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肱骨近端骨折在臨床上非常常見，常規(guī)的切開復位內(nèi)固定手術(shù)存在手術(shù)切口大，廣泛剝離肌肉等軟組織，肱骨頭壞死等缺陷。加拿大魁北克省的 George Y 醫(yī)生在 2013 年第 4 期第 28 卷的 Techniques in Orthopaedics 上介紹了一種經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法。 手術(shù)適應(yīng)癥 對導致肢體功能障礙的不穩(wěn)定或移位的骨折需要手術(shù)治療，但即使是在骨科專家之間，關(guān)于肱骨近端骨折的內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)癥都還存在爭議，目前的臨床循證治療指南也未能明確這個問題。既往曾有通過有限顯露和內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的嘗試，但研究表明其不能提供足夠的早期穩(wěn)定性。George Y 醫(yī)生使用經(jīng)皮鋼板固定治療肱骨近端骨折的目的是減少軟組織切開，避免切開復位內(nèi)固定廣泛暴露可能導致的肱骨頭壞死，并為肢體早期活動提供足夠的穩(wěn)定固定。 使用經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的適應(yīng)癥：移位的 2 部分肱骨外科頸骨折，單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，外翻嵌插型（3 部分或 4 部分）骨折，肱骨干近端 1/3 骨折。隨著經(jīng)驗的積累，內(nèi)翻型 3 部分骨折和一些內(nèi)翻型 4 部分骨折也可以通過經(jīng)皮鋼板固定方式進行治療。但是，有時為避免骨折復位不良需要將手術(shù)切口按 Gardner 所描述的方法進行延長形成肩峰前外側(cè)入路。 手術(shù)禁忌癥 肱骨距粉碎的肱骨近端骨折、伴有脫位的肱骨近端骨折、骨折不愈合以及骨折畸形愈合的肱骨近端骨折等需慎重使用該方法。 手術(shù)技巧 患者體位 作者傾向于患者仰臥于可透視的手術(shù)床，將圖像增強器放在患者對側(cè)。這種體位是多發(fā)傷患者的理想體位，尤其適合那些伴有頸椎損傷，頭的擺放位置的嚴重困難的患者；合并肢體其他部位的骨折也可以同時進行手術(shù)而不需要重新擺放體位。 在患者胸部后方墊上軟枕，要求在鋪巾后整個上肢能夠自由活動以滿足術(shù)中復位操作和進行透視的要求。在鋪巾前，使用放在對側(cè)的 C 臂透視機進行透視，以確保能夠完成包括改良腋位在內(nèi)的術(shù)中完整的透視（見圖 1）。
圖 1 患者仰臥位，C 臂機和顯示屏位于對側(cè) 目前流行的沙灘椅位是平臥位的良好替代體位，尤其是當肱骨近端骨折無法修復重建而需要改用半肩關(guān)節(jié)置換時。關(guān)節(jié)置換術(shù)需要肩關(guān)節(jié)能夠進行自由的外展活動，同時沙灘椅位提可供整個肩關(guān)節(jié)包括腋位在內(nèi)的良好透視，但這時需要將影像增強儀和手術(shù)臺平行放于手術(shù)肢體一側(cè)的頭部。 手術(shù)入路 經(jīng)皮鋼板固定技術(shù)使用標準的鎖定鋼板，有限切開軟組織，術(shù)中不需要使用特殊的定位裝置。將患者擺放好體位后，在近端做可顯露肱骨頭的劈開三角肌前外側(cè)切口（近端手術(shù)窗），在肢體遠端做另外一個切口以顯露肱骨干以及鋼板遠端（遠端手術(shù)窗）。通過這兩個手術(shù)窗并外展內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肢體可清楚顯露骨折端。 近端切口 從肩峰前外側(cè)做一位于肱骨頭正中的縱行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，最長 5cm。切開皮下組織，暴露三角肌筋膜后平行切開以顯露三角肌，鈍性分離三角肌，顯露并切除三角肌下滑囊（圖 3）。用手指從頂部向底部剝離滑囊時的會有“鋼琴鍵”感覺，可能會將滑囊誤認為神經(jīng)。用手指從肱骨近端鈍性剝離三角肌顯露肱骨近端和腋神經(jīng)。從肩峰外側(cè)到腋神經(jīng)的平均長度為 7cm（范圍 6.5cm 至 8.5cm）。條索狀的腋神經(jīng)從四邊孔發(fā)出支配三角肌，其位于近端切口的后側(cè)。如果疤痕和水腫阻礙手指觸摸腋神經(jīng)，那么術(shù)者需要考慮使用擴大的劈開三角肌入路延長手術(shù)切口以直接暴露腋神經(jīng)。
