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    【TFCC損傷:手腕不穩與尺側疼痛的常見原因】

     女巫的小黑貓咪 2022-08-06 發布于河南
    TFCC的結構與功能
    如果說足部是穩定中兼具靈活,那么可以說手部就是靈活中兼具穩定。我們的雙手不僅可以完成各種精細而復雜的動作,同時又能在支撐身體和拿起重物的過程中承擔較大的重量。
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    手能兼具靈活與穩定,離不開腕關節和小臂的支持。
    腕關節能夠做屈曲與伸展、橈偏與尺偏,而小臂又能旋前和旋后,手部能精準地到達各個目標位置,正是通過這些運動的靈活組合實現的。
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    另一方面,在手持重物和支撐身體時,又需要小臂和腕關節具備相當的穩定能力。
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    小臂的橈骨和尺骨之間有骨間膜這一結構,正常情況下,手腕支撐受力時,負重的主要是遠端更粗壯的橈骨。橈骨受力上移的過程中會拉緊骨間膜(因為其纖維排列是向下傾斜的),使小臂成為穩固的整體,并將張力傳導至尺骨——在肘關節處主要承重的便是尺骨了。
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    然而,光靠骨間膜的穩定作用肯定是不夠的。遠端橈尺關節也必須是個穩定的整體,這樣在受力時手腕才不會散架。同時,在前臂的旋轉動作中,橈骨又需要圍繞尺骨轉動,而且二者之間還需要有輕微的滑動。另外,尺骨遠端雖然承重不如橈骨多,但是也仍然需要發揮支撐和緩沖作用。

    以上這些功能,就得靠TFCC(Triangular Fibrocartilage Complex)——三角纖維軟骨復合體來實現了。
    正是因為TFCC并非單一結構,而是包含了一系列韌帶與纖維軟骨關節盤的復合體,所以才能既穩定遠端橈尺關節和緩沖遠端尺骨的受力,同時能容許這些區域具有一定靈活性。

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    TFCC具體包括的結構有關節盤、半月板同系物、掌側與背側遠端尺橈韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶、尺側腕伸肌腱鞘以及關節囊等。這些結構將遠端的尺骨、橈骨以及腕骨牢牢穩定在一起。

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    TFCC的主體就是位于遠端尺骨與腕骨(月骨、三角骨)之間的軟骨盤,它呈三角形且雙面凹,外周比重心更厚,附著于尺骨莖突基底部和橈骨遠端內側緣(此處經由較薄的透明軟骨附著,因而更為薄弱)。
    軟骨盤的中央無血供,外周有部分血供,所以有一定愈合能力,這一點和膝關節的半月板類似。

    TFCC損傷的癥狀表現
    TFCC的主要作用為穩定遠端橈尺關節、緩沖尺骨與腕骨之間的受力并允許這一區域有一定靈活性。如果TFCC中的某一或者某些結構發生損傷,那么它相應的功能也必然受到影響。
    TFCC損傷的主要癥狀如下:

    -手腕尺側疼痛、腫脹,尤其會隨運動和負重而加劇

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    -腕部(遠端尺橈關節、尺骨與腕骨間)穩定性下降,比如手腕支撐、手拿重物做腕關節動作時能明顯感覺到

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    -抓握、小臂旋轉和手腕負重時引起疼痛且力量減弱,同時疼痛可進一步引起關節活動度受限

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    -手腕活動時有彈響。注意:偶爾出現的腕關節彈響是正常的,但TFCC引發的彈響會更加頻繁,而且位置通常就在尺骨遠端和腕骨之間

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    另外很重要的一點是,要區分某個損傷本身的癥狀以及伴隨損傷和后續代償的癥狀,而不要混為一談。
    比如說,TFCC損傷發生時,前臂肌群可能同時被拉傷,豌豆骨也可能出現失穩?;蛘逿FCC損傷引起的腕部不穩可能會引起小臂肌群(如尺側腕屈肌等)過度使用,因而出現肌筋膜疼痛癥狀。

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    另外,TFCC只是引起手腕尺側疼痛和不穩的常見原因之一,并非唯一,有很多其他問題也會有相似表現,所以應當鑒別診斷,包括:

