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A- A+ 醫保局作為公立醫院最大的醫療服務購買方，在進行醫保支付時擁有絕對的話語權。而在DRG/DIP支付方式下，醫保結算清單不僅作為醫療機構與醫保部門之間的統一結算憑證，還作為DRG/DIP分組結算的唯一數據來源，決定了醫院的入組結算金額。 如果填寫不規范，醫療機構很可能出現不必要的病組虧損，更嚴重者導致醫保拒付的情況，直接影響醫院的經濟利益。 那么，院內要如何填好醫保結算清單，使其既完整、合理又準確呢？ 今天我們就一起梳理醫保結算清單如何影響入組，分析結算清單如何影響醫保基金的支付，如何在上傳至醫保局之前，對醫保結算清單質量進行有效把控？讓我們一起帶著問題往下探究。 一、醫保結算清單影響DRG入組的關鍵點 正如大家所知，醫保結算清單包括基本信息、門診慢特病診療信息、住院診療信息、醫療收費信息四大部分，其中住院診療信息數據主要來源于住院病案首頁，是DRG細分組的重要數據來源。 備注：醫保結算清單分組編碼為醫保版ICD編碼，涉及到病案首頁臨床版編碼與醫保版編碼映射。 具體來說，有三層分組邏輯： 第一，先按照出院診斷判斷是否先期分組，比如器官移植、呼吸機使用超過96小時，分入MDCA； 第二，再通過MDC按照主要診療方式（主要診斷和主要手術及操作）分入各自的ADRG組：有手術或操作的分入相應手術、操作組 ；沒有手術或操作的按主要診斷分入相關內科組 ；當主要診斷和主要手術及操作在分組表中不匹配時，就會分入相應的QY組或者0000組； 第三，把醫保結算清單中其他診斷與MCC/CC表進行匹配，匹配成功的其他診斷，再查找對應的MCC/CC排除表，分入各對應的DRG組。 二、影響醫保基金支付案例剖析 （一）無法入組或進入QY病組影響結算 這主要是由醫保結算清單填寫問題導致的，一方面是主要診斷和手術操作不符、主要手術未填寫等因素，導致在分組器中找不到相對應的DRG分組；另一方面是在編碼過程中存在大量的無法表達疾病實際特點的病理編碼等。 醫保局針對這類病例的處理雖不盡相同，但也都是打折支付。例如在武漢，QY組的權重=QY病例實際費用/所在MDC例均住院費用*0.7；在湘潭，未入組病例按項目結算基金支付金額的40%進行支付。 此外，在不同地區，醫保局都會對醫院入組率設置考核條件。在年終清算時，考核結果將作為考核系數，直接影響基金的撥付。所以，醫院要提高醫保結算清單質量，最大限度提高入組率。 下面，我們通過具體案例來看遇到這種問題，我們要注意什么，如何巧用信息化質控規則幫助醫生、編碼員提高工作效率。
案例診斷：C78.500為籠統描述，在CHS-DRG無分組規則，不建議作為主要診斷，建議查看患者病歷文書，選擇更具有特異性的編碼 分析：在這個案例中，火樹通過DRG分組中的編碼規則，實時幫助醫院提高入組率。 （二）入錯組影響結算 我們通過幾個案例來看入錯組如何影響醫保基金的支付。 案例一：主要操作填寫錯誤 在下面這個案例中，收治乳房惡性腫瘤進行外科治療時，初步估計進行了乳房切除+淋巴結清掃（具體參照手術記錄）。 根據CHS-DRG細分組方案，主手術為單側單純乳房切除術伴區域性淋巴結切除術(85.4303) 會進入JA2（乳房惡性腫瘤根治性切除術）病組；單側乳房切除術85.4100x001 會進入JB2（乳腺切除手術）病組。JA2比JB2病組權重高，支付標準高了將近4倍。
火樹通過預測病組費用，當預測結果與實際發生費用差距較大時，系統通過內置的質控規則做出相應的更改提示，供業務人員使用。當業務人員對提示信息有異議時，可以自主調整主診、主操、編碼信息，再次進行模擬入組，直至診療信息完全真實反應臨床實際。
案例二：主診斷與主手術不匹配 在這個案例中，主要診斷與主手術不匹配，建議調整主手術為剖宮產術，子宮下段橫切口（74.1×01）與主診斷匹配。
總之，說到底，醫保結算清單質控的關鍵點是質控規則的設定。 質控規則是否精準直接決定了分組準確度、結算精確度。火樹一直深耕于醫院醫保DRG/DIP智慧運營系統，通過與300多家醫院的合作和數據的積累，DRG分組準確度高達95%。在海量真實數據支撐下，火樹通過大數據算法模型的構建，形成了一套基于基本信息質控、專家知識庫質控、大數據智能質控規則為主的服務于臨床、病案、醫保三級管理的質控規則，已成功服務于300余家醫院。
三、醫保結算清單院內業務流分析 上面我們講到醫保結算清單中診療信息主要來自病案首頁，病案首頁是由醫生填寫，然后又由病案室質控及編碼，再到醫保辦核查，最后上傳至醫保局進行分組結算。 在每個流程中，每個環節對病歷關注的重點均有所不同，醫生關注是否將所有診療信息填寫完成、準確，病案關注是否將診療信息完整無誤地翻譯為DRG分組器可以正確識別的“語言”，醫保重點關注是否有費用異常病例、不合理診療病例等情況。 那么，在這么長的數據流程中，如何讓各部門充分發揮效能共同做好每份結算清單的填寫，這成為擺在院領導、科主任面前的難題。火樹研發并落地了從“臨床-病案-醫保”的三級實時質控和模擬預分組產品，可以最大限度提高醫院醫保結算準確度和結算效率。
當然，系統只是院內管理的工具，更重要的是如何通過系統產出的數據去服務于醫院運營管理，如何做好標桿數值的應用、臨床路徑、發展特色專科構建核心競爭力，這才是管理者在DRG付費背景下考慮的重點。 火樹以客戶成功為服務理念，打造了一套“軟件分析+咨詢服務”的產品服務一體化運營體系，分月度、季度、年度為醫院出具定制化數據報告，從病案質量、整體運營、超支結余、學科發展、優勢病種等多個維度為院內管理提供數據智力支撐。
未來，火樹將從醫保支付出發，提供監管考核、臨床路徑管理、成本核算為分支的一體化運營管理解決方案，助力醫院實現高質量發展，進一步提高醫院核心競爭力。 |
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