薦讀：肱骨近端4部分骨折手術技巧---延長三角肌劈裂入路詳解

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肱骨近端4部分骨折手術技巧---延長三角肌劈裂入路詳解

肱骨近端骨折較為常見，隨著齡化社會發病率也有所上升，其中4部分骨折伴骨折脫位的治療充滿挑戰，包括手術暴露、復位、穩定固定等，作者通過延長三角肌劈裂入路治療此類骨折獲得滿意效果，現就此進行全面深入的介紹。

全麻后，患者沙灘椅位，標記肩峰和鎖骨外側端，消毒前透視確定位置（圖1A和2A）

從肩鎖關節后側、肩峰前外側，沿著三角肌前束和內側束之間向遠端切開約10-12cm，沿著切口及三角肌筋膜鈍性分離皮下組織。

從肩峰緣5cm內分離三角肌近端（圖1B，2B），注意肩峰前方5-6cm腋神經走行，掀起三角肌近端骨膜瓣，暴露肩峰外1/3。

下一個關鍵步驟是確定三角肌深面，使其從肱骨近端分離，可用通過中指從肩峰后側觸摸，向后下轉向三角肌后側束和內側束之間（圖1C，2C）。通常在可在三角肌深面觸及到腋神經（圖1D，2D）,此時應注意在三角肌前下方有前旋支動脈分支，緊貼肱骨骨面進行電切和分離（圖1E，2E）。

從肩峰外側至肱骨干中段分離三角肌表面，長約10cm，注意腋神經位于三角肌深面靠近肱骨表面。然后再從遠端劈裂三角肌，建立第二個窗口（圖1F，2F），共形成兩個窗口：近端和遠端窗口，中間有腋神經及血管穿過（圖1E，2E）。

用橡膠從遠端窗口置入，近端窗口出，固定保護腋神經（圖1H，2H），用于后期置入鋼板或螺釘時牽拉神經（圖1I，2I）。

圖1，延長三角肌劈裂入路

圖2 延長三角肌劈裂入路示意圖

軟組組覆蓋下很難確認及復位骨折塊（圖3A），作者推薦對于大小結節間骨折塊，可以手指觸診及鈍性撕裂暴露，通常在于結節間溝后側5-10mm（圖3B, C）。為了充分暴露肱骨頭，需要向近端至崗上肌腱延長1-2cm，便于暴露和復位后側脫位骨折塊（圖3D）。分離結節間肌肉進一步暴露肱骨頭骨塊（圖3E）,最后通過多股poly線固定肌腱附著的骨塊（圖3F）.

作者通過3股環線固定大小結節，3-4股反向褥式縫合進一步固定肩袖。注意在4部分骨折中，結節間溝視為小結節骨折的一部分，不同于Neer    分型（圖3 G）?？p線穿好位置后暫不打結固定，輕輕維持，接下來復位肱骨頭和肱骨干（圖3 H和I）。

圖3，骨折塊的暴露和固定

術中透視復位滿意后，可選擇肱骨近端鎖定鋼板，遠端鎖定可作為支撐作用（圖4A-C）。通常肱骨頭和肱骨干復位后，干骺端出現明顯骨缺損，透視下可植入CaSO4，避免空隙及流入關節間隙或肌肉組織內（圖4，C和D）。最后置入近端鎖定螺釘（圖4E）,       一般近端5枚遠端3枚螺釘。

圖4 植骨、填充CaSO4、內固定

鋼板固定后，通過高強度的Poly線將肩袖修復并固定于鋼板上（有相應懂的固定孔，圖3I）。

絲線縫合三角肌近端，遠端可用可吸收線縫合。術后患肢三角肌懸吊，早期可被動伸展及鐘擺活動。

作者共采用此方法治療了21例患者，平均隨訪5年，19例（90%）獲得極好或好的結果，平均DASH評分為12.6分和Murley評分60.2分（圖5）。無一例出現固定松動、螺釘穿入關節腔、肱骨頭缺血壞死、腋神經麻痹等嚴重并發癥。1例出現畸形愈合。作者認為延長三角肌劈裂入路可有效暴露肱骨近端4部分骨折，尤其伴有骨折后脫位患者，同時可精準復位結節間骨塊和有效效避免醫源性腋神經損傷，鎖定鋼板+萬向螺釘固定可有效減少內固定松動和肱骨頭穿出的發生率，為患者早期功能鍛煉提供堅實的基礎，值得臨床應用。

圖5，45歲男性，肱骨近端4部分骨折伴肩關節后脫位（A），B和C分別為術后第一天和術后12月復查X線，D為術后15月患者功能。

（完）

本文僅代表作者個人觀點，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應用

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