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第249條 傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承?湯。 ?·成??《注解傷寒論》 《內經》?∶諸脹腹?，皆屬于熱。熱在上焦則吐，吐后不解，復腹脹滿者，邪熱?胃也，與調胃承?湯下其胃熱。 清·吳謙《醫宗?鑒》 【注】 傷寒吐后，胸不脹滿?腹脹滿者，是表邪已盡，胃中壅熱故也。宜與調胃承?湯，下其熱?和之。以?痛，故不???承?也。 【集注】 程知?：?吐后腹脹滿宜調胃也。熱在上焦則吐，吐后腹脹滿，則邪不在胸，其為?實可知。然脹滿?不痛，?不宜?急下之法，但與調胃承?，和其胃熱可?！『內經』云：諸脹腹?，皆屬于熱也。 程應旄?：吐傷津液，燥?不能下達，遂成?郁，是以腹脹滿，?調胃承?，?奪其郁可?！【?解】 ?名調胃承?者，有調和承順胃?之義，?若??承?專攻下也。經?：熱淫于內，治以咸寒；?淫于內，治以苦寒。君?黃之苦寒，?芒硝之咸寒，?味并舉，攻熱瀉?之?備矣。恐其速下，故佐?草之緩；?恐其過下，故少少溫服之，其意在不峻?和也。 清·柯琴《傷寒來蘇集》 妄吐?亡津液，以致胃實?腹脹，吐后上焦虛可知。腹雖脹滿，病在胃?不在胸，當和胃?，?枳、樸?其任矣。 清·曹穎甫《傷寒發微》 太陽將傳陽明，必上濕?下燥，中?不通。上焦?液，蒸化?成痰涎，胃底膽汁不能相容，乃上逆?為吐。吐后腹脹滿者，濕去?燥實未減也。故亦宜調胃承?以下之。設腸胃初?宿垢，則上膈陽?既通，中??能下達，不當見脹滿之證矣。 劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》 本條同第248/250/251條同講。 第248第251條論述調胃承?湯和?承?湯的使?與辨證要點。 對?承?湯來說，我們前邊總共講了3條。第?個是陽明病出汗、腹?滿不通者，要??承? 湯。為什么不??承?湯？其熱不潮，沒有潮熱。要有潮熱，就??承?湯。第?個是恐有燥屎，七??、?九?不?便，恐怕有燥屎，恐怕不見得就是事實，所以先給?承?湯，湯?腹中，轉??者，此有燥屎也；若不轉??者，就沒有燥屎。第三個是譫語潮熱，應該使??承?湯，但是脈不是沉緊?是脈滑?疾者，脈證不符，所以要給吃?承?湯，不給?承?湯。對調胃承?湯來說，我們前邊講了2條，譫語、胃?不和者?調胃承?湯，不吐不下、?煩者可與調胃承?湯。因此，調胃承?湯和?承?湯說的還不夠全?。從第248條到第251條，主要是再把調胃承?湯和?承?湯的辨證、治療范圍介紹介紹。 第248和第249條都是介紹調胃承?湯的。太陽病三?，這是它的過程，開始有病是從太陽?來的，時間也就是三天。發汗不解，發汗不解不是指太陽的表還不解，?是這個病不解。雖然治療是經過發汗，但是這個病還沒有解除。什么病沒有解除？蒸蒸發熱者，屬胃也。陽明病，蒸蒸發熱，這?條就具體指出來了，就像蒸篦，由?向外，蒸蒸然?發熱。這種熱就是?熱向外蒸騰。有?的，這屬于胃、屬于陽明，就不是太陽了。 要屬于陽明，從第248條來說，這?條是講熱型，講的蒸蒸發熱，還講的什么？就得聯系起來，還有?個傷寒三?，陽明脈?。如果是傷寒三?傳?陽明，那見什么脈？見洪?