李可老中醫(yī) 小青龍湯治重危急癥舉要

醫(yī)圣小青龍湯是治喘神劑。是破解世界醫(yī)學難題中之心肺、腎重危急癥的法寶之一。重新認識傷寒論，努力實踐、探索、發(fā)掘傷寒論每一方的奧秘，是傳承醫(yī)圣心法，復(fù)興中醫(yī)的奠基之舉。愿與青年一代共同完成這一歷史使命。
一、    小青龍湯組成及主治
（一）組成：
桂枝（去皮） 麻黃（去節(jié)） 芍藥 細辛 干姜 炙甘草各三兩（各45克） 五味子半升（38克） 半夏（湯洗）半升（65克）（生姜65克）（見半夏注）
用經(jīng)方大劑治病，今人頗多疑慮。今一一破疑解惑，撥亂反正，以利臨證應(yīng)用。

⒈    劑量換算
據(jù)1981年出土之“東漢大司農(nóng)銅權(quán)”，漢代一斤為十六兩，一兩為十錢，漢代一斤合現(xiàn)代250克，漢代一兩合現(xiàn)代15.625克，漢代一升，液體為現(xiàn)代200毫升（十升為一斗，十合<讀如ge>為一升），不同藥物（花、葉、籽、實、礦物類藥）由于形狀大小，質(zhì)地堅硬、疏松之不同，經(jīng)上海柯雪帆等多位專家分別稱量核實，可為臨床應(yīng)用依據(jù)。如五味子一升為76克，半夏一升為130克（詳見拙著專輯403頁）。

這是傷寒論成書時的國家通行計量標準。為方便應(yīng)用，去掉小數(shù)點以下尾數(shù)，則漢代一兩合現(xiàn)代15克，三兩合現(xiàn)代45克，每一兩與原著相差0.5克強。基本符合醫(yī)圣用藥原貌。我在1961年至1981年二十年間，為救心衰垂死病人，逕用原方原量（解放初期沿用一斤等于十六兩，一兩等于十錢的舊制，尚未改用克制），實際超過漢代用量1／2，為求穩(wěn)妥，遵醫(yī)圣“中病則止，不必盡劑”的原則，采用每劑藥煮一次，分三次服，服一次若病退大半，則止后服，停藥糜粥自養(yǎng)，不效則疊加，隨癥情變化，消息進退之法，確有“一劑知，二劑已”的神效。平均計算，藥量仍在漢代劑量的范圍之內(nèi)。但已超過現(xiàn)代用量的10倍，24小時附子的用量則超過現(xiàn)代用量60倍。由于超過法定藥典的劑量，我在60年代治重危急癥的處方，有兩次是經(jīng)院長、公安局長雙簽才得以配藥。最初二十年的探索，在誤打誤撞中在劑量上的突破，（一位心衰垂死病人的家屬誤將3劑藥并作1劑，2小時內(nèi)服附子四兩半，合現(xiàn)代135克，得以救活，后活到80多歲。）使數(shù)以萬計的垂死病人得以起死回生。經(jīng)方治病救生死于頃刻的神奇功效，得以再現(xiàn)。直到1981年“權(quán)”的出土，古方計量的千古謎案，終于告破。令人震撼的是，時珍老人的一句話——古之一兩，今用一錢可也——竟使后世錯了439年。直到現(xiàn)在，全國各省級中醫(yī)院的中醫(yī)臨床大夫仍受到種種限制，甚至要追究法律責任。束縛中醫(yī)手腳的“緊箍咒”太多。中醫(yī)復(fù)興要走經(jīng)典之路，已無疑義。刻不容緩的是要按古中醫(yī)自身發(fā)展的歷史事實與理論實踐，重編藥典，刻下要先行松綁，賦予臨床中醫(yī)按照四大經(jīng)典用藥的權(quán)力。

⒉    桂枝原方旁注桂枝去皮，現(xiàn)代以桂枝尖為好。

⒊麻黃一藥，傷寒方中最大劑量為六兩（合90克），本方為三兩（45克），在湯劑煮服法中注明，“先煮去上沫”，上沫中有暝眩物質(zhì)，服之令人頭眩，面赤而嘔，先煮去上沫可免此弊。我的經(jīng)驗可加等量之蟬衣則可有效防止發(fā)生暝眩。麻黃效用，不但可以開玄府（周身毛孔）而發(fā)暢汗，且可通利九竅，開鼻塞、明目聰耳，利小便。，使用麻黃峻劑時，可采取“得汗則止，不必盡劑”之法，消息進退。小兒、婦乳、老弱之人，可先服50毫升，密切觀察，得潤汗則減后服，得暢汗（全身毛孔皆有潤汗，玄府已開）則止后服。3小時內(nèi)仍無汗意，可加至100~150毫升，更加飲熱稀粥一碗以滋胃助汗。有的病人，雖無汗卻小便特多，咳、腫皆消。此為肺氣已開，外邪下走空竅而出，亦為中病，勿須強發(fā)汗。醫(yī)圣發(fā)汗解表劑中，麻黃用至三兩，正是傷寒方的基礎(chǔ)有效劑量，低于此則無效。弟子陳長青治一表閉浮腫病人，每劑10克許，久治無效。遂加至15克，藥房忙亂中誤取50克，及至發(fā)現(xiàn)錯誤，趕到病人家中時，已藥后全身暢汗，腫全消，安然入睡。藥工之誤，恰恰暗合了醫(yī)圣基礎(chǔ)有效劑量，愈病之速，出人意料。醫(yī)圣不傳之秘在于劑量，又是一證。

