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來源:中國醫療保險 作者:楊梓 為深入學習貫徹中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（簡稱《意見》）精神，建立管用高效的醫保支付機制，受國家醫保局委托，《中國醫療保險》雜志社針對《意見》中的社會關注度較高、影響面較廣的焦點問題召開系列研討會。第二期研討會以“持續推進醫保支付方式改革”為主題，與會專家對按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按病種分值付費、按人頭付費、按床日付費等不同支付方式改革進行了深度探討，同時針對持續推進醫保支付方式改革建議、完善相關配套措施等內容進行了討論。本文根據會議專家討論觀點進行整理，分享讀者學習交流。 DRG（按疾病診斷相關分組）最早是用來比較醫療機構所提供醫療服務質量的一種手段：當病例種類差異小的時候，可以將臨床過程相似或資源消耗相近的病例歸為同一類來進行比較；但不同的醫療機構收治的患者數量和類型可能差異很大，不同類型的病例難以直接比較，因此就引入風險調整思想，產生了“病例組合”，在不同的分組之間通過制定不同權重來反映各個分組的特征。DRG即是眾多“病例組合”方法中的一種，因其優秀的風險調整功能，在管理上凸顯優勢，成為“病例組合”的代表之一，也被引用到更廣闊的應用范圍中，在醫保費用支付方面發揮了出色的作用。 一、從DRG到CHS-DRG 近年來，作為提升醫療保險基金和醫療服務績效精細化管理的有效工具，DRG得到了政府部門和社會的廣泛關注。2017年，國務院辦公廳發布了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對開展DRG付費國家試點提出明確要求，DRG付費成為醫保支付方式改革的重點工作之一，也成為了新醫改的重要內容。 近20年來，國內各地基于不同目標和場景，對基于DRG績效管理和醫保付費進行了形式多樣的探索，形成了多個DRG版本，為推進DRG在中國的應用和實現醫保DRG付費打下了良好的基礎。 在各地多年實踐基礎上，國家正式版本孕育而生。 2019年10月，國家醫療保障局正式公布了《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》（以下簡稱《技術規范》）和《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）兩個技術標準。其中，《技術規范》對DRG分組的基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數據要求、數據質控、標準化上傳規范、分組策略與原則、權重與費率確定方法等進行了規范。《分組方案》明確了國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）是全國醫療保障部門開展DRG付費工作的統一標準，包括了26個主要診斷大類（Major Diagnosis Category, MDC），376個核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups, ADRG）,其中167個外科手術操作ADRG組、22個非手術操作ADRG組和187個內科診斷ADRG組。 2020年6月，國家醫保局又印發了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》，指導各地規范DRG分組工作。根據該文件，CHS-DRG細分組將376組核心DRG（ADRG）的進一步細化為618組，各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發癥/嚴重合并癥并發癥表（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。 國家醫保CHS-DRG付費制度框架分為兩個層面。國家層面主要負責DRG國家醫保標準和范圍的制定，包括如何編碼（編碼標準、編碼庫智能編碼/審查等）、如何分組（分組規范、分組技術、分組效能等）、確定關鍵算法（權重算法、費率算法、結算規則等）、關鍵技術的解決（地方臨床代碼與國家醫保代碼的轉換、分組器、定價規則、結算規則、監管方法、評價體系等）。地方層面主要負責具體實施，在自身條件下進行本地化，同時對國家指導方案進行驗證。 二、CHS-DRG付費的6個關鍵技術 《國家醫療保障DRG分組與付費技術規范》共包括7個章節和1個附件。第一章節為概述；第2-4章為分組技術，包括需要哪些條件、怎樣區分病組、如何計算與調整權重；第5-7章為付費，主要圍繞如何計算費率與付費標準、根據標準如何付費、如何進行監管和評價等方面展開；最后在附件中，詳細講述了CHS-DRG分組與付費方案涉及到的6個關鍵技術：數據采集和質量控制、DRG的分組和細化、DRG新對權重的計算和調整、費率和費率標準測算、DRG的制定和實施，以及監管考核和評價的指標。 01 CHS-DRG付費實施的6個基本條件 第一，基礎代碼要統一。區域內的代碼一定要統一，已使用或按要求更換為統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼，要求使用醫保版ICD-10和ICD-9-CM3。 第二，病案質量需達標。醫療機構需要有專業負責病案的人員，業務熟練，病案質量達標。 第三，診療流程要規范。醫療機構診療流程相對規范，廣泛開展臨床路徑管理。 第四，信息系統能互聯。醫保經辦機構和醫療機構具有安全穩定的硬件平臺和網絡服務，且可根據需要開發用于同DRG分組進行數據交互的接口。 第五，管理隊伍要精干。有精干的醫保經辦管理及監督考核隊伍，有較強的實施DRG意愿。 