訪10年未再復發。 3.宏觀辨證、微觀辨病與針對性用藥相結合 普通型再障患者絕大多數是造血干細胞缺乏，其次是免疫介導因素，而造血微環境異常者占少數，有學者把再障分為干細胞缺乏型、雄激素反應型和免疫抑制型。通過研究發現，有免疫介導因素的以陰虛型和急性再障為主，陽虛型的GM - CFU、CFU-E、BFU -E和對雄激素反應性顯著高于陰虛型及腎陰陽俱虛型。另有學者用MCAb和ABC法測定了38例慢性再障患者外周血T淋巴細胞亞群，發現按腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛的順序，患者TH逐漸降低，Ts逐漸升高，TH/TS明顯降低。臨床觀察和實驗研究發現，純紅再障患者也基本遵循上述規律，但免疫介導因素比重增加。實驗室發現，慢性純紅再障患者CD4/CD8比例倒置，存在高丙球和低丙球血癥，自身抗體和單克隆抗體成分增加。體外實驗證明獲繩性純紅再障與體液免疫及細胞免疫均有關。通過這些微觀研究，宏觀辨證日趨客觀化，處方用藥也更具針對性，并在一定程度上反映出全身機能狀態，有利于判定療效及預后。 3.1 針對造血干細胞缺乏給予補腎中藥 一方面，對骨髓造血功能有保護和刺激作用，促進骨髓DNA、RNA及蛋白質、脂質的合成，利于造血干細胞的生長和修復；另一方面，具有免疫藥理活性，調節體液免疫及細胞免疫。Wong等'31對38例患者血清促紅細胞生成素(epo)水平進行了檢測，發現epo水平與血紅蛋白呈負相關，提示抑制因素作用在紅系祖細胞。因此，尋求針對性解除紅系祖細胞免疫抑制因素并促進其增殖、分化的中藥，具有重要意義，藥理研究發現，人參皂甙Re和人參總皂甙對小鼠骨髓多潛能干細胞具有明顯的促進作用，主要表現在促進紅系祖細胞的分化。 3.2 針對免疫異常和造血微環境的異常給予涼血解毒、活血化瘀藥： 此型患者大多病情嚴重，伴見瘀血或熱毒證候，如并發病毒感染或自身免疫性疾病，或晚期并發輸血性血色病等。而且純紅再障患者血小板數基本正常，可大膽應用活血之品，不像普通型再障患者多因有不同程度的出血傾向，而將活血藥列為慎用或禁用之列。研究表明，活血化瘀藥可以調節Ts與TH之間的平衡，特別是加強Ts功能，抑制自身抗體形成，調節紅細胞免疫功能的異常，并解除骨髓微循環的免疫性損傷。同時，活血藥可擴張血管，改善造血微循環。部分清熱解毒中藥亦對細胞免疫、體液免疫有調節作用。 4.治療體會 根據“急則治其標，緩則治其本”的原則，對病情急，貧血迅速加重的患者，應重用滋補腎陰及涼血解毒之品，以緩解病情，加寬治療時域，待病情控制后治以溫補腎陽為主，緩中補虛。切忌見虛即投以大量溫燥滋膩藥物，反使脾胃更虛，虛不受補，應注重調理脾胃，適當配伍振奮脾氣之品，以利化生陰血，促進精髓復生。 積極治療原發病，祛除致病因素，即使達到完全緩解也該堅持服藥，注意調蕎，臨床上多將有效方劑制成丸、散，長期服用以鞏固療效。同時，要注意追蹤觀察患者的骨髓增生情況和機體免疫狀態。因為純紅再障復發率較高，有一例病人在完全緩解后10年再次復發，而且有文獻報道'43純紅再障向MDS (RAEB - T)及AA轉變的案例。 目前西醫治療純紅再障多采用激素、免疫抑制劑、thepo、胸腺切除等療法。慢性、繼發性患者約25%獲得緩解，約三分之一在診斷后6個月內死亡，其余則遷延不愈。在疾病終末階段只能靠輸血維持生命，死亡原因有含鐵血黃素沉著癥，皮質激素引起的出血、感染、霉菌性敗血癥等。中醫藥在治療慢性純紅再障方面有一定優勢，通過辨證用藥，可較全面地治療純紅再障各個發病環節，平衡腎之陰陽，調整機體免疫功能狀態，延長患者緩解期，逐步解除對激素和輸血的依賴，還在一定程度上保護骨髓粒系、巨核系和淋巴系的正常增生，使部分患者得以治愈。純紅再障內在機理的研究將提高中醫藥治療的針對性，使臨床療效進一步提高。 （本文為作者原創作品，歡迎轉發分享，轉載請注明出處） 唐旭東簡介：中醫藥傳承博士后，中西醫結合臨床專業博士學位，中國中醫科學院西苑醫院血液科副主任醫師，合作導師麻柔主任醫師。主要研究放向:再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征，血小板減少癥；白血病，淋巴瘤，多發性骨髓瘤等惡性腫瘤化療的中藥解毒增效治療。 溫馨提示：本人分享健康圖文信息，僅供大家參考學習，不作為臨床疾病診治依據。如有需要，請及時咨詢醫生。 |
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