    -尺骨撞擊綜合征
    -尺側腕伸肌肌腱炎
    -尺側腕屈肌鈣化性肌腱炎
    -勾骨勾骨折
    -尺骨莖突骨折
    -豌豆骨失穩
    -豆三角關節炎
    -腕部尺管綜合征(見Guyon管綜合征——手支撐&臥推時手掌外側痛之常見原因
    -尺神經病變

    損傷機制&風險因素
    與其他運動損傷一樣,TFCC損傷也可分為急性與慢性。

    急性損傷主要發生于TFCC受到過大的扭轉力、壓力或拉力時,比如摔倒時手臂伸直撐地、拿重物時扭傷手腕以及暴力的縱向牽拉。

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    其中摔倒直臂撐地這一項是很多上肢急性損傷的常見機制,在康復醫學中甚至對此專門有個術語——Falling On an Outstretched Hand,簡寫為FOOSH。很多損傷連鎖反應都與FOOSH相關,后續有機會再拓展。
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    慢性損傷為長期過度使用引起的磨損。舉鐵、羽毛球、網球與高爾夫球等需要手腕大量負重的運動以及搬重物時手腕動作不當等因素。
    慢性勞損在最初可能并不會引起明顯癥狀,而且輕度損傷在休息之后可以恢復,但是當長久的損傷累積由量變引發質變,便會出現與急性損傷相似的癥狀。
    TFCC損傷的分型目前采用最廣泛的是Palmer在1989年提出的分類系統,即根據臨床表現、影像學結果、病理解剖和生物力學等多方面數據來劃分各個類型。

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    其中急性損傷被稱為1型,且可繼續劃分為A-D 4種亞型。慢性損傷被稱為2型,按關節盤的磨損程度以及其他結構受損情況分為A-E 5種亞型。
    該分類系統主要目的是為手術治療提供依據,僅憑損傷后的癥狀無法判斷具體類型,因此在這里不再展開敘述。
    那么,哪些情況會使TFCC損傷的風險更高?

    其中很大一部分來自運動負荷,手腕長期支撐負重、手持重物或者反復大量的腕關節運動都更易磨損TFCC。例如力量訓練、高爾夫球、網球等運動。

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    一些錯誤發力習慣(如上圖與下圖),例如支撐時受力沒有通過腕關節中心、讓遠端橈骨主要承重,而是處于手腕的扭轉、過度尺偏或橈偏等位置,從而使TFCC受力異常,增大磨損或損傷風險。

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    此外,一些結構排列上的異常也可能導致TFCC損傷風險更大。

    正常情況下,腕關節處橈骨關節面會比尺骨關節面稍靠遠端一些,如下圖左。也正因為如此,遠端橈骨為腕部主要負重結構。
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    如果尺骨關節面橈骨更靠遠端(大于2.5mm,稱為正向尺骨變異),如上圖中間,那么手腕承重時尺骨一側受力會更大,因而損害TFCC的可能性也更高。先天的尺骨形態異常、橈骨骨折后變短等原因可引起此類情況。

    反過來,如果是橈骨一側太靠遠端(上圖右),則橈腕關節負重會增大、月骨缺血性壞死的風險會提升。

    初步判斷
    結合癥狀表現、影像學檢查和徒手測試可以綜合判斷,這里介紹幾個簡單的判斷方法。
    1. 小臂處于中立位,朝腕關節尺偏方向加壓會引起手腕尺側疼痛。
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    2. 腕關節位于伸展位支撐身體時引發手腕尺側疼痛。
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    3. 手掌朝上(小臂旋后位)貼在桌子下方,嘗試上抬時引起手腕尺側疼痛且感覺手腕不穩——手相對于尺骨移動幅度過大。
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    4. 琴鍵征——手掌朝下放于桌面,尺骨頭有異常的突出現象而且用手指按壓會產生過大的搖晃。
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    5. 尺骨中央窩征(Fovea Sign)——按壓豌豆骨、尺側腕屈肌肌腱、尺骨掌側和尺骨莖突之間的位置會引起疼痛。
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    注意,以上均為激惹測試,目的是為確定癥狀是否由TFCC損傷引起,可以選取其中幾個來作為自我簡單判斷。操作時切勿用力過猛引起進一步損害,也不要重復過多次數。

    ——TFCC損傷的康復與預防請見下篇

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