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第371條 熱利下重者，白頭翁湯主之。 “熱利下重者”，“下重”，就是里急后重。便意頻繁，排便不暢，腹痛急迫，重墜不爽。每次排便量極少，排便后腹中沒有輕松感。常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的直腸炎、痢疾、直腸腫瘤等等疾病。“熱利下重者”就是熱邪入里導(dǎo)致有里急后重特點的下利。有注家認為病在大腸，與肝無關(guān)，質(zhì)疑本條為錯簡，不應(yīng)該放入厥陰篇。也有注家為了說明病在厥陰，用肝木克脾土而致下利來解讀，頗感牽強。如果熱利就是肝木克脾土，那374條：“下利，譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”如何解讀？白頭翁湯是治療熱利的代表方，古人既然將其放在厥陰篇而不是金匱要略，就說明不是雜病，無論是質(zhì)疑還是肯定，都要有理有據(jù)。 在六經(jīng)病中，厥陰病與少陰病比較特殊，厥陰病有寒熱勝復(fù)，寒勝則現(xiàn)寒證，熱勝則現(xiàn)熱證，但又不同于少陰病的寒化證與熱化證。少陰病不論寒化熱化，都是虛證，厥陰病寒熱勝復(fù)則既可以表現(xiàn)為寒熱錯雜證，如烏梅丸證、麻黃升麻湯證，又可以表現(xiàn)為虛證或?qū)嵶C，寒邪勝用通脈四逆湯破陰回陽，熱邪勝用白頭翁湯清熱堅陰。 既然是熱利，就不只是下重，里急后重，可能會有口渴，比如373條就有渴欲飲水，也可能有腹痛、便膿血、血色鮮紅、肛門灼熱、氣味臭穢、小便黃赤、舌紅苔黃等熱象。那如何從紛繁復(fù)雜的證候中判斷是何種熱利呢？厥陰病熱利，脈沉弦，或沉弦而滑，如果不是厥陰病熱利，既可能是脈數(shù)而無力的桃花湯，也可能是脈數(shù)而有力的葛根芩連湯、黃芩湯。發(fā)熱為主的熱利用葛根芩連湯，腹痛為主的熱利用黃芩湯，下利赤白卻氣味不臭的用桃花湯，下重為主的用白頭翁湯。 “白頭翁湯主之”，仲師以白頭翁作為方名，應(yīng)該是君藥，在方中用量卻最小，只有二兩，黃連、黃柏、秦皮皆是三兩，這是為什么呢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白頭翁中的原白頭翁素是一種心臟毒素，可使內(nèi)臟血管收縮，末梢血管擴張，能抑制循環(huán)和呼吸中樞，導(dǎo)致心臟和呼吸麻痹，不適合用大劑量。現(xiàn)在一些人在用白頭翁湯時，不尊古人之法，隨意加大白頭翁的劑量，這是不對的。古人不會去化驗白頭翁的毒性，古人對藥物功效的理解來源于取象比類，經(jīng)過觀察，發(fā)現(xiàn)白頭翁“有風(fēng)則靜，無風(fēng)獨搖”，有厥陰風(fēng)木的特點，通體白毛，色白屬金，能克肝木。厥陰有個特點，“木從火化”，厥陰肝屬木，厥陰心包絡(luò)屬火，木生火，木火同氣，木從火化則肝木疏泄太過，橫逆克脾而腹瀉。白頭翁用量大會從火化而有火性，所以用了“地二生火”，火之生數(shù)，火味苦降，二為苦降之?dāng)?shù)。黃連、黃柏、秦皮用了“天三生木”，木之生數(shù)，木味酸斂，三為酸斂之?dāng)?shù)，可以收斂下利之勢。秦皮氣味苦寒，“漬水和墨，其色青碧”，色青為厥陰風(fēng)木之色，可以入厥陰以清熱涼肝。《近效方》中用秦皮浸水點眼，治赤眼和眼上生瘡。黃柏苦寒，可以清下焦之熱。黃連苦寒，可以移心火至小腸以堅陰，《素問·氣厥論》：“小腸移熱于大腸，為慮瘕”，慮瘕即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之大腸癌，白頭翁湯或可用于大腸癌的治療。《金匱要略·婦人篇》：“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之”，為我們提供了下利導(dǎo)致脫水時的解決方案。后世中醫(yī)拓展了白頭翁湯的治療范圍，《類聚方廣義》記載，本方可以治“眼目郁熱，赤腫陣痛，風(fēng)淚不止者，又為洗蒸劑亦效”。 附陳明著《傷寒名醫(yī)驗案精選》中黃偉康醫(yī)案一則： 李某某，男，46歲，因發(fā)熱、腹瀉而入院。自述于入院前二天起發(fā)熱38℃，當(dāng)日大便五六次，至晚腹瀉加劇，幾至不能離開廁所，大便量少，有紅白凍，伴腹痛及里急后重。入院前一天大便次數(shù)達五六十次，發(fā)病后食欲減退，無嘔吐。體檢：體溫．41℃，脈搏138次／分，神志清，心肺正常，血壓120／70毫米汞柱，右側(cè)扁桃腺腫大，腹軟，肝脾未觸及，下腹部有壓痛。化驗：血、尿常規(guī)無特殊，大便紅血球+++，白血球++++，當(dāng)日大便培養(yǎng)：檢出副痢疾費氏志賀氏菌。入院后即給白頭翁湯：白頭翁30克，黃連6克，黃柏9克，秦皮9克。體溫至次日即降至正常，大便紅白凍于服藥后第二天消失，腹瀉腹痛，里急后重，腹部壓痛，均于服藥第三天后消失，共服白頭翁湯6劑，以后大便連續(xù)培養(yǎng)2次，均為陰性，七天后痊愈。 第372條 下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 課前思考： 1.本條沒有發(fā)汗，為什么腹脹滿？ 2.為什么91條是救表，本條是攻表？攻表為什么不用麻黃湯？ 3.既有表證身體疼痛，又有里證下利，能不能用葛根湯治之呢？ 4.與91條極其相似的本條放在厥陰篇是不是錯簡？
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