圖 2 通過近端手術(shù)窗從三角肌前側(cè)和中間肌間隙直接切開 遠端切口 在三角肌粗隆處做遠端切口，應(yīng)和近端切口在同一條線上，并位于鋼板遠端 3 枚螺釘孔的中心。使用鋼板進行體外皮膚定位可以幫助確定第二手術(shù)窗的準確位置。切口長度應(yīng)滿足術(shù)中插入手指可以進行探查（見圖 3），鈍性分離皮下組織和三角肌。由于這一切口遠遠位于腋神經(jīng)的下方，因此是非常安全的。
圖 3 通過鎖定鋼板在體表進行定位確定遠端切口的準確位置 復位技巧 微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵之處在于通過間接復位技術(shù)取得滿意的骨折復位效果。雖然有許多醫(yī)生認為是否恢復正常的解剖結(jié)構(gòu)對肩關(guān)節(jié)功能的影響并不重要，但是取得內(nèi)側(cè)支撐對于防止復位丟失卻非常關(guān)鍵，同時需要糾正和防止骨折內(nèi)翻。只有了解骨折塊移位的原因才有可能進行正確的骨折復位。相對于骨折數(shù)量而言，糾正肱骨近端冠狀位上的骨折移位更為重要。 內(nèi)翻型骨折 通過近端手術(shù)窗可以幫助復位大小結(jié)節(jié)和肱骨頭骨折。無論大結(jié)節(jié)是否骨折，首先需要將肱骨頭和肱骨干進行復位。肱骨干骨折端總是受胸大肌的牽拉而向前內(nèi)側(cè)移位，而肱骨頭位于后傾的位置。和閉合復位一樣，縱向牽拉肢體并從后側(cè)直接推擠以糾正骨折前屈畸形。從前外側(cè)將 Cobb 剝離器或者 Hohmann 拉鉤插入骨折重疊處，并進行翹撥，可以幫助復位，通過“鞋拔子方法”將肱骨頭和肱骨干的分開并糾正水平移位（圖 4）。在骨折前內(nèi)側(cè)插入 Hohmann 拉鉤糾正因胸大肌牽拉而造成的內(nèi)收畸形，C 臂透視確認骨折復位情況，可以將骨折復位至輕度外翻（圖 5）。一旦完成內(nèi)側(cè)肱骨矩復位，則從肱骨干向肱骨頭（或從肱骨頭向肱骨干）插入克氏針以維持肱骨頭 - 干的臨時穩(wěn)定。 當肱骨頭和肱骨干復位完成后，如果存在大結(jié)節(jié)骨折，則進行大結(jié)節(jié)骨折的復位。由于岡上肌、岡下肌和小圓肌的外旋和外展作用，大結(jié)節(jié)骨折塊通常位于肱骨頭的后上方，需要將肢體外旋外展進行復位。通過近端手術(shù)窗插入 Kocher 鉗夾持大結(jié)節(jié)并向前牽拉。在肩袖上臨時縫扎可以便于牽拉和復位大結(jié)節(jié)骨折。使用克氏針臨時固定，但需注意避開后期鋼板的放置位置。在插入鋼板前通常使用不吸收線將大小結(jié)節(jié)和肩袖進行固定。
圖 4 A 通過近端手術(shù)窗插入 Cobb 剝離器進行間接復位 B 將肱骨頭從肱骨干上牽開以獲得內(nèi)側(cè)肱骨距的穩(wěn)定
圖 5 肱骨近端 2 部分骨折的復位及固定操作步驟 外翻型骨折 由于內(nèi)側(cè)軟組織可作為鉸鏈，從內(nèi)側(cè)向前外側(cè)用力推擠就可復位外翻嵌插型骨折。需要注意保持肱骨頭和肱骨干內(nèi)側(cè)軟組織的完整。使用例如剝離子之類的工具糾正骨折嵌插，作者通常喜歡插入拇指將骨折關(guān)節(jié)面骨折塊向上輕度牽拉。 將肱骨頭恢復到 130°的頭頸角后，從肩關(guān)節(jié)后側(cè)牽出大結(jié)節(jié)骨折塊進行復位，這有助于維持肱骨頭骨折的復位。不需要完全糾正外翻畸形。使用高強度的縫線縫合固定大結(jié)節(jié)骨折塊。 殘余的外翻畸形可以通過支撐肱骨頭的解剖型鋼板來完成糾正。將鋼板作為復位工具放置大結(jié)節(jié)上，同時可以增加骨折穩(wěn)定性（圖 6）。在遠端手術(shù)窗使用傳統(tǒng) 3.5mm 螺釘或者提拉裝置使鋼板和骨干逐漸緊密接觸。螺釘?shù)拈L度一定要超過對側(cè)第二層皮質(zhì)，在后期可以更換為短一些的螺釘。通過間接復位技術(shù)鋼板可逐漸接近骨干。在遠端螺釘孔中插入克氏針（或第二枚皮質(zhì)螺釘）防止鋼板旋轉(zhuǎn)。
圖 6 使用鋼板作為復位工具治療外翻型骨折 插入鋼板 插入鋼板時，要保證鋼板和骨質(zhì)直接接觸，避免將腋神經(jīng)壓在鋼板下方。插入鋼板時，術(shù)者用手指觸摸腋神經(jīng)進行定位和保護，以避免神經(jīng)受壓（圖 7）。如果不能觸摸到腋神經(jīng)，則需使用單獨的胸三角肌入路或者擴大的肩峰前外側(cè)入路進行顯露。經(jīng)皮插入鋼板時，可拆卸的近端螺釘導向塊的遠端邊緣可能會直接撞擊腋神經(jīng)（圖 8）。作者喜歡使用 5 孔 Synthes 的 3.5mm 肱骨近端鎖定鋼板。在鋼板近端插入鎖釘螺釘?shù)逆i定導向套筒作為手柄可以幫助插入鋼板。也可以選擇使用其他類似的低切跡鎖定鋼板。帶有導向裝置的鋼板可以便于置入遠端螺釘，但其體積較大占用空間阻礙手指進行探查。 將鋼板放于肱骨近端外側(cè)大結(jié)節(jié)下方 5mm 處，為避免出現(xiàn)術(shù)后肩峰下撞擊。用 2 枚操縱桿或者克氏針從大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向上穿入關(guān)節(jié)面以維持關(guān)節(jié)面骨折塊。當鋼板的位置理想后，通過鋼板近端螺釘孔向肱骨頭內(nèi)置入臨時克氏針或者全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定肱骨近端。
