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233 陽(yáng)明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻下之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜導(dǎo)煎而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。 煎蜜方 上一味，于銅器中，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長(zhǎng)二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時(shí)乃去之。疑非仲景意，已試甚良。土瓜根方（方佚）[注1] 豬膽汁方 又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌谷道內(nèi)，如一食頃，當(dāng)大便初宿食惡物，甚效。
本條具有重大意義，可與《傷寒論》試解No.203互參，針對(duì)陽(yáng)明病范疇正（津）虛而有邪的情況，可采用外治法——蜜導(dǎo)煎（塞肛）、土瓜根（灌腸）、豬膽汁（灌腸）的方法進(jìn)行通下而避免瀉正，同時(shí)可專門針對(duì)正虛邪盛的陽(yáng)明病（陽(yáng)明中寒）中有可下之證但卻因正衰不可大下（大承氣湯）者。陽(yáng)明病，為里實(shí)熱證（陽(yáng)明病），邪熱灼津外出從而出現(xiàn)多汗（自汗出），此時(shí)若還將陽(yáng)明病當(dāng)做太陽(yáng)病以發(fā)汗的方式治療（若發(fā)汗），為誤治，只會(huì)傷津液血液使正氣更虛，一般而言若機(jī)體機(jī)能尚可，此時(shí)當(dāng)代償性鎖住津液水分，減少尿量，但在沒有足量補(bǔ)充水分的前提下[注2]，小便若不僅沒有減少，尿量反而如常甚至增多（小便自利者），則必然導(dǎo)致患者津液不足甚至耗竭（此為津液內(nèi)竭），因此若是這種汗多、小便多的情況繼續(xù)持續(xù)，津液逐漸內(nèi)耗而逐漸枯竭的可能性是很大的（參見《傷寒論》試解No.203），那么到了這種津液耗竭的正虛邪盛的陽(yáng)明病（陽(yáng)明中寒）的程度時(shí)，無論是因?yàn)?/span>實(shí)邪凝聚而成硬燥屎還是津液虛大便無水分而干燥硬，都不可用攻下的手段治療（參見《傷寒論》試解No.214）（雖硬不可攻下之），前者實(shí)質(zhì)上為正虛邪盛的陽(yáng)明病，已在《傷寒論》試解No.226中述；后者實(shí)質(zhì)上為正虛而有邪（邪未必盛）的陽(yáng)明病，干燥大便未必是實(shí)邪所致，因此可完善護(hù)理等機(jī)體津液自復(fù)則大便可自然恢復(fù)正常（當(dāng)須自欲大便）（參見《傷寒論》試解No.203），也可參見本條提出的外治法塞肛（蜜導(dǎo)煎）或灌腸（土瓜根、豬膽汁）進(jìn)行處理（宜蜜導(dǎo)煎而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)。）。若是正虛邪盛的陽(yáng)明病而有可下之證者，內(nèi)服藥可以視情況考慮調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、麻子仁丸等相對(duì)緩下處理，密切觀察服藥后的變化來確定是否可以繼續(xù)守方或不可再下；如患者津液（正氣）耗竭的程度更甚（但仍處于陽(yáng)明病范疇），連相對(duì)緩下的手段都不可時(shí)，就可以采用本條提出的外治法塞肛（蜜導(dǎo)煎）或灌腸（土瓜根、豬膽汁）處理。若是正虛而有邪（邪未必盛）的陽(yáng)明病，因津液虧虛而出現(xiàn)大便水分無原料，無可下之證時(shí)不建議用任何瀉下之法，內(nèi)服藥可考慮麻子仁丸，也可直接采用外治法塞肛（蜜導(dǎo)煎）或灌腸（土瓜根、豬膽汁）處理。
塞肛方蜜導(dǎo)煎是以類似煉蜜的方式，將140ml蜂蜜放在鍋里小火煮（上一味，于銅器中，微火煎），同時(shí)不斷攪拌避免燒焦，一直煮到蜂蜜凝固如麥芽糖的粘稠度（就是可以獨(dú)立作丸的粘稠度）時(shí)倒出（當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著），等冷卻到不燙手的時(shí)候，用手像捏丸藥（可以類比橡皮泥）一樣捏成長(zhǎng)條狀（約4-5cm）（欲可丸，并手捻作挺），一頭稍尖細(xì)方便將塞入肛門（令頭銳，大如指），記得做時(shí)不要等到完全涼，不然就硬了，要趁熱做完，等不燙后再塞入肛門，郝萬山老先生認(rèn)為臨床中放涼后加油潤(rùn)滑塞進(jìn)去也可（長(zhǎng)二寸許。當(dāng)熱時(shí)急作，冷則硬，以內(nèi)谷道中），塞進(jìn)去后如果患者能自己憋住就讓患者自己憋，如果憋不住就醫(yī)者用手堵住肛門口（以手急抱），到患者有便意的時(shí)候讓患者去大便就行（欲大便時(shí)乃去之）。劑型類型現(xiàn)代的栓劑，郝萬山老先生認(rèn)為如此做的蜂蜜栓短期效果跟開塞露效果類似，但長(zhǎng)期效果遠(yuǎn)好于開塞露，開塞露每次都要用，蜂蜜栓用一次可以調(diào)節(jié)腸道結(jié)構(gòu)，達(dá)成長(zhǎng)期效果。灌腸方土瓜根和灌腸方豬膽汁在現(xiàn)代用法中都可以直接用現(xiàn)代的灌腸器（古代用竹管加油潤(rùn)滑）將土瓜根搗成汁（土瓜根打粉加水/蜜混合也可）或豬膽汁混合少許食醋灌入腸道，灌上1小時(shí)即可解出大便，現(xiàn)代以開塞露理論上也可以（未進(jìn)行詳細(xì)研究，待續(xù)）。[注1]土瓜又名王瓜。寇宗《本草衍義》云：“王瓜其殼徑寸，長(zhǎng)二寸許，上微圓，下尖長(zhǎng)，七八月熟，紅赤色，殼中子如螳螂頭者，今人又謂之赤雹子，其根即土瓜根也。”吳其浚《植物名實(shí)圖考》亦名赤雹子。土瓜氣味苦寒無毒，其根富于汁液，將其搗汁灌腸通便，方書多有記載。《肘后備急方》記載：“治大便不通，采土瓜根搗汁，用唧筒射入肛門內(nèi)，取通。同時(shí)《肘后方》中也記載：“土瓜根可治面上痤瘡（青春痘），令面上光潤(rùn)，百日光華射人，夫妻不相識(shí)” ，一般配合食蜜或雞蛋清使用，前者更佳，后者不保濕。【ps.“大家中醫(yī)”app藥房中選北京-仟草可開“王瓜根”】[注2]若這種情況下，保持間斷持續(xù)喝水的話短時(shí)間尚無問題，但疾病進(jìn)展到陽(yáng)明病本身就代表正氣退守到里的層面，若是喝水不當(dāng)（如短時(shí)間大量飲水）則容易使水入不化而為局部濕邪（參見《傷寒論》試解No.71）；若是喝水補(bǔ)充不及時(shí)，則容易使津液得不到補(bǔ)充而邪氣更進(jìn)。
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