第六，協作機制需健全。DRG的落實不是醫保部門一家的事情，需要醫保、衛健、試點醫院，甚至當地政府與財政部門等多方共同努力。醫保部門要與區域內各相關部門保持密切的合作關系，應建立常態性的協商溝通機制。 02 CHS-DRG的6個關鍵技術 關鍵技術1：數據采集和質量控制 DRG實施之初和結算以后，需要采集的數據是不一樣的。 實施之初，采集數據的主要目的是做分組，這時候主要收集的是醫院病案數據（N041/N042）、醫保平臺結算數據（KC21/KC22/KC24）和醫院疾病診斷與手術操作編碼庫。 實施之后進入到結算過程時，需要進行的是實時分組數據收集。包括院內病案歸檔、提交分組平臺和分組結果反饋經辦結算。 要保證這些數據已經轉換成醫保的標準化代碼進行上傳，必要時返回醫療機構核對并補充完整后進行二次上傳，保證分組的規范性和可靠性。建議各地可以編制原有編碼與醫保標準化編碼的對照庫，方便各地實施DRG付費時進行轉換處理。醫保部門需要仔細對數據進行審核和質量控制，保證數據的完整性、合理性、規范性。 關鍵技術2：DRG的分組與細化 DRG的分組原則有4條：一是逐層細化、大類概括；二是疾病診斷、手術或操作臨床過程相似，資源消耗相近；三是臨床經驗與數據驗證相結合；四是兼顧醫保支付的管理要求和醫療服務的實際需要。 具體細分方法如圖，先按照疾病類型劃分，再按照治療方式劃分，然后是按照個體特征進一步劃分，最后形成了DRG的細分組。 DRG病組的命名方法規則也有了具體規定。 DRG病組的中文名稱結合臨床習慣制定，并由醫保局組織相關專家審定。DRG病組代碼由4位碼構成，均以英文A-Z和阿拉伯數字0-9表示。各位編碼的具體含義如下： 從下圖例子就能很好看出，整個細分過程，實際上就是從MDC到ADRG，再到細分DRG的過程。 對分組結果判斷標準有一些硬性指標規定：其一，組內病例不少于100例；其二，組內變異系數CV<1（臨床專家判斷成組除外）；其三，同一主干DRG內細分的DRG組間平均費用相對變化的最小比值為20%；其四，細分后RIV增加。 關鍵技術3：DRG相對權重計算與調整 DRG相對權重（RW）是對每一個DRG依據其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對于其它疾病的程度，其數值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。 一般來說，DRG基礎權重的計算方法有兩種，一種是歷史數據法，一種是最優成本法。 歷史數據法是例均費用數據實施前三年按7：2：1計入的方法。在這種方法下，某DRG權重=該DRG中病例的例均費用÷所有病例的例均費用。 最優成本法是在當前醫療服務價格存在嚴重扭曲，醫療服務收費不能很好地體現醫務人員技術勞務價格，住院費用結構需進行調整時使用的一種方法。將住院費用按“醫療”“護理”“醫技”“藥品”“管理”分為5類業務，根據臨床路徑或專家意見確定每個DRG各部分比例，進行內部結構調整，以更好反映醫務人員勞動價值。 調整的目的主要在于，一是解決醫療費用與成本之間的矛盾，使有限的基金得到更好利用，創造更大價值；二是體現醫保政策導向，鼓勵三級醫院收治疑難重癥，提高服務能力，推動分級診療實現。 在調整的時候需要注意的是，權重調整是在保持總權重不變的前提下調整不同DRG組的權重，總盤子大小不變，改變的是權重結構。可以根據資源消耗結構、疾病診治難易程度和醫保政策目標來進行調整。 關鍵技術4：費率與付費標準測算 在進行測算的時候，有4個原則需要把握：首先是要實行區域總額預算。不能把預算分開到具體的醫院，不管是這個地區全部是DRG，還是幾家醫院實施DRG，都要把預算放在一起用。第二個原則是給出醫療費用的合理增長空間。制定預算，一定要與本地區醫療費用增長速度相適應，可根據預測的住院人次變化因素進行模擬測算。第三個原則是同級醫院同病同價。有的地方做得比較細，有一些病種實行了同癥同病，但是對于一些比較嚴重的疾病，實行了分級診療，考慮了醫療機構間服務能力的差異，區分了醫療技術的難易程度。第四個原則，要體現醫保的政策導向，做到醫保患三方共贏。 付費標準計算方法為：首先要做出住院基金預算，然后預測下一年住院人次，在該基礎上預測住院總費用；同時要預測出下一年的總權重，用總費用÷總權重得出費率。費率??權重得出最后各DRG的付費標準。 具體測算步驟及公式如下： 關鍵技術5：DRG結算細則的制定與實施 結算細則是對醫療機構如何進行結算的具體政策，直接關乎CHS-DRG付費的落地成效。其一是適用范圍，包括機構范圍和病種范圍。其二是數據編碼與上傳的細則，對數據的規范性要有明確要求。其三是特殊病例如何處理，比如一些未入組病例、極高費用病例、極低費用病例，或是超長住院時間病例等等特殊病例，要有妥善考慮。其四是基金結算與撥付方式，主要涉及到如何對醫療機構進行考核，如何根據考核結果把醫保基金撥付給醫院等等。此外還有一些其他補充規定，都需要結算細則進行明確。 關鍵技術6：監管考核與評價 監管考核的目的在于，保障DRG付費能夠可持續的運行，保證醫療服務質量和合理支付，避免并遏制可能存在的醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等行為，確保參保居民受益水平不下降。 評價維度也有很多，如機構建設、制度建設、醫療質量、醫療行為、費用等等。具體常用的核心監管指標，比如醫療服務能力、醫療服務質量、醫療服務效率、醫療服務安全、醫療費用控制等等。 總之，實行CHS-DRG付費改革的最終目的在于，希望能夠建立醫保從被動應對到主動控制的長效機制，發揮醫保的戰略性購買功能，提高醫保資金的使用效率，維護基金安全。同時，也希望能夠推動醫院內部管理的規范化和合理診療，推動醫藥供給體系的改革和發展。 |
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