  童光東 廣東省名中醫，深圳市中醫院主任醫師，臨床醫學博士，博士研究生導師，博士后合作導師。深圳市首屆“十大杏林名醫”，深圳市首屆衛生健康十大杰出貢獻獎，深圳市地方級領軍人才，政府津貼專家。國家區域（華南）中醫肝病診療中心主任，國家中醫肝病華南區域聯盟理事長，廣東省中醫重點肝病專科協作組組長，國家重點中醫肝病專科(衛生部）主任，國家中醫藥管理局肝膽病重點學科主任，學科帶頭人。廣州中醫藥大學第四臨床醫學院內科教研室主任，中醫肝病研究所所長。 醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。歷代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。 【基本資料】 劉某，女性，1976年12月出生。2020年3月20日復診。 患者2年前無明顯誘因下出現右脅疼痛伴口干及皮膚瘙癢，在當地醫院查肝功能ALT及AST輕度升高，ALP及GGT明顯升高，血脂及IgM亦升高，彩超提示：肝實質回聲稍增粗，膽囊結石，脾胰未見明顯異常，在當地醫院與護肝降酶治療，癥狀緩解不明顯，肝功能仍異常，以GGT及ALP升高為主。2019年3月患者到我院門診診治。 首診證候 主訴：右脅疼痛間作2年余。 癥見：精神倦怠、右脅部脹痛不適，腹脹，噯氣，善太息，納少，進食后腹脹加重，間有皮膚瘙癢，大便偏干。 既往史：無特殊。 過敏史：未發現。 體格檢查：舌質紅，苔薄黃，脈弦。全身皮膚無黃染，無出血點，鞏膜無黃染，顏面及胸背未見明顯毛細血管擴張，無蜘蛛痣、肝掌，無腹壁靜脈顯露，腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，莫非氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝濁音界正常，肝區叩擊痛陽性，肝脾脅下未觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫，計算力及定向力正常，撲翼樣震顫陰性。 輔助檢查：生化：[ALT] 128U/L [AST]104U/L，[GGT] 336.0U/L，[TB]19.6μmol/L，[DB] 8.3μmol/L，[ALB]41.2g/L，[ALP] 318U/L、[IgM]3.21g/L、CHO L7.32μmol/L、TG3.24μmol/L。AMA-M2陽性，彩超提示：肝實質回聲稍增粗，膽囊壁稍增厚，膽囊結石（最大約4mm×5mm），脾胰未見明顯異常。 【辨證論治】 診斷：脅痛。 證候診斷：肝脾不調。 辨證分析：緣患者2年前開始出現肝功能異常，多方診治無果，以致肝氣不舒，故見右脅部脹痛不適，善太息等，肝郁日久，肝病及脾，故見納少，進食后腹脹加重，脾氣虛，四肢失養故見乏力等，脾虛，血虛失養，故間有皮膚瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈弦均為肝脾不調之證。 西醫診斷：1、原發性膽汁性膽管炎。2、膽囊結石。 治法：疏肝理脾，利膽消石。 處方： 瓜蔞皮15g、瓜蔞仁15g、絲瓜絡20g、橘絡15g、青皮10g、雞內金15g、生地15g、柴胡15g、當歸15g、金錢草15g。7劑，水煎服，日1劑。 西醫治療：復方甘草酸苷片2# po tid 護肝降酶，熊去氧膽酸膠囊 1# po tid 利膽。 【隨診過程】 二診： 患者經治療1周后，精神好轉，右脅不適及腹脹等好轉，納眠改善、小便正常，大便通暢，但仍間有皮膚瘙癢，舌質紅，苔薄黃，脈弦。 處方：瓜蔞皮15g、瓜蔞仁15g、絲瓜絡20g、橘絡15g、青皮10g、雞內金15g、生地15g、柴胡15g、當歸15g、金錢草15g、蟬蛻5g、僵蠶10g。7劑，水煎服，日1劑。 西醫治療：復方甘草酸苷片2# po tid 護肝降酶，熊去氧膽酸膠囊 1# po tid 利膽。 三診： 患者經治療2周后，精神基本正常，乏力明顯好轉，右脅間有不適，腹脹基本緩解，納眠一般、小便正常，大便通暢，皮膚瘙癢好轉，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。 