圖 7 插入鋼板時，術(shù)者用手指保護腋神經(jīng)不要受壓
圖 8 使用鎖定螺釘套筒作為插入的把手。需要注意導向塊對腋神經(jīng)的牽拉 鋼板的最終固定 在肱骨頭關(guān)節(jié)面插入克氏針后還可對肱骨頭骨折塊位置進行微小調(diào)動，花些時間糾正任何殘留的內(nèi)翻畸形是非常重要。在進行最終固定前，必須通過觸摸和透視來確認鋼板位于肱骨干和肱骨頭的側(cè)方。鋼板過于偏前和骨折向前成角移位是術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)的問題。使用劈開三角肌入路時，應(yīng)將鋼板放于肱骨外側(cè)，而使用胸三角肌入路時則通常將鋼板放在靠近肱二頭肌肌腱溝的肱骨前外側(cè)。 放置好鋼板后，按照 Smith 及其同事研究的腋神經(jīng)安全區(qū)進行螺釘?shù)墓潭?。最近端?6 個螺釘（A、B、C）和最遠端的 4 枚螺釘很少會造成腋神經(jīng)損傷（圖 9）。在近端手術(shù)窗，依次鉆孔置入最少 4 枚鎖定螺釘。對于骨質(zhì)疏松的患者可額外增加短螺釘數(shù)量（圖 10A）。通過近端手術(shù)窗，外展肩關(guān)節(jié)，可以獲得很好的術(shù)野。通過遠端手術(shù)窗，置入 3 枚長度為 26mm-28mm 的 3.5mm 系統(tǒng)普通螺釘。如果骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)較薄，加用 1 枚 3.5mm 系統(tǒng)皮質(zhì)鎖定螺釘以減少螺釘?shù)募袅Α?/p>
圖 9 置入螺釘時避免損傷腋神經(jīng)的安全區(qū)
圖 10 A 近端鎖定螺釘?shù)淖罱K固定 B 遠端皮質(zhì)螺釘固定 使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的一個最常見失誤就是術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)螺釘穿出肱骨頭進入關(guān)節(jié)腔。為避免類似的嚴重術(shù)中并發(fā)癥，作者建議應(yīng)注意以下幾點：（1）在置入軟骨下螺釘時要特別注意進行全方位的透視，逐個確認螺釘位置，尤其是第三排的斜行螺釘。（2）緩慢鉆孔，增強手感，避免損傷軟骨下骨。如果骨質(zhì)比較疏松，那就只鉆透近側(cè)皮質(zhì)，然后向軟骨方向擰入測深器開路以避免穿破關(guān)節(jié)面。（3）在置入一些螺釘時，使用的螺釘長度要在測深長度的基礎(chǔ)上減少 3-5mm，可以增加螺釘數(shù)量來抵消縮短螺釘對骨折穩(wěn)定造成的不良影響。（4）術(shù)后骨折塌陷也會造成螺釘?shù)拇┏?，因此建立骨折端?nèi)側(cè)支撐、避免骨折內(nèi)翻對于維持骨折的穩(wěn)定至關(guān)重要。
圖 11 1 例外翻型骨折，使用短的多方向鎖定螺釘以避免螺釘穿出關(guān)節(jié)面以及骨折愈合期間的螺釘穿出 當固定牢固后，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)并進行透視，以確定每枚螺釘都長度合適并處在正確位置。仔細去除或替換臨時固定骨折的植入物。將縫扎在大小結(jié)節(jié)骨折塊的縫線通過鋼板上的孔進行捆綁固定（圖 12）。不可吸收線縫合修復三角肌筋膜和皮下組織，使用皮膚縫合器或皮下縫合方法關(guān)閉傷口（圖 13）。無菌敷料包扎傷口后，將患肢懸吊于胸前。
圖 12 縫線固定大小結(jié)節(jié)加強穩(wěn)定
圖 康復方法 患者術(shù)后即刻開始肩肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。當臨床和影像學上出現(xiàn)骨折愈合跡象后，才可以開始進行肩關(guān)節(jié)擺鐘活動以及主動輔助下的標準康復流程。一般需要 8-12 周后才可以進行力量和本體感覺鍛煉。 |
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