⒋傷寒方中除芍藥甘草湯用白芍酸以收之、補之外，其余皆用赤芍，意在通利。經(jīng)宋代許學士考證無誤。再看《神農(nóng)本草經(jīng)》芍藥項下論述：“芍藥，味苦平，主邪氣，除血痹，破堅積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”則更無疑義。

⒌半夏原方旁注湯洗。“湯”意為沸水，湯洗即以沸水沖洗數(shù)遍。經(jīng)方中半夏皆生用，湯洗可去其辛辣刺喉之弊，但湯洗也洗掉半夏稠粘潤滑之液汁。過去認為“半夏辛溫燥烈”，錯了。內(nèi)經(jīng)明示：“辛以潤之”凡辛味藥皆有潤的功用，附子大辛大熱大毒，都能“致津液”，似乎匪夷所思，正是因為附子最能通行十二經(jīng)脈表里內(nèi)外，陽能生陰，氣能升水之故。此液汁手感滑溜，正是半夏溫潤的證明。古方“半硫丸”治寒積便秘，半夏降肺、胃、膽經(jīng)之上逆，辛潤通便，硫磺大熱破寒積，甚效。故我從1961年起，凡用生半夏不湯洗，而以等量之鮮生姜同煮，制其辛辣，積四十八年之親身體驗，無害而有殊效。用治重癥妊娠惡阻，小兒老人暴喘欲絕，百日咳，肺心病之兩衰危證，肺纖維化，食道癌之重度梗阻（生半夏130克  鮮生姜75克  赭石細末120克  生附子30克  紅參30克  干姜75克   吳茱萸30克  大棗25枚，加用開道散）等數(shù)萬病例之實驗，皆能應(yīng)手取效，未見一例有害。現(xiàn)代之制半夏，經(jīng)清水浸泡，甘草、白礬、生姜片浸泡月余，反復(fù)換水淘洗，制成之后已是純粹“藥渣”，半夏功效，喪失殆盡，非但不能止咳、止嘔，濃重之礬味，反而令人作嘔。現(xiàn)代用二陳湯之所以無效，源出于此。當代青年中醫(yī)，以傳承醫(yī)圣薪火為己任，故在理、法、方、藥四個大環(huán)節(jié)，要恢復(fù)醫(yī)圣法度。駕馭毒藥以救人性命，是醫(yī)圣的重要貢獻之一。重重險關(guān)，老一輩人已一一闖過，青年一代只要勇于再實踐，細心體驗，必可成功中醫(yī)復(fù)興之偉業(yè)。

⒍細辛，是醫(yī)界撓頭的藥物之一，與川烏、附子同列。幾乎人人談虎色變，畏之如蛇蝎，有終身不敢一用者。細辛，本是醫(yī)圣手中的秘密武器，用于救危亡于頃刻的一號大將。由于宋代元祐年間陳承的《本草別說》中有“細辛若單用末（這是無的放矢，從古代到今并無一人以單味細辛末治病），不可過錢匕，多即氣閉塞，不通者死”一句。陳的根據(jù)是某獄中一囚暴死，似與服用含有細辛的藥末有關(guān)，既未查證屬實，又未作藥物成分分析，想當然將道聽途說寫入書中。后時珍老人編著《本草綱目》時，不辨真?zhèn)危蛔x《神農(nóng)本草經(jīng)》的明文記載，以及《傷寒論》經(jīng)典用藥的范例，將陳說引入《綱目》。于是“細辛不過錢”的謬說便流傳天下，使救命功臣細辛蒙羞、蒙冤439年。中醫(yī)界要為細辛平反昭雪，要追根溯源。《傷寒雜病論》是公認的四大經(jīng)典之一，是中醫(yī)之魂。而醫(yī)圣用藥所遵從的是《神農(nóng)本草經(jīng)》。兩大經(jīng)典，足以撥亂反正！

先看《本經(jīng)》論述：《本經(jīng)》將細辛列為上品，所謂上品即可以久服，可以延年益壽。論曰：“氣味辛溫無毒，主咳逆上氣，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛、死肌。久服明目利九竅，輕身長年”
清代張隱庵闡釋此段經(jīng)文，指明醫(yī)圣的用藥法度，并批駁陳承謬說，極有見地。敬錄如下：“細辛氣味辛溫，一莖直上，其色赤黑，秉少陰泉下之水陰，而上交于太陽之藥也。少陰為水臟，太陽為水腑，水氣相連于皮毛，內(nèi)合于肺，若循行失職（本氣之傷，外邪之侵），則咳逆上氣，而細辛能治之（麻附細、小青龍湯病理、病機。）

太陽之脈起于目內(nèi)眥，從巔入絡(luò)腦，若循行失職，則病頭痛腦動，而細辛亦能治之。（麻附細法又一解）
太陽之氣主皮毛，少陰之氣主骨髓。少陰之氣不合太陽則風濕相侵，痹于筋骨，則百節(jié)拘攣；痹于腠理，則為死肌，而細辛皆能治之。其所以能治之者，以氣勝之也。（新訂大烏頭湯之病理、病機直解，可治類關(guān)、硬皮病、紅斑狼瘡等免疫缺陷病，附夏雨琴案）
久服明目利九竅者，水精之氣，濡于空竅也。九竅利則輕身而延年矣！”
又曰：“宋元佑陳承，謂細辛單用末不可過一錢，多則氣閉不通而死。近人多以此語忌用（細辛），而不知辛香之藥，豈能閉氣（李注：小青龍湯內(nèi)之細辛之所以能止咳、定喘，皆辛香宣肺啟閉開竅之功！）？上品無毒之藥，何不可多用？方書類此之言不少（未指出李時珍，留足了面子！）學者不善詳審而遵守之（凡經(jīng)典必恪遵之，原原本本繼承之！），岐黃之門（傷寒論是第一道門坎），終身不能入矣！”