輔助檢查：生化：[ALT] 87U/L [AST]81U/L，[GGT]256U/L，[TB]17.6μmol/L，[DB] 7.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]263U/L、[IgM]3.1g/L、CHOL 6.32μmol/L、TG2.39μmol/L.患者近治療2周后癥狀及肝功能好轉，效不更方。 處方：瓜蔞皮15g、瓜蔞仁15g、絲瓜絡20g、橘絡15g、青皮10g、雞內金15g、生地15g、柴胡10g、當歸15g、金錢草15g、蟬蛻5g、僵蠶10g。14劑，水煎服，日1劑。復方甘草酸苷片及熊去氧膽酸膠囊繼續服用。 四診： 患者經治療4周后，稍感乏力，右脅間有不適，無明顯腹脹，納眠可、小便正常，大便每日2～3次，質稍軟。皮膚瘙癢基本緩解，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。 處方：瓜蔞皮15g、瓜蔞仁15g、絲瓜絡20g、橘絡15g、青皮10g、雞內金15g、生地15g、柴胡10g、丹參15g、金錢草15g、蟬蛻5g、僵蠶10g。14劑，水煎服，日1劑。囑患者長期服用熊去氧膽酸膠囊，且不可隨意減量，復方甘草酸苷片一直服用至肝功能基本正常。 五診： 患者經中西結合治療半年后復診，除大便稍軟之外，未訴特殊不適，查體：舌質淡紅，苔薄白，脈稍弦。 輔助檢查：生化：[ALT] 42U/L [AST]36U/L，[GGT]86U/L，[TB]15.3μmol/L，[DB] 5.3μmol/L，[ALB]43g/L，[ALP]152U/L、[IgM]2.2g/L、CHOL 5.16μmol/L、TG1.86μmol/L。彩超提示：肝實質回聲稍增粗，膽囊結石較前減少（最大約2mm×3mm），膽脾胰未見明顯異常。 處方：瓜蔞皮10g、瓜蔞仁10g、絲瓜絡15g、橘絡10g、青皮10g、雞內金15g、白術15g、黃芪10g、丹參15g、金錢草15g、蟬蛻5g、僵蠶10g。14劑，水煎服，日1劑。繼續服用復方甘草酸苷片及熊去氧膽酸膠囊。 六診： 患者經中西結合治療1年后復診，患者精神正常，未訴特殊不適，查體：舌質淡紅，苔薄白，脈弦緩。 輔助檢查：生化：[ALT]29U/L [AST]31U/L，[GGT]41U/L，[TB]11.5μmol/L，[DB] 4.1μmol/L，[ALB]42g/L，[ALP]89U/L、[IgM]1.86g/L、CHOL4.25μmol/L、TG1.63μmol/L. 彩超提示：肝膽脾胰未見明顯異常。 【按語】 原發性膽汁性膽管炎，以前稱為原發性膽汁性肝硬化，是一種以慢性肝內膽汁淤積為特征的自身免疫性疾病。其發病機制目前未完全探明，可能與遺傳背景和環境等因素相互作用所誘發的自身免疫異常反應有關。該病多見于中老年女性，乏力和皮膚瘙癢為其最常見的臨床表現；其病理組織特點為進行性、破壞性、非化膿性的肝內小膽管炎，其最終結局將是肝硬化。該病過去屬于罕見疾病，隨著國內外對該病研究和診斷技術的不斷提高，PBC在我國肝病患者中的檢出率也逐漸提高，2010年統計廣州地區為49.2/10萬居民，大于40歲的女性患病率達到1558/100 000居民，根據我院門診與住院的病人數字來看，這個數字還在逐年的增加，嚴重地影響了我市中老年婦女的健康。對于純西醫治療，目前治療結果仍不能令人滿意，故尋求中西醫結合治療以提高療效是我們10余年所追求的目標。 傳統中醫學中并無“原發性膽汁性肝硬化或原發性膽汁性膽管炎”的病名及其病因病機的記載描述，亦無完全與之對等的中醫病名，根據該病的一些臨床表現及特點，PBC相當于祖國醫學“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”“虛勞”以及“風瘙癢”等中醫病證。 UDCA是目前唯一得到FDA批準用于PBC治療的藥物PBC是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，一旦確診，患者將面臨終生服藥風險，以冀延緩疾病的進展。 