之脈，就不是浮了。傷寒三?，陽明脈?，那是講脈。病?要是出現陽明了，陽明就見洪?之脈，這是?個。還有?條，傷寒發熱?汗，嘔不能?，?煩，汗出濈濈然者，此轉屬陽明也。不論是太陽也好，少陽也好，只要是轉屬陽明，就要汗出濈濈然。它有汗出了，汗出濈濈然，那就是轉屬陽明了。?個講脈，?個講汗出濈濈然。這是講汗出、蒸蒸發熱。汗出濈濈然的時候我們就講到了，為什么會汗出濈濈然？因為它就是要汗出?蒸蒸發熱。 陽明病為什么要濈濈然汗出？它就先有熱，有蒸蒸發熱才濈濈然汗出。因為它是?個互?見意的寫法，這?寫的蒸蒸發熱就包括濈濈汗出。這個?發熱，就是渾?蒸蒸發熱，渾?于巴巴的?點?汗都沒有，那可能嗎，那不就憋死了嗎？蒸蒸發熱就必然有濈濈汗出，這是前后互意的。蒸蒸發熱、?濈濈然汗出，還沒有惡寒，這個?已經沒有什么汗出。這是什么病？太陽病有發熱惡寒，少陽病有往來寒熱，這是蒸蒸發熱、濈濈汗出??惡寒，屬于胃也。既不屬于太陽?不屬于少陽，屬于陽明胃了。不要只看那么?個字，要前后聯系起來，它是全?地看問題。 既然屬于胃，這樣的蒸蒸發熱，濈濈汗出，只可能是胃?有燥熱，才能夠出現這種病。其他的膀胱，膽等臟腑有病了，不可能有這樣的熱象，也不可能有這樣的汗出。可以從兩個??來解釋這個問題，?個??蒸蒸發熱，濈濈汗出是屬胃，是屬于陽明病了。第?點，只有胃有了邪、有了熱了，它才能夠蒸蒸發熱，才能夠濈濈汗出，別的都不?。膽有熱能夠這樣嗎？膀胱有熱能夠這樣嗎？?有熱能這樣嗎？都是不能的，只有胃陽有熱才能這樣。既然屬于胃了，那就屬于?、在陽明之經了。怎么治？調胃承?湯主之，要?調胃承?湯治療這個病。 第249條：傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承?湯。傷寒，外感的疾患叫傷寒。治療的程序是?過吐法，吐了以后，出現肚??脹?滿，這是陽明病的?個腹證。為什么吐后就出現腹脹滿？吐有發汗之意。因為?向上向外，這么?嘔吐渾?就要出汗，所以它有點?解表的作?。因此吐后它也有解表的可能性。但是，吐既會傷胃液，也會傷胃?。過去講過，嘔吐之后?煩，脈數，此為客熱不能消?，全都是這個問題。 這?條是吐后表解?胃液受傷，胃液?受傷了胃就容易燥。吐后雖然是解邪，它也不像是發汗，解得那么徹底。所以有?些醫家就認為，吐后傷了胃液，就意味著陽明化燥，胃中燥熱，胃腸之?不和，就可以出現腹脹滿。胃燥??不和，這樣的腹部脹滿，但是沒有疼痛，沒說什么按之痛、什么繞臍痛。?疼痛，只有脹滿沒有疼痛，同時還在吐以后的，所以主要是在胃的燥熱導致胃?不和，?并沒有腸??的燥屎，或是?便成硬。因此不能??承?湯，當然更不能??承?湯了，所以?調胃承?湯。調胃承?湯是和胃的，和胃?潤燥，也能夠通利腑?，因為它有?黃、芒硝、?草。因此第248、249這兩條來看，?個是從熱型，?個是從出汗來看，屬胃也。因為是太陽病三?，邪?剛到胃，??的糟粕還不能夠凝結成實，所以這時候就?調胃承?湯，?不能夠??承?湯，更不能??承?湯。因此說，調胃承?湯是陽明病胃家實的?個輕證。 太陽病，若吐，若下，若發汗。為什么把若發汗放后邊？若吐，若下，若發汗以后?出現了微煩，是不是梔?豉湯證啊？這個煩有?、有熱。過去講梔?豉湯證有?煩，是太陽的熱邪不解，郁于?胸發?的?煩。如果這個??