再看醫(yī)圣張仲景如何用細辛。
醫(yī)圣用細辛共16方。
凡治外寒內(nèi)飲、血虛寒凝致四肢厥逆時，重用細辛散寒化飲之功，用量為三兩，如小青龍湯、當歸四逆湯及其類方等8方。若本氣先虛，少陰陽根不固，兼夾外犯或內(nèi)生之實邪，則細辛只用二兩，并與附子同用，如麻黃附子細辛湯之治太少同病，畢安內(nèi)攘外之功于一方，大黃附子湯用細辛與附子、大黃相配，治寒積便秘，脅下偏痛。細辛辛散之力極強，只用二兩，以免辛散太過。同類方共5方。其余各方都是丸散，用量不等，但每次服用量極小。
醫(yī)圣用細辛已入化境，《神農(nóng)本草經(jīng)》的藥理，在《傷寒論》中發(fā)揮到極至！《本草正義》全面總結(jié)了仲景用細辛之妙：“細辛芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，無微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏通百節(jié)，外之行孔竅而直透肌膚。”
總結(jié)細辛之功用與用量，醫(yī)圣張仲景應(yīng)是我們的典范。在大是大非面前，我們只聽張仲景和《神農(nóng)本草經(jīng)》的教誨，而不是不看四氣五時，升降浮沉，臟腑歸經(jīng)，只論藥物的化學成分，那樣我們就不是中醫(yī)了。中醫(yī)復(fù)興之路在古代而不是現(xiàn)代，中西結(jié)合，中醫(yī)現(xiàn)代化、科學化，已化掉了中醫(yī)的靈魂，只剩一具軀殼。只有徹底洗腦，告別錯誤，撥亂反正，回歸經(jīng)典，原原本本繼承傳統(tǒng)，才是中醫(yī)再生之路。一味遷就西方，附庸所謂科學，那是自我毀滅！
細辛以遼細辛為佳，藥力雄厚，療效卓著，但副作用是易致人嘔吐，有人主張蜜炙一刻鐘，以減其辛烈之味，可行。凡用細辛劑，對老幼婦兒重癥病人，可依照仲景基礎(chǔ)有效劑量，全方按比例迭減至最小量，然后逐日疊加至基礎(chǔ)有效量，以保證療效。適當變通以適應(yīng)不同病人。

 

二、本方主治
    綜合歸納傷寒、金匱的論述，本方主治下述各證：
1、“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而渴，或渴、或利、或噎、或小便不利少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”其脈必見緊、弦。

2、“病溢飲者（水氣不化，流于四肢，肌膚，身疼重如帶五千錢，腫脹，謂之溢飲。）當發(fā)其汗，大青龍湯主之（病之重者），小青龍湯亦主之（病之輕者）。”

3、“咳逆依息不得臥（哮喘重癥，張口抬肩擷肚，危困欲絕，端坐呼吸，不能平臥。），此方主之。”

4、“婦人吐涎沫（痰飲上泛），醫(yī)反下之，心下即痞（病機在上，在外，當解表化水氣，下之則引邪深入），小青龍湯主之。涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。”（半夏瀉心湯和之，此證可直用大桂附理中合吳茱萸，直溫太陰本臟，更助釜底之火，以拔痰飲之根。）

5、“治肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯主之。”（按即小青龍湯加石膏二兩，此證由外寒閉塞過久，內(nèi)已化熱，故加石膏解外清內(nèi)，免成肺痿之禍。）

以上五條，第一條為傷寒太陽篇小青龍湯證之提綱，以下四條為金匱治內(nèi)傷雜病之變法。

我的理解，小青龍湯主證只“咳喘”二字，病在肺臟，日久由肺入腎。其病機為“本氣先虛，外寒內(nèi)飲。”治療大法為“發(fā)汗利水”，表里雙解。
太陽經(jīng)是病的來路，亦是病的去路。胸中為太陽經(jīng)出入之路，又為肺經(jīng)安居之所，肺為水之上源，皮毛為肺之外竅，又是太陽經(jīng)之循引通道。諸癥當先解表，開太陽，宣肺竅，汗出則外寒由里出表，小便自利，水飲自消，諸癥自愈。但臨床治病，卻沒有這么輕捷便當。由于人體本氣已虛，外邪屢屢入侵，寒邪由表入里，由淺入深，正氣愈虛，邪陷愈深，層層藏匿于三陰之里，成為痼疾。非得反復(fù)扶正托透，伏邪難以盡出。此其一。本湯病機中內(nèi)因之“水氣”，實即痰飲之演化，痰飲之成，“脾為生痰之源”，必是人體本氣先虛，脾失健運，飲食不化精微，反成痰濁。于是浸漬于心胸肺胃間，“肺為貯痰之器”咳喘之內(nèi)因，實緣于此。若無此內(nèi)因，則外受風寒，不過是區(qū)區(qū)麻黃湯證而已，不會成為內(nèi)外交困的小青龍湯疑難大證。醫(yī)界有一句話“醫(yī)生不治喘，治喘丟了臉”。不但中醫(yī)，現(xiàn)代醫(yī)學對喘證也是束手無策。說來慚愧，這一世界難題，遠在一千九百多年前，醫(yī)圣張仲景已完全解決，他的武器便是小青龍湯。