幾個隨機對照試驗、組合分析以及長期隨訪觀察均顯示UDCA不僅能改善生化指標，而且能延緩組織學的進展，并提高非肝移植患者生存率。但使用UDCA的患者仍存在疾病進展的風險，只是較對照組低，且目前最新的幾項研究顯示其對PBC患者的總體療效及改善預后情況仍未確定，仍存在爭議。這些研究結果的差異，提示PBC的治療目前仍存在一定的難度，即UDCA治療PBC的臨床療效存在有限性與不確定性。綜合國內外較大型的臨床研究，其結果會出現較大差異，甚至是相反的結論，這主要是不同的研究，納入的患者不同，大部分早中期的PBC患者及時足量的UDCA治療，是可以延緩疾病進展的，但對于晚期的患者，UDCA的治療效果往往欠佳，甚至聯合其他如他汀類及激素等治療，其療效亦欠佳。從2002年開始我們一直對PBC的診斷及中西醫結合治療進行研究，研究結果顯示：1、通膽湯聯合UDCA治療早中期PBC患者的48周臨床隨機對照結果顯示聯合治療組能明顯地改善生化學指標，緩解PBC患者的肝臟炎癥。通過Cox回歸分析及logistic回歸預測模型表明，中藥聯合通膽湯治療可較單用UDCA治療獲得更好的療效，基線TB及ALP升高是疾病進展的獨立風險因素。回顧性M2BP檢測顯示，其升高與疾病的進展存在一定的關系。我們進一步的12年長期隨訪的隊列研究，Kaplan-Meier方法進行生存分析，顯示治療組的不良事件發生率明顯低于對照組。 另外在治療方面，對于肝功能轉氨酶異常的患者加用護肝降酶藥物，首選甘草酸類藥物，而甘草酸類藥物中復方甘草酸苷片（美能）目前最常用的，因為復方甘草酸苷片不僅有較好的護肝降酶效果，還有類固醇樣作用及免疫調節作用，若患者能耐受，一般可與熊去氧膽酸膠囊聯合使用，停藥標準是肝功能轉氨酶復常后3個月到半年。 通膽湯主要根據全國名老中醫朱良春教授治療膽石癥及膽囊炎經驗，采用疏清通利之法，如平調寒熱、通降氣機；調和氣血、化瘀通絡；疏通脅絡、分化痰瘀；祛濕泄熱，宣暢氣機等法均使慢性膽囊炎等得到根治，通膽湯中瓜蔞皮，味甘、微苦、性寒，能寬胸降氣、消痰開結，可蕩滌胸中郁熱垢痰結，重用為君藥，絲瓜絡祛風通絡、化痰除濕，其脈絡與肝內膽管及血管走形類似，有取類比象之意，重用為臣，青皮行氣引經、疏肝利膽，合為臣藥，腑氣以通為順，行氣通腑藥物有利膽消炎及排泄毒素等作用，有利于膽囊炎及淤膽等病情的緩解。在早期曾在方中加入礬石（即明礬）入氣分以化濕兼活血，但因長期服用，患者出現胃脘不適等并發癥，故改為熊膽粉，熊膽粉為黑熊的干燥膽汁，能清肝明目，在世界第一本國家藥典《唐本草》中就有關于干黑熊膽汁治療黃疸的記載，現代研究表明UDCA可占黑熊總BAs的60%，而在人膽汁中僅占總BAs的1%～3%，但在UDCA治療的PBC患者和接受治療性UDCA劑量治療的健康志愿者中，其膽汁中UDCA的含量高達40%，可見熊膽粉含有高濃度的UDCA，本身就對膽汁淤積性疾病有治療作用，是否天然的UDCA較合成的療效差，有待進一步研究。 橘絡味辛微苦，有理氣化痰之功，輔以生地滋肝益腎以固本，是為佐藥。諸藥合用，平淡而無有毒及性烈之藥，契合PBC肝膽濕熱為主，挾有陰虛及血瘀之病機，從肝膽入手，雙向調節機體的整體功能因而取得良效，可長期服用。根據患者兼證，若肝郁脾虛，可適當加入四逆散等疏肝健脾之品，若濕熱較重伴腸腑不通者，可聯合茵陳蒿湯或大柴胡湯，若存在皮膚瘙癢，可加入蟬蛻、僵蠶、桑白皮等，患者在剛開始服用熊去氧膽酸時會出現大便次數增多的現象，可加入赤石脂或石榴皮等以澀腸止瀉，一般不在方中加入現代研究中有明顯提高免疫力的藥物，但在治療后期患者長期服用行氣利膽及清熱等藥物，會有傷及脾胃之虞，故在治療后期可適當加用小劑量黃芪等以益氣健脾。另外在治療后期，我們會逐步減少藥物使用劑量，同時若患者同意，會改變藥物劑型，如做成膏劑。若患者堅持服用中藥，也會在服用中藥一段時間后給予患者一定的休息時間，以增加患者的依從性，但整體服用中藥時間不少于半年。■ 鄭重申明： 由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。 |
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