便正常，肚?也沒有脹滿疼痛，可以?梔?豉湯來處理這個問題。現在?便有問題，?便數，?便因硬者。?便頻數，汗吐下以后傷了胃的津液，胃已經有燥熱，津液就不能夠還于胃中，所以就形成了偏滲，?便反多、反數。前邊經過或汗或吐或下，現在津液不能還于腸胃，就偏滲，?便就多，所以?便就硬。 ?便硬，是在胃，還是在腸啊？這就不在胃了，?在腸了。這個燥熱往下來，到了腸。陽明病燥熱有上、中、下三燥。在上邊的就在胃，胃的燥熱盛的就是調胃承?湯證。現在在腸，?便硬了，還?調胃承?湯就不?了。為什么？因為?便已經硬了，怎么知道?便已經硬了？因為 ?便數，過去?經過或汗，或吐，或下傷了津液，津液受傷了，?便當然就硬。?便硬了，?便才能頻數，這都是互為因果的。所以這句話是這樣提的，?便數，?便因硬者。反過來說是，?便硬者，?便才數。這樣與?承?湯和之。與?承?湯，不與?承?湯，所以不是燥屎，它是?便剛成硬，還沒達到燥屎的程度。因為還沒有潮熱，沒有出現肚?疼痛。這時候要??承?湯調和腸胃，病就好了。 第251條不?好解釋。張仲景?瀉下法也是?常謹慎的，得治?會?看?會?，??步看?步，進?調查研究，進?觀察，符合現在臨床的要求。我們現在看病也是這樣，不論那個醫?看病，我?看就知道了，那是很個別的。有些復雜的問題，就得治?步看?步，吃了這付藥再看下?付藥，下?付藥要怎么治？他得觀察。張仲景這?條就刻畫了?下法的過程，也是很??翼翼的。也就是說，辨證是很嚴肅的問題。得病也是兩三天了，這是什么病？ 什么傷寒，什么太陽病了，外感的發熱的病。脈弱是不緊的對詞，這樣的條?很?多，?如脈微弱者，此?陽也，不可發汗。這樣的提法，張仲景有?個規律，脈以前是很緊的，有?的，現在它脈弱了，就不緊了，這么個情況。?太陽、柴胡證，既沒有太陽的表證，也沒有?柴胡湯的半表半?證，脈還弱，所以就不緊了。 既沒有太陽表證、也沒有?柴胡湯的半表半?證，脈還弱，也不緊了，這是說明，把太陽、少陽除外了。?太陽、柴胡證，脈弱，?下硬?四五?，既然沒有太陽也沒少陽，還有什么病？煩躁，煩躁者?有熱也，?下就是胃脘，?下很硬，胃?還不和，?四五?，?三?是開頭，這個??四五天了，在這?有?個伏筆，就是意在?外，有?個不?便的癥狀。這個?到四五?，煩躁、?下硬已經?三??四五?了，還沒?便。有?就問了，你怎么知道沒有?便？底下有：以?承?湯少少與，微和之，有?便還吃?承?湯？所以意在?外，這塊?就看出來這個?是不?便的，如果這個?有?便甚??便還拉稀，還給吃?承?湯，這是不可能的事情。 這么些天不?便，??還煩躁，?下還硬，既?太陽發熱、惡寒證，也?少陽的胸脅苦滿證，脈也不緊，這怎么辦？雖能?，以?承?湯少少與，微和之，雖能?，這個?雖然還能吃，說這句話什么意思？有辨證意義的，陽明病不能?，這個?如果有燥屎，燥屎堆積，腑?不通，胃?不能下降，就不能吃東西。現在，雖然不?便四五?，病雖然在陽明，但是還能吃，這說明病還沒到燥屎的程度，就不能??承?湯，與?承?湯少少與，就連?承?湯也不能給他喝?，少少與，少少給點?，下?說微和之，令?安，?六?，與承?湯?升，到了六?，與?承?湯?升，吃得?較多了，按說是不到?升，七?合。 前?是少少與之，少少給點??承?湯，三合四合。如果?承?湯?次吃?合，現在就吃?