小青龍湯之所以能成為治喘神劑，乃是因為醫(yī)圣駕馭有方。在“五或癥”的加減法中，從種種苗頭的端倪初見，便預(yù)見到深層病機轉(zhuǎn)化的理路。從而采取相應(yīng)的治法，以保元氣，如看到第一個苗頭“微利”，便去麻黃，因為大便稀溏已知病邪入里傷及太陰本臟，不可更發(fā)其陽，故去麻黃之散表。看到第二個苗頭“渴”，便知津液已傷，有轉(zhuǎn)化為陽明病之險，故去半夏，以免重傷津液，而加瓜蔞根三兩（即天花粉）以止渴生津，阻斷“太陽熱化入陽明”之變。第三條，“若噎者，去麻黃，加炮附子一枚”。這是一個非比尋常的大苗頭。有兩種解釋，一是食物下咽有氣阻隔感，非食道病變的假性噎膈癥。一是“呃逆”頻作，古云：“久病見呃逆者危”。少陰元氣，本應(yīng)下守丹田，今見丹田之氣上奔作呃，少陰根氣不能下守，將有亡陽厥脫之變，故去麻黃，加附子急溫里寒。此條，醫(yī)圣揭示了一條大原則：當表證、里證同時存在，若里證急，危及生命，則“急當救里”。傷寒全書，每一法，每一方的字里行間，都寓有這樣的深義，不可等閑視之，這也是六經(jīng)辨證的精髓。中醫(yī)治病當以識病機，抓“苗頭”，顧護脾腎元氣為第一要義！

三、我用小青龍湯
考慮到現(xiàn)代人全屬未病本氣先虛，甚則未病本氣先潰，因此，我用小青龍湯有以下變通：

（一）變通小青龍湯思路
1、加附子45克，以四逆湯法駕馭小青龍湯法，重癥加生山萸肉90克，先防厥脫，使元氣固若金湯，則麻黃細辛可放手去解表利水，而無辛散過度之虞；
2、加生曬參30克，使成為四逆加人參湯， 滋陰和陽，益氣生津，以制姜、夏之燥。重癥則改投高麗參9~15克，研末吞服。緩緩提升下陷之中氣以定喘；
3、加茯苓45克，成為小半夏加茯苓湯，另辟蹊徑，淡滲利濕，使浸漬心胸脾胃間之水飲從小便去，協(xié)助麻黃細辛開玄府發(fā)汗，上下分消；
4、為使本方成為治喘神劑，從射干麻黃湯中選入紫菀、冬花“對藥”，以治“咳而上氣，喉間水雞聲（濕痰纏于喉間所發(fā)之痰鳴音）。”從近代滬上名家經(jīng)驗中選入定喘要藥殼白果一味。紫苑、冬花，本經(jīng)中品，溫而不熱，潤而不燥，寒熱皆宜，百無禁忌。《本草正義》盛贊“紫菀，專能開泄肺郁，定喘降逆，宣通壅塞，兼疏肺家氣血。凡風寒外束，肺氣壅塞，咳嗆連連，喘促哮吼及氣火燔灼，郁為肺癰，咳吐膿血，痰臭腥穢諸癥，無不治之。而寒飲盤踞，濁涎膠固。 喉中如水雞聲者，尤為相宜。”冬花與紫菀性味相近，仲景之后凡治肺痿、肺癰、咳嗽喘促諸方無一不列為主藥。所選白果，味甘，微苦，入肺腎經(jīng)。功能斂肺氣，定喘嗽，止帶濁，為痰喘要藥。其性收澀，表實者與麻黃同用，一散一收，治痰喘極效。白果有小毒，而白果殼善解白果毒，故凡用白果入藥，宜帶殼打碎入煎；
5、凡見喉間痰鳴漉漉者，加竹瀝60毫升（三次服）以稀釋滌除痰涎；
6、痰喘實證，胸高息涌，窒悶欲死，加杏仁半升（55克），葶藶子半升（62克），大棗30枚，病退即去；
7、肺心病合并呼吸衰竭、腦危象者，加麝香0.3~0.5（首次頓沖，附子加至100克，另加山萸肉120克，生龍牡、活磁石各30克。）；
8、寒邪郁久，入里化熱，體溫39度以上者，加生石膏250克，烏梅36克，熱退即止后服，不必盡劑；
9、方中麻黃有致暝眩物質(zhì)，令人一陣昏眩面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蟲衣，可免此弊。

 

二）變通小青龍湯全方如下：
桂枝    麻黃（另包，先煮去上沫） 蟲衣  赤芍各45克   炙草30克  制附片  干姜各45克  五味子33克  遼細辛45克（蜜炙）  生半夏65克   生曬參30克（另煎）  茯苓  炙紫苑   炙冬花各45克   殼白果20（打）   鮮竹瀝60毫升    生姜65克
本方煮服法
1、加水2500毫升，先煮麻黃去上沫，減500毫升，后入諸藥，文火煮取500毫升，対入?yún)⒅秩畏看?00毫升，每次間隔3小時。
2、服首劑第一次后密切觀察，若得全身暢汗，則剩余二次棄去不用。若僅得微汗，3小時以后再給藥一次。若仍無汗，則縮短間隔時間，頻頻給藥，以得汗為度。此即重劑分投，酌情進退之法。若服首劑即得暢汗，或汗雖不暢而小便通利，亦為中病。則第二劑之后麻黃減為5克，此時麻黃之用已非發(fā)汗，而是調(diào)暢五臟氣機，類同陽和湯之用。
特殊體質(zhì)，表閉過甚者，在服湯同時，可加飲熱稀粥，或“黑小豆、紅糖、生姜、大棗和蔥白（五虎湯）”，以滋胃助汗。
3、老幼婦弱使用本方，可將全方按比例制小其劑。

如用1/2量，則全方每味藥皆減去1/2，嚴格保持原方君、臣、佐、使各藥原貌，不得打亂君、臣、佐、使的比例，以保證經(jīng)方的主攻方向。

最小劑是底線，不得低于1/5，否則無效。嬰幼兒也不例外。如本方附子45克，取1/5為9克，湯成，分10次稍稍與之，每次附子量約為0.9克，中病則止，不必盡劑，只要辨證無誤，1/5的變通小青龍湯，治愈小兒暴喘的時間，超不過8小時，所用藥量不足半劑藥，剩余藥液可棄去，或保留到次日陸續(xù)服完，可保終身不犯。

