【原】使用瓜蒂散的注意事項

第166條 病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。

這又是一條對比鑒別條文，以一個“胸有寒”造成的“胸中痞硬”與外感傷寒造成的“心中痞硬”作鑒別。

“病如桂枝證，頭不痛，項不強”，“病如桂枝證”，有注家認為有發熱、惡風、汗出，對不對？對！但個人認為屬隨文釋義，對臨床沒有什么借鑒意義。在這里，參15條：“太陽病，下之，其氣上沖者，可與桂枝湯”，應該是特指后面的“氣上沖”。因為緊接著就是強調“頭不痛，項不強”，而頭痛、項強不是桂枝湯證所獨有，而是麻黃湯證或桂枝加葛根湯證特有證候，只有“氣上沖”才是桂枝湯證獨有的證候。其次，《活人書》云：“痰飲之為病，能令人憎寒發熱，狀類傷寒，但頭不痛，項不強為異”，痰飲病不是“病如桂枝證”，而是“狀類傷寒”，所以不可將“病如桂枝證”與發熱、惡風、汗出相聯系。

“寸脈微浮”，脈浮主表，寸脈微浮也算“病如桂枝證”的一條證據，但不是獨有證候，不是主要證據。而且，從歷代醫家的醫案中可以看到脈象各異，并不一定就是“寸脈微浮”。個人認為“浮”只是舉例說明脈象為陽脈，出現其他陽脈也可以，不必強求必須是“微浮”，但絕對不能是陰脈。

“胸中痞硬”，參131條：“結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，說明前面強調“頭不痛、項不強”是為了說明“胸中痞硬”不是結胸病。有注家質疑“胸中痞硬”，認為胸前有胸骨，按之肯定硬，卻不知此處的痞硬是指胸中氣機痞塞硬滿，自覺有物梗阻的一種自覺證候。

“氣上沖喉咽不得息者”，我更認可張弛老師的意見，斷為“氣上沖，喉咽不得息者”。因為“氣上沖”才是“病如桂枝證”的主證，“喉咽不得息”是對氣上沖程度的描述，意思是嚴重的會出現類似窒息的感覺。而這種感覺與“胸中痞硬”有絕對的關系，就是因為胸中痞硬，陽氣不能從胸中而出，所以持續上沖！上沖！上沖！但是，我們也不能僵硬的認為，氣最多上沖到喉咽，如果氣上沖到了頭部，就表現為眩暈。“氣上沖”才是證眼，“喉咽不得息者”僅僅是仲師給我們打了個樣。附宋孝志教授醫案一則：某女，38歲。眩暈，不勝勞作，歷時7載，伴胸中煩滿，時時欲吐（個人認為，可以視為氣上沖），多年來屢治罔效。詳審病歷后發現，病情每逢春末夏初為甚，初秋至冬減輕。診其寸口脈滑，癥見眩暈欲吐，說明病在上焦，為痰阻之證。根據“大法春宜吐”，“其高者，因而越之”的原則，因勢利導，方用瓜蒂散一劑，服后令其大吐痰涎，七年頑證一吐得愈。

“此為胸有寒也”，康平本為旁注小字，“此為胸中有寒飲也”。對這個“寒”字，注家眾說紛紜，有說寒就是邪的，有說寒就是痰的，有說寒就是飲的，還有認為是寫錯的，“赤小豆是祛濕熱的，瓜蒂是苦寒的，都是寒涼藥，怎么會是胸有寒”？個人認為，不必過度解讀，寒就是寒邪，所謂的邪氣、痰飲，乃至《金匱要略》中瓜蒂散治療的宿食，都是因為胸中有寒以后才出現的病理產物。胸為陽位，寒為陰邪。寒邪郁遏胸陽，陽氣不得輸布，對外而言，可能會出現惡風，或355條的手足厥冷。對內而言，會造成痰濕、痰飲、宿食等病理產物的聚集而出現胸中痞硬。正邪相爭則氣上沖，喉咽不得息。但是，“此為胸有寒也”這個小字旁注，理解其義后可以略過，不然會束縛醫生的思路。附吉益東洞醫案一則以證之：一男子二十歲，晚飯后半時許，卒然腹痛，入于陰囊，陰囊挺脹，其痛如剜，身為之不能屈伸，輳輳悶亂，叫喊振伏。診之，其脈弦，三動一止，或五動一止。四肢微冷，腹熱如燔，囊大如瓜，按之石硬也。病者昏憒中，愀然告日：心下有物，如欲上沖咽喉。先生聞之，乃釋然撫掌謂之日：汝言極當。以瓜蒂散一錢，涌出寒痰一升余。次與紫圓三分，瀉五六行，及其夜半，熟睡達天明，前日之病頓如忘。本案為嵌頓之小腸氣，病位在下焦，并且伴有手足厥冷，如果困于“此為胸有寒也”，即使看到氣上沖咽喉等癥，也不敢用瓜蒂散治之。

“當吐之”，根據《內經》：“其高者，因而越之”的原則，仲師用了吐法。辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰，所以用苦寒藥涌泄。

“宜瓜蒂散”，《神農本草經》：“瓜蒂：味苦寒，主大水身面四肢浮腫，下水，殺蠱毒，咳逆上氣，及食諸果，病在胸腹中，皆吐下之”。在本方中，“氣上沖喉咽不得息”沒有用桂枝，就是因為瓜蒂能治“咳逆上氣”。《神農本草經》：“赤小豆：主下水，排癰腫膿血”。二藥的氣機，瓜蒂向上行，赤小豆向下行，形成一個互相牽制的態勢。如果沒有赤小豆的牽制，涌吐太過，非常危險。張石頑先生就親眼目睹一孕婦病黃疸誤用瓜蒂搐鼻，致使嘔逆、喘滿、胎息上沖、慘痛叫號而斃命。當下的醫患關系，不容我們有些許失誤，更別說人命關天。

涌吐必然會傷津液，造成中焦空虛，所以，仿梔子豉湯例，仲師又用了形豆似腎，色黑入腎的豆豉，引腎中之水上濟中焦，以確保胃氣不傷。現在有一個很不好的現象，有自稱中醫大師的人，不去治病，每天在網上授徒，說什么每年春天用瓜蒂散吐一下，有助于身體陽氣的升發。由于面對的是一些中醫愛好者，無人指出其錯誤，更有膽大者真的拿生命試藥，而這些半瓶水中醫大師根本不明白瓜蒂散的虎狼之性，隨便去掉顧護腸胃的豆豉。等弟子們喝壞了，又說弟子沒有按他說的方法服藥。這種中醫騙子，對中醫的傷害最深。