半了，?半的?半，吃個三合四合就可以了，這樣叫做少少與之，微和之。那么?家就問了，為什么張仲景這么??？?承?湯?不是?承?湯，還給得那么少，連?個?量都不夠？少少與，微和之，令?安，為什么前怕狼后怕虎？因為有這么?個證，?個這個病是在陽明，?個是煩躁，?個是?下硬，?下硬和腹硬滿不?樣，胃結、還雖能?，他還能吃東西，這個?才四五?不?便，同時脈還弱，弱不是緊，所以根據這個，看著像有點?陽明病燥結，但是燥結的程度很?，恐怕瀉下太厲害傷了脾胃，所以張仲景要少少給點??承?湯，他的意思不是徹底給治病，令?安，吃了?承?湯，因為煩躁、睡不好覺，坐不穩，?下還硬，吃了?承?湯以后，微微調和，叫他??的安慰?點?，紿病??個安慰，吃藥見好，現在不那么煩躁了，也有?個療效。 但當醫?的還得觀察，這個病沒有治好，還在進?當中，還得觀察?便到底有沒有下來，沒下來，多少??沒下來。?六?，?便還沒下來，?個少少與之就不?了。但他沒有拉稀，也沒發?脈微澀，也沒出現虛寒的現象，這時張仲景敢??承?湯?升，正常?七?合，不是三合四合的問題了，這時??升，加?了劑量。這是解決陽明病的問題，解決?便硬的問題，所以他很慎重，在治療當中他是有觀察的。 底下是括號句?了，若不?便六七?，?便少者，雖不能?，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，張仲景說他這個?若是不?便，已經到了六七天，可下不可下？雖不能?，?個雖能?、?個雖不能?，這兩個互相對照說，不?便六七天，不能?是不是有燥屎了？現在不?便六七?了，雖然不能?，也不見得??承?湯。如果這個??便少，不是?便數，?是?便少，這回在?便上出問題了，前??便數多，?便硬，?便硬才可?承?湯，現在是?便少，成??的注解說得很清楚，?便少者，則胃中??不別，必初硬后溏，雖不能?，為胃實，以?便少則未定成硬，亦不可攻，所以?便少就反映這個??沒有燥屎，為什?？如果?有燥屎，燥熱逼迫津液就要偏滲，就要?便數多，現在?便少，腸胃?燥熱不盛，燥屎未成，這樣就不要?承?湯攻下了，他的病理變化是但初頭硬。 為什么六七天下不來?便？就是因為前?那?塊?便是硬的，后?還是溏便，未定成硬，沒有到了?定成硬的程度。攻之必溏，要是?了承?湯，?下?就要拉稀了，不是下燥屎，?是要腹瀉了，這樣就錯了。那怎么樣才能?承?湯攻之？必須等待這個??便利，?便利就是?便數利，燥熱逼迫津液偏滲，屎定硬，糞便?定硬了，所以?個定、?個未定，這??是有分量 的，到了屎定硬了，乃可攻之，可以??承?湯、?承?湯。結合這個條?，我們還可以回顧以前的條?，那么屎定硬，?個是?便數多，還有個轉??不轉??者。轉??者，就是?便已有燥屎；不轉??者?便不燥結。?便數多?個，轉???個，潮熱?個，腹滿繞臍痛?個，這些癥狀，你們給掌握住了，?承?湯主之，就不?猶豫了。原?是?條?條說的，?個證?個證說的，我們學習，要有全局觀點才能拿下來。 胡希恕《胡希恕講傷寒論》 吐后，胃不和腹脹滿，不要誤為?實滿，?與?承?湯攻之。吐后?逆，胃常不和，少于調胃承?湯和之則愈，乃常法。 王付【釋疑解惑】 |
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