 

三、變通小青龍湯的臨證應(yīng)用   
（一）小兒暴喘
1976年冬，治轉(zhuǎn)業(yè)軍人王庭仲之子，2歲另三個月，夜半，突然暴喘痰壅，無汗，喉間痰鳴如拽鋸，面如蒙塵，唇青肢厥。詢知下午給喂肥肉兩塊，證屬寒喘夾食，予小青龍變法加味：
桂枝    麻黃 蟲衣  赤芍  炙甘草  遼細辛  干姜各9克  五味子8克  生半夏13克   制附片9克   紅參9克（搗，同煮）  竹瀝膏10毫升（分次對入）  炙紫菀   炙冬花各9克   殼白果10克（打）  茯苓  焦山楂   炒萊菔子各9克（治傷肉食）  生姜10片  白芥子10克（炒研，去皮里膜外之痰）      
加水1000毫升，文火煮取100毫升，小量多次，日盡一劑。此即變通小青龍湯1/5量。10歲以上兒童則服1/2量。18歲以上用成人量。老弱者酌情參照。

病家連夜抓藥煮服，從開始服藥至次晨8時，四小時許，1劑未盡，諸癥悉除。追訪至1996年，已20年未犯。

 

余用本方四十九年，經(jīng)治小兒近千人，大多一劑即愈。腎氣虛者，加腎四味各10克，核桃肉4枚（與本方合人參胡桃湯青蛾丸，初病在肺，久必及腎，補納腎氣法），3劑必愈。經(jīng)年累月難愈者僅一例，后服固本散加川尖貝、上沉香、蛤蚧尾、冬蟲草，服半年后，10年痼疾得以根治。

 

又嘗治一先天性心臟病二尖瓣缺損12歲男孩，逢寒即發(fā)暴喘，唇舌指甲青紫，喘息抬肩，不能平臥。常備此方加麝香如米粒大，病發(fā)服之，二、三日即平復(fù)如初。后以固本散一料，加生黃芪600克，制附片100克，干姜90克，炙甘草60克，日服3次，每次3克，不裝膠囊，以熱黃酒調(diào)服，三月后不再發(fā)。惜未追訪，不知缺損之心肌是否長全。

又一教師之孫女，8歲，患先心病心肌缺損，時覺氣憋，發(fā)作時喘不能臥，唇青紫。此公不甚相信中醫(yī)，閑談時論及此事，北京醫(yī)科大因體弱甚且與主動脈粘連，暫無法手術(shù)，不知中醫(yī)有無治法。余囑其日用生芪100克，煮湯一小碗，入冰糖一小塊，渴即飲此水，用一月余，唇紫退，喘憋亦不再發(fā)。后遷居晉南，不知所終。黃芪，位列本經(jīng)上品第三，得土氣最厚，善補中氣，運大氣，固表氣，入脾經(jīng)而主肌肉，最能化腐生肌，再生死肌，風濕肌痹，肌膚頑麻不知痛癢，服之可全身脫殼一層而愈。

 

糖尿病下肢潰爛壞死，以經(jīng)方黃芪桂枝五物湯，重用黃芪500克，半月間排盡膿血及黒爛死肉，收口而愈。黃芪又主大風，可治大麻風之全身肌肉潰爛。葉天士云：“人生之虛，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，可補形（心肌亦有形之一）之不足，補之以味，可益精之不足也。小兒稚陽也，稚陽為少陽，少陽生氣條達，小兒何病之有！黃芪秉春生少陽之氣，入少陽而補生生之元氣，所以概主小兒百病也。”由此推論，黃芪亦能主治小兒先天性臟器發(fā)育不全，請青年一代頑強實踐，觀察體驗，為古中醫(yī)學寶庫再添新篇。

