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各論/第四章，清熱劑/清臟腑熱/葛根芩連湯（清表解里） 葛根芩連湯 （葛根芩連湯《傷寒論》 【組成】葛根半斤（15克）甘草二兩炙（6克） 黃芩三兩（9克）黃連三兩（9克） 【用法】上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服（現代用法：水煎服）。 【功用】解表清里。 【主治】協熱下利，身熱下利，胸脘煩熱，口干作渴，喘而汗出，舌紅苔黃，脈數或促。 筆記者摘自《方劑學》） 葛根芩連湯是一類方，前面兩個清胃降火的方，清胃散是一類方，玉女煎是二類方。 葛根芩連湯出在《傷寒論》，在《傷寒論》上葛根芩連湯本來是用來治療協熱下利，也就是說外邪由太陽進陽明，由表入里的時候化熱，化熱進入陽明了， & 當然如果陽明本身那個胃腸有積熱，這些它可以就形成腑實了， & 而胃腸熱郁在氣分，陽明涉及胃腸呢，沒有這些明顯的積滯，一般就脅迫津液下泄，可以形成協熱下利這種類型，但是表邪還在。 此方原來是治療表邪還在，熱邪入里化熱造成協熱下利， * 表證還有一定的寒熱， * 那內在又形成協熱下利，比如大便熱利，熱瀉，那肛門灼熱，臭穢， 由于是里熱，所以 * 里熱迫津液外泄可以出汗， * 里熱迫肺可以氣喘， 所以這個是表里同病，從《傷寒論》的時候針對病機，表證還在，里熱已成，以協熱下利為主，是這樣的，所以它叫熱陷陽明，熱是外邪入里郁而化熱，表邪沒有盡，產生了熱瀉、熱痢。 因為仲景時代下利，這個利能夠和痢疾的痢不分了。 所以這個方過去用呢，是在熱瀉、熱痢都可以，但兼有表證，表邪入里化熱內陷陽明這樣產生的，所以，發熱，它有整體發熱，下利， * 由于內熱可以造成胸脘煩熱，特別口干作渴，喘而有汗， 這是反映出，內熱形成以后，內熱傷津液，內熱迫肺，熱迫津液外泄，同時熱邪逼迫津液下泄，就形成協熱下利，往往伴隨有象肛門灼熱這一熱象，下利有一種熱氣臭穢，這種特點，熱證。 本方，針對這個要解表清里相結合，胃腸有熱要清里，外有表邪要解表，盡管現在這個方運用，有沒有表證都用，大多在使用的時候表證不明顯。 這個方 * 君藥是葛根， 用葛根量比較大，重用葛根，用它兩方面： @ 一個方面解肌透邪，它可以解肌透表，它偏涼性，那對內呢，既能夠清內熱，解肌透熱達外了，有一點表邪，葛根還可以散邪。 @ 它有升脾胃清陽的作用，升陽有助于止瀉。 葛根有一段時間，從唐以后到金元時代，人們把它當作治泄瀉的一個很主要的藥物，所以用它有升脾胃陽氣，止瀉的作用。 這樣它表里兼顧，對解表清里、止瀉上都有作用，作為君藥，用量也重用，較大。 * 黃芩、黃連兩個藥作臣藥， 那是清熱燥濕。在這個方里是一種清熱燥濕，說它厚腸止痢，清熱燥濕，厚腸胃，止瀉痢，經常說到黃連、黃芩的苦寒燥濕。 作為濕邪， # 不是通過芳化、淡滲， # 那就是通過苦燥了， 苦燥能夠增強脾胃除濕的作用，不管濕熱、寒濕，濕都是泄瀉，痢疾產生的一個物質基礎了，所以從黃連經常說它厚腸胃，實際上是從燥濕的角度來考慮的，黃連又稱為治痢之最，泄瀉、痢疾常用的首選藥物，叫它治痢之最。 在這里呢，和葛根相配止痢，厚腸胃，止痢。 * 用甘草那既能養胃，防止苦寒藥物傷胃，也能調和表里兩組藥，調和藥性，那這是個佐使藥。 這個方實際上是個基礎方，總的功用解表清里。 臨床運用的時候，要隨著熱瀉、熱痢的具體情況，加減使用。 這也是一個名方了，后世在這個基礎上變化的方不少，因為仲景用芩、連止泄瀉，方還是很多，黃芩或者黃連或者同用。除了葛根芩連湯之外，包括象白頭翁湯、黃芩湯，這個方面針對熱邪，針對濕熱的方很多，這是其中一張體現表里同治的方。 我們現在用這個方一般來說，兼不兼表證都用，大多數實際上已經不兼表證。所以象尤在涇說這個方，表邪已去十之六七，就是剩一點表邪，有，也很少了，所以用它不一定根據有表證。 