阿司匹林治療失敗的缺血性卒中患者預(yù)防卒中的抗血栓治療

meihb 2022-01-22

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阿司匹林是缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防的一線抗血小板藥物。國際指南也推薦阿司匹林用于合并多個心血管危險因素患者的一級預(yù)防措施。因此，臨床上經(jīng)常會碰到長期服用阿司匹林的新發(fā)缺血性卒中患者。針對這些患者，如何在接來下的治療過程中選擇抗血小板藥物一直沒有定論。

近期Storke發(fā)布的一項研究進(jìn)行了相關(guān)探討。該研究數(shù)據(jù)來源于2012年10月—2017年12月在美國1734家GWTG-Stroke醫(yī)院因缺血性卒中而出院且無心房顫動的患者。研究納入261 634例缺血性卒中幸存者中，100 016例（38.2%）在卒中前服用阿司匹林單藥治療（中位年齡78歲；53%為女性；79.4%初始卒中，20.6%復(fù)發(fā)卒中）。阿司匹林治療失敗被定義為患者在到達(dá)醫(yī)院前7天內(nèi)接受阿司匹林單藥治療（未使用其他抗血栓藥物）。

研究采用logistic回歸分析，以確定出院抗血栓藥物從無抗血栓藥物到單抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷單藥治療）、阿司匹林和氯吡格雷雙抗血小板治療（DAPT）、抗凝藥物加抗血小板治療或不加抗血小板治療的相關(guān)因素。

數(shù)據(jù)顯示，44.4%的患者出院時仍接受阿司匹林單藥治療；24.6%的患者接受DAPT治療；17.8%的患者為氯吡格雷單藥治療；其余13.2%的患者出院時服用阿司匹林/雙嘧達(dá)莫、華法林或非維生素K拮抗劑口服抗凝劑，或服用或不服用抗血小板治療，或根本不服用抗血栓治療。抗栓治療的分布如下圖所示。

抗栓治療分布圖

研究結(jié) 果

最終結(jié)果顯示，接受阿司匹林單藥治療或氯吡格雷單藥治療出院的患者心血管危險因素少于接受DAPT治療的患者。使用氯吡格雷或 DAPT出院的患者卒中的嚴(yán)重程度往往較輕（NIHSS 0~3分），而接受阿司匹林單藥治療、華法林、非維生素K拮抗劑口服抗凝劑或不使用抗血栓藥物的出院患者往往出現(xiàn)更嚴(yán)重的卒中（NIHSS>10分）。logistic回歸分析表明，年齡較大、女性、腎功能不全的患者和卒中較輕的患者接受高強(qiáng)度抗血栓治療的可能性較小。相比之下，患有冠狀動脈疾病或既往心肌梗死、頸動脈狹窄、外周血管疾病、高血壓、血脂異常、心力衰竭、既往卒中或既往短暫性腦缺血發(fā)作的患者在出院時更有可能接受更高強(qiáng)度的抗血栓治療。

在這項研究中，3大類治療構(gòu)成了出院抗血栓治療的主體：阿司匹林單藥治療、氯吡格雷單藥治療和DAPT。DAPT相對較高的出院頻率可能反映了基于CHANCE和POINT試驗的實踐。然而，許多DAPT 患者的NIHSS評分>3分，表明這組患者的出院治療仍存在顯著的異質(zhì)性。未來的研究需要評估在阿司匹林失敗或更嚴(yán)重卒中患者中使用 DAPT進(jìn)行二級預(yù)防的非指南治療，以及各種治療策略對復(fù)雜但常見的臨床情況的有效性和安全性。