（二）小兒急性肺炎
  本病以發(fā)熱汗出而喘為主證，可分正局、變局兩種。正局用麻杏石甘湯，變局用變通小青龍湯。
1、正局

麻杏石甘湯法治小兒急性肺炎注意點：
（1）本方為辛涼清解峻劑。原方組成為：麻黃四兩（60克）  杏仁五十個（20克）  炙甘草二兩（30克）  生石膏半斤（125克）  這是傷寒論的基礎(chǔ)有效劑量。
（2）如何掌握應(yīng)用？且看原方煮服法：
上四味，以水七升（1400毫升）先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升（400毫升），去渣，溫服一升（200毫升）。
本方得湯汁共二升，只言溫服一升，所剩一升怎么辦？未曾交代。與其他方劑煮服法不大一樣，不是筆誤或遺漏，而是一個懸念，有種種未盡之意，須得深思，方能領(lǐng)悟。其一，醫(yī)圣治急性肺炎（麻杏石甘湯證），只需半劑藥，即可熱退喘定，所剩一升，棄去不用。其二，若惜藥而盡服之，則藥過病所，病機瞬息萬變，造成新的傷害。由于手太陰肺經(jīng)生于中焦，土為肺之母，脾胃相連，肺熱已退，寒涼太過則傷胃，而陽明之里即太陰，轉(zhuǎn)為太陰病，食少便溏之壞病，扶得東來西又倒，此等教訓，隨拾即是。此猶誤之輕者，重則太陰之里即少陰，神卷困頓，已是少陰病但欲寐之漸變，則更加焦頭爛額。以上為用量太過。反之，如用量太輕，則不能達到基礎(chǔ)有效量（注意本方君臣佐使比例，君藥生石膏是麻黃的兩倍，杏仁的六倍，炙甘草的四倍，可以制小其劑，但不可打亂比例，變異主攻方向），則不能頓殺病勢，難以阻斷內(nèi)傳陽明之變，熱勢愈盛，亢熱不退，熏灼臟腑，耗傷津液。最后陰竭導(dǎo)致氣脫、陽亡（重癥肺炎最后死于呼吸衰竭、心衰）。故學傷寒重在識病機，用傷寒方要恰到好處，有病則病擋之。當用之際，又要當機立斷，不可猶疑。出現(xiàn)誤治壞病，則以理中、四逆輩先救藥誤，以復(fù)元氣。
以上，對麻杏石甘湯證六經(jīng)病機轉(zhuǎn)化的方方面面，據(jù)臨證實際加以敘述，不論傷寒溫病，也不論用藥太過、不及，或現(xiàn)代醫(yī)院ICU的垂危病人，一旦出現(xiàn)少陰證，則已到了生死關(guān)頭，速投大劑破格救心湯加麝香，十中可救八九。
以上所述為成人治法，而嬰兒亦同此理。同樣一劑藥，只在服法上改為小量（每次1~2毫升），多次（開始半小時，得效后延長至1-2小時給藥），若熱退，喘定，入睡，則醒后再喂5毫升，3小時后再喂一次，即可停藥觀察，若在次日午前尚未全好，則可再給藥兩次，每次5毫升，間隔3小時，所剩藥汁棄去不用。治愈一例肺炎，不過一劑藥的1/20，最多超不過1/12。在農(nóng)村，配藥難，寧可多備少用，不可急用無備。這樣用藥似乎駭人聽聞。但是若用小劑（如1/１０），則煮出的有效成分濃度不夠，反而誤事。

２、變局
　肺炎小兒，如素有痰喘宿疾，正氣先虛，暴感寒邪，無汗或有汗而發(fā)熱、劇烈咳喘，鼻翼煽動，喉間痰聲如拽鋸，脈浮緊或滑數(shù)，煩躁悶亂，渴而索水，舌中根黃燥者，（內(nèi)熱的據(jù)）知有新感引動伏飲，內(nèi)熱已著，速投變通小青龍湯1/２量，加生石膏１２５克，依上法煮湯，小量多次給藥，得汗則煩躁立退，咳喘立解，脈靜身安，安然入睡。次日用1/5量，去石膏，再服兩劑即安。小兒臟腑嬌嫩，寒熱虛實，瞬息萬變。嘗見肺中燥熱未罷，太陰虛寒已起，若單用麻杏石甘湯，則病愈之后，食少便溏，羸弱之患，非旬日調(diào)治難以復(fù)原。吾今以四逆加人參山萸肉湯駕馭小青龍加石膏湯，太陰、少陰已得雙重保護，雖重用生石膏清肺熱，中病則止，絕無后患。

（三）小兒大葉性肺炎垂危案
　　　郭詠，女，６歲，１９８９年冬患急性大葉性肺炎，住院１０日，已高熱抽搐１小時后昏迷６日，并發(fā)呼吸衰竭、心衰１２小時，夜半邀余會診。詢知曾用進口青霉素，大劑量激素，清開靈，安宮牛黃丸無效。現(xiàn)體溫突降至３６度以下，二便失禁，氣息微弱，喉中痰聲漉漉，（已予吸痰無效）面如蒙塵，唇、指、舌皆青紫，手冷過肘，足冷過膝，六脈散亂如雀啄、屋漏，（心臟停跳前奏）已２４小時吸氧５日。此屬高熱傷陰，陰竭，陽無所附，氣脫于下，陰陽離決之險已迫在眉睫，院長介紹，已請省內(nèi)兒科專家會診，專家認為“小兒大葉性肺炎，出現(xiàn)呼衰、心衰、腦危象其中之一，已是死癥，三者并發(fā)，神仙也救不了，無能為力。”我看小兒大汗淋漓，出氣多，入氣少，面如死灰，生死在頃刻間。遂不再多言，急疏破格平劑：
炙草９０　干姜７５　　制附子４５　　生山萸肉１２０　　三石各３０　　高麗參３０　　麝香１　　
令藥房取藥，武火急煮，邊煮邊灌，每次鼻飼５毫升，麝香０.２克，至凌晨８時，５小時內(nèi)共服藥４次，院長來告，服第二次后汗止，體溫回升至３７度，手腳已溫，心跳偶見間歇，呼吸平順，服第四次后已能睜眼，吐痰，已給牛奶一小杯，已不在吸氧，去掉鼻飼管。當日，每小時給藥１０毫升，８小時內(nèi)又服７次。下午４時再診，小兒已能講話，喝牛奶３次，泡食饅頭片５片，脈仍遲弱，５０次/分，已無雀啄。面色少顯蒼白，兩目有神，唯喉間痰鳴如拽鋸不退。詢之，知有痰喘宿疾。遂予變通小青龍湯3劑，取1/2量，麻黃減為5克，加生山萸肉90克固脫。一場大病，九死一生，臟氣大傷，令服培元固本散半年。今年6月，遇于一友人家，此女已19歲，大病之后，調(diào)護得宜，頗健壯，已參加工作。其痰喘宿疾，自暴病中服破格救心湯1/3劑，變通小青龍湯3劑后，竟得根治。
   此案有兩點值得記取：其一，此病在預(yù)后判斷上，中西醫(yī)基本一致。從中醫(yī)古籍（內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、四診抉微）記載看，凡見五臟絕證，七怪脈絕脈者，為必死之候，可以預(yù)知死于某日某一個時辰。我的態(tài)度是，明知不可為而為之，只要一息尚存，心跳未停者，即當一心赴救，不計毀譽，盡到一個醫(yī)生救死扶傷的職責。我從醫(yī)54年，救治這樣的病人約五千之數(shù)。不要被外國人的結(jié)論、古人的定論所拘，盡信書則不如無書。自己做過，方知端的。其二，我只是一個赤腳醫(yī)生，我能做到的事，相信青年一代完全可以做的更好，我學醫(yī)圣張仲景的遺作，不過是一星半點，努力按他的教誨，身體力行而已。青年一代要立志全面繼承傷寒論六經(jīng)辨證的理法方藥，努力發(fā)掘無盡寶藏，一代更比一代強，勇敢地肩負起中醫(yī)復(fù)興的歷史使命！至囑，至囑！