臨床使用這個方辯證的要點， 以發熱，下利，這是基本的。 * 發熱，下利，不一定有表證了， * 內熱的苔黃、脈數這是基本的一個依據， 所以這個方對熱瀉、熱痢，無論有無表證，都可以運用，現在是這樣的。 而這個方分類呢， 不同的教材，各個地方出的不同教材、參考書，也不一樣，八十年代出的有些片、區的教材，那這個葛根芩連湯有的放在清臟腑熱，也有的放在清熱劑象現在一樣，也有的方子解表劑里面，它作為一個表里同病，表寒內熱，這個表邪入里正在化熱，這樣的過去，也有這樣一種分類。 但現在這個都是以治里熱為主，放在清熱劑這種多一些，在這個之前，把它放在表里雙解，表里雙解說得過去了，為什么呢？因為它是原書這個方子，它是表證入里化熱，表邪未盡，表里同病，但針對現在臨床實際使用情況，所以放在清熱劑里比較合適，因為我們八十年代，再往前七十年代，我們學校的自編教材，治法與方劑，葛根芩連湯一直放在清臟腑熱，是清內熱、里熱里面的。 在臨床應用方面， 應該要結合后世的一些治療熱瀉、熱痢的一些發展，在仲景時代，象治療痢疾一類，或者清熱燥濕、清熱解毒，治法上相對單一一點，到后來，治痢，熱瀉、熱痢，這一類的手段、治法相對多一些，有個發展過程。 所以結合后世的用藥特點，這個方在臨床應用的時候，象腹痛、熱瀉，往往熱迫津液下泄里面，如果有一定積滯可以造成腹痛，或者氣機阻滯可以導致里急后重，特別在熱痢可以里急后重，胃氣不和可以嘔吐，如果這個積滯以夾食滯為主，那我們還是要消食，這里一些參考： * 腹痛加芍藥， * 里急后重加木香、檳榔，象這都是在金元時代，運用的一些方法。 * 嘔吐加半夏和胃， * 飲食積滯加山楂， 這個，一個是作為參考，一個說明什么呢？ 說明經方在后世運用當中也應該而且人們也這樣做了，結合后世的一些用藥特點，對它進行一些補充，這個不應該就是說把那個完全隔開。 你比如說到熱痢、熱邪，人們就把象芍藥湯，白頭翁湯說到完全對立隔開，有些經方派的，雖然臨床上芍藥湯一類的，它有它很大的一個優點，但主證是熱痢，熱痢不一樣，因為這個方里可以講它是熱痢，黃芩、黃連清熱，一般仍然說它是濕熱，協熱下利，下利泄瀉那個熱瀉，熱痢跟濕熱有關，這個葛根芩連湯來講。 但是濕熱會阻滯氣機，芍藥湯也是濕熱痢，白頭翁湯是熱毒痢，有的叫疫毒痢，那人們把它截然分開，一是白頭翁湯里，為什么沒用調氣活血之品呢，那就是仲景時代，它就是治療那個特點，一定要問他為什么沒用劉河間調氣活血的方法呢，一定有些醫家還要做個答案出來，那是因為仲景認為白頭翁湯涉及血分，不主要在氣分，血分實際上是氣分的深一層，你既然有腹痛、里急后重、便膿血，有里急后重怎么不涉及到氣機阻滯呢，濕熱也阻滯，熱毒也能阻滯，都能搏結氣血，所以象這類后世運用，里急后重要調氣，用木香、檳榔，腹痛用芍藥，這類汲取了后世經驗的，和運用經方當中的一個結合，這個可以作為參考。 （筆記者，上一段涉及到芍藥湯、白頭翁湯、葛根芩連湯的比較，有點深奧，看不大懂哎？以后回頭再看，補充，學完后面的芍藥湯，白頭翁湯再看這段話就明白了。 附： 《醫宗金鑒》刪補名醫方論五卷 芍藥湯 治滯下赤白，便膿血，后重窘痛。 芍藥二兩 當歸五錢 黃連五錢 黃芩五錢 檳榔三錢 木香三錢 甘草三錢每服半兩，水煎服。痢不減，加大黃。 ============ 《傷寒論》“三七一、熱利，下重者，白頭翁湯主之。” 白頭翁湯方 白頭翁二兩 兩檗三兩，黃連三兩 秦皮三兩 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升。不愈更服一升。） 因為這幾個胃腸的方，各自抓住它的特點，因為整個前面一節開始放慢一點，后面這個作為本科同學的話，上了一段以后逐漸從病機分析，方義分析熟悉了，速度就會快一點，否則整個方量，時間會在學時安排范圍內會緊張了。
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