（四）變通小青龍湯的病機、證候是“傷寒表不解，心下有水氣，發(fā)熱汗出而喘”，“咳逆依息不得臥（或無汗而喘）”“心下”的部位，包括胸中，心、肺、胃。水氣，是痰飲之未成形者，重則可以變?yōu)檎吵碇迪眩n、阻滯、纏繞于諸臟器之竅道間，而成喘。只要符合主證病機，不論西醫(yī)的何種病或中醫(yī)的一切外感內(nèi)傷，皆可通治之。故本方可治現(xiàn)代醫(yī)學之支氣管炎肺炎，哮喘，肺氣腫、肺心病，肺間質(zhì)纖維化，肺癌等一系列呼吸系統(tǒng)疾病；急性結(jié)核性滲出性胸膜炎，胸部積液，心包炎，心包積液，冠心病之痰濁瘀阻等心、胸部諸疾；心下即胃，胃為生痰之源，痰阻于胃，變生假性噎膈、呃逆等病。現(xiàn)摘要敘述常見三種垂危急癥的初、中、末三期治法如下：

1、急性結(jié)核性胸膜炎
初病出現(xiàn)類感冒癥狀，發(fā)熱惡寒，咳喘，胸悶，脈浮緊者，即投變通小青龍湯一劑，熱退喘定，麻黃改為5克，再服二劑。失治或誤治，胸腔積液，劇咳不止，胸悶刺痛，發(fā)熱口渴，脈細數(shù)，舌邊尖瘀紫者，速投：瓜蔞45  薤白30  白酒100毫升  桂枝  赤芍各45  炙草30  丹參45  “檀、降、木香、砂仁各10克”（后7分）  生半夏  生苡米  蘆根  茯苓各45   桃杏仁泥各30  冬瓜仁60  生姜45  大棗12枚   上方三劑，3小時1次，日2劑，夜1劑，集中全力，化去胸肺間之痰、水、瘀濁，24小時即可脫困。本方亦可治心包炎之心包積液。
   熱化傷陰者，加西洋參30克；寒化、虛化，脈微細，但欲寐，元陽被一團陰霾所困者，加炮附子45  干姜45  紅參30（另） 靈脂30  破陰通陽。

2、肺間質(zhì)纖維化
   本病到中醫(yī)接手診治時，已屬誤治壞病，晚期之晚期。多數(shù)并發(fā)肺心病、冠心病、頑固性心衰，漸進性呼吸衰竭。由于人體本氣已虛到極點，救治大法只能是“但扶其正，保命第一”。由于治療過程中西醫(yī)長期用大量激素及抗菌消炎療法，中醫(yī)又以滋陰清肺，清熱解毒為主，寒涼敗中，肺陰未復(fù)，脾陽先傷，食少便溏，土不生金，化源先竭，反促敗亡。急以桂附理中湯小劑先救胃氣，保得一分胃氣，便有一線生機。方如下：
炙草24  干姜12  炮附片12  高麗參15（另） 白術(shù)12  砂仁米10  紫油桂10  炒麥芽60  藿香10  佩蘭10  
加水1000毫升，文火煮取150毫升，對入?yún)⒅辗?次服。
由于此屬病人胃氣傷殘過甚，非但不能運化飲食，亦不能運載藥力，故以小劑緩圖，補火以生土，芳化溫中以醒脾。切記：用理中法不可用青、陳皮、厚樸、枳實等破氣之品。因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉(zhuǎn)升降無力所致。桂附壯釜底之火，參芪補中氣之虛，砂仁藿佩芳香化濕醒脾，方克有濟。妄用開破，反使中氣下陷，拔動陽根，是促其死矣！
用藥一周，胃氣來復(fù)，食納漸增。此時可制大其劑如下：
炙草90 干姜90 炮附片45  高麗參30（另） 白術(shù)90  砂仁米30  紫油桂10  炒麥芽60  藿香10  佩蘭10  
上法調(diào)治月余，食納大增，胃氣來復(fù)，度過生死一關(guān)。
本病屬大虛大實之候。久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實。肺為嬌臟，非如腑實、癰毒之可以用霹靂手段，直搗病巢。只能以攻補兼施，抽絲剝繭的方法，緩化濕痰死血。
本病屬沉寒痼冷，寒邪由表入里，由淺及深，深陷入臟，冰伏難出。治法上，雖數(shù)十年之久，仍當引邪由里出表。這正是內(nèi)經(jīng)：“善治者治皮毛，……上工治其萌芽”之一大法寶。由于本病主證與變通小青龍湯完全吻合，故以本方扶正托透法貫徹始終。
培元固本散以血肉有情之品有峻補先天腎氣，重建人體免疫力之功，故當常服。針對本病大實而又難以攻伐掃蕩的特點，加入化瘀、化痰，蟲類藥，由淺入深，抽絲剝繭，入絡(luò)搜剔，化瘀散結(jié)的緩攻之法，攻邪而不傷正。方中尤以炮甲珠、麝香對藥，穿透攻破，無微不至，辟穢化濁引諸藥直入肺竅，清除濕痰死血。諸藥相合，有修復(fù)、激活受損肺實質(zhì)病變之效。方如下：
大三七（占全方總量）1/3   黃毛茸尖  高麗參  靈脂   血琥珀  血河車  炮甲珠  麝香  川尖貝  上沉香  土元  生水蛭  藏紅花  全蟲  蜈蚣  蛤蚧  冬蟲草
本病在三衰暴發(fā)，生死頃刻之際，救陽為急，大破格加麝香1克，24小時連服3劑，脫險之后，堅持運太陰，保少陰，相機托透伏邪，緩圖康復(fù)。（參見拙著《專輯》25頁）

3、多發(fā)腫瘤晚期案
孫玉隆  男   56歲  天津地毯廠職工
08年4月3日初診，糖尿病胰島素依賴9年，雙肺癌3年另7個月，乙肝癌變18個月，介入后，不思食，周身疲軟，喘不能步，喉間痰聲漉漉，入夜咳逆依息不得臥，無汗，全身緊束如繩索捆綁，脈沉緊弦，舌淡紫白膩。由津來靈，路途風寒外襲，太陽少陰同病，先予變通小青龍湯1劑，藥后周身潤汗，喘減，夜可平臥。繼服小劑桂附理中湯10日，幸得胃氣來復(fù)，諸癥均減。遂令服變通小青龍湯，麻黃減為5克，炮附片由45克漸加至200克，每服3~5劑，或瀉下惡臭便，或胸背發(fā)出紅疹，伏邪漸次外透，守此一方，每旬服7劑，靜養(yǎng)3日，經(jīng)11診，至09年7月，服藥18個月，服加味培元固本散3料。外觀已無病容，津—靈往返8次，無須家人照料。
附：夏雨晴案
夏雨晴，女，17歲  山西臨汾人。07年5月19日初診。經(jīng)北京中日友好醫(yī)院診為“紅斑狼瘡”5年。自幼體弱，久用激素，致肝腎損害。自汗，脊痛，下肢肌肉關(guān)節(jié)痛不可近。曾發(fā)高熱月余，脫發(fā)，兩頰紅斑。15歲初潮，病后停經(jīng)已年半。面色萎黃灰暗，腿軟，邁步困難，一日跌撲二、三次。脈遲54次/分，心動神搖，食少消瘦，除“滿月臉”外，余處皆瘦削。斷為先天不足，藩籬大開，寒邪由表陷里，直入三陰要害，正虛不能鼓邪外透，予扶正托透法：
1、生芪250  當歸  桂枝  杭芍各45  炙草60  炮附片45（日加5克，90克為度） 制川烏  吳茱萸  黑小豆  防風各30  白術(shù)  干姜各90  生曬參30 （另）  生山萸肉90  遼細辛45  坤草45   生姜45  大棗25枚   蜂蜜150
加水3000毫升，文火煮2小時，去渣，入蜂蜜，濃縮至300毫升，入?yún)⒅Ｈ辗?次服，飯后40分。
2、鹿茸粉30  清全蝎60  大蜈蚣30條 研分30包，1包  3/日，隨中藥服。
   07年6月8日二診：前投變通大烏頭湯去麻黃加萸肉、坤草，服至5劑，心跳加快，日瀉惡臭帶有粘涎之稀便3~4次，小便亦增多，甚覺爽快，食納大增，此為本氣漸旺，自我修復(fù)機制啟動。胃氣來復(fù)，則太陰得以統(tǒng)帥三陰，促使伏邪漸次外透。心跳加快者，乃深伏心宮之寒邪，得下焦命門真火之助，開始化解（凡心肌病，心包炎，積液諸病皆有此效應(yīng)）。方中并無瀉藥，瀉惡臭便者，亦真火掃蕩寒邪從二便而去。亦有吐出大量痰涎者，此即《內(nèi)經(jīng)》“在上者，因而越之”，皆因中藥助人自我調(diào)節(jié)、修復(fù)之能。畢竟青年，生機旺盛，諸癥可退十之七八，痹痛全退，登四樓不需父親扶持。面色紅潤，已無病容。
仍遵原意出入，原方加節(jié)菖蒲30克，直通心竅，囑服30劑后再診。
     08年3月16日三診。上方服25劑，附子已達135克。月經(jīng)來潮，長達26個月之劇烈痛經(jīng)亦愈。此期間面頰、指肚、小關(guān)節(jié)不斷透發(fā)紅疹、紅斑、小結(jié)節(jié)，腰、腿部大結(jié)節(jié)多個，旋起旋消，全身脫殼一層，六脈沖和，效不更方，囑原方再服一月，加服培元固本散。附子從135克，日加10克，無上限，加至正氣大旺，正邪交爭，出現(xiàn)暝眩效應(yīng)后停藥靜養(yǎng)。仍在服藥中。
累計近年經(jīng)治紅斑狼瘡5例，其中一例病愈后生一男孩。治類風濕性關(guān)節(jié)炎，脊髓空洞癥，股骨頭壞死，硬皮病等免疫缺陷病皆有卓效。本方由黃芪桂枝五物湯，理中湯、麻黃附子細辛湯、大烏頭湯合方化裁而成。遵三陰統(tǒng)于太陰之理，以理中湯、破格救心湯統(tǒng)馭全方，寓攻于補，扶正托邪為法。由于有蜂蜜，黑小豆、防風之善解烏、附之毒，煮服又尊醫(yī)圣法度，絕無中毒之虞。若出現(xiàn)大暝眩，則暝眩一過，病退大半。若不能耐受，可以加蜂蜜150克，開水沖服，移時即解，無需過慮。