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①通常累及淋巴結(jié)，主要是頸部淋巴結(jié)； ②病人以兒童和青年成年人為主； ③腫瘤細(xì)胞，即R-S（Reed-Sternberg）細(xì)胞和Hodgkin細(xì)胞（散在分布的多核或單核的瘤巨細(xì)胞（總稱H/R-S細(xì)胞），僅占細(xì)胞總數(shù)的少部分，并分散在豐富的反應(yīng)性炎細(xì)胞和伴隨細(xì)胞群之中； ④腫瘤細(xì)胞通常為T細(xì)胞圍繞，形成玫瑰花環(huán)。 在我國(guó)，HL的發(fā)病率低于西方國(guó)家，但在兒童和青年中并不少見。 HL是由兩大類組成的，即結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL和經(jīng)典型HL。 HL分期對(duì)治療方案及判斷預(yù)后有重要作用。
病理改變  左圖 霍奇金淋巴瘤患兒：示頸部和雙腋下巨大腫塊 右圖 經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(混合細(xì)胞性)：病變組織背景為嗜酸性粒細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞， 可見診斷性R-S細(xì)胞及病理性核分裂 HL最常累及頸部淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，其次為腋下淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)、腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等。局部淋巴結(jié)的無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大往往是首發(fā)癥狀。晚期可累及脾、肝、骨髓等處，以脾臟受累相對(duì)多見。 大體改變，病變的淋巴結(jié)腫大，早期可活動(dòng)，隨著病程的進(jìn)展，相鄰腫大的淋巴結(jié)相互粘連、融合成大的腫塊，有時(shí)直徑可達(dá)到10cm以上，不易推動(dòng)。若發(fā)生在頸部淋巴結(jié)，甚至可形成包繞頸部的巨大腫塊。隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊常呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚肉狀，可有灶性壞死。 鏡下改變，HL的組織學(xué)特征是在以淋巴細(xì)胞為主的多種炎細(xì)胞混合浸潤(rùn)的背景上，有不等量的R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞散布。經(jīng)典型的R-S細(xì)胞（診斷性R-S細(xì)胞）是一種直徑20~50mm或更大的雙核或多核的瘤巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，胞漿豐富，略嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，雙核或多核。染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚。核內(nèi)有一大而醒目的、直徑與紅細(xì)胞相當(dāng)?shù)摹⑹人嵝缘闹形坏暮巳剩拾w樣，核仁周圍有空暈。典型的R-S細(xì)胞的雙核面對(duì)面的排列，彼此對(duì)稱，形成所謂鏡影細(xì)胞（mirror image cell）。除了經(jīng)典型的R-S細(xì)胞外，具有上述形態(tài)的單核瘤巨細(xì)胞稱為霍奇金細(xì)胞（Hodgkin cell），其出現(xiàn)提示HL的可能，但尚不足以確診。一般認(rèn)為霍奇金細(xì)胞是經(jīng)典型R-S細(xì)胞的前體細(xì)胞。 R-S細(xì)胞的常見其他變異如：①腔隙型R-S細(xì)胞，即陷窩（lacunar）細(xì)胞：該類細(xì)胞體積大，直徑約為40～50mm，胞漿豐富而空亮，核多葉而皺折，核膜薄，染色質(zhì)稀疏，核仁多個(gè)，且較典型的R-S的核仁小，嗜堿性。胞漿的空亮是由于甲醛固定后胞漿收縮至核膜附近所致，見于結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型HL；②多形性R-S細(xì)胞，瘤細(xì)胞體積大，大小形態(tài)多不規(guī)則，可以呈梭形，有明顯的多形性。核大，形態(tài)不規(guī)則，染色質(zhì)粗，有明顯的大核仁。核分裂像多見，常見多極核分裂。見于淋巴細(xì)胞減少型HL。經(jīng)典型H/R-S細(xì)胞及其變異細(xì)胞僅見于經(jīng)典型HL而不見于結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL。而在結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型中出現(xiàn)的腫瘤性細(xì)胞為L&H型R-S細(xì)胞，或稱“爆米花”細(xì)胞（popcorn cell）。L&H型R-S細(xì)胞大小類似免疫母細(xì)胞或者更大，常為單核，胞漿少，核有皺或分葉狀，故稱為“爆米花”細(xì)胞。染色質(zhì)常呈泡狀，核膜薄，核仁常為多個(gè)，嗜堿性，較典型的R-S細(xì)胞小，但有時(shí)也可見部分L&H型R-S細(xì)胞有更為明顯的核仁，類似典型性R-S細(xì)胞。 幾乎所有的經(jīng)典的HL的H/R-S細(xì)胞為CD30陽(yáng)性，大多數(shù)（75%-85%）為CD15陽(yáng)性。但并不表達(dá)T細(xì)胞和B細(xì)胞標(biāo)記。單個(gè)細(xì)胞提取的DNA作PCR分析發(fā)現(xiàn)98%的經(jīng)典的HL有Ig基因的單克隆性重排。提示經(jīng)典的HL仍然來(lái)源于B細(xì)胞。經(jīng)典型HL又可進(jìn)一步分為：結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞減少型和富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL。 結(jié)節(jié)型淋巴細(xì)胞為主型HL的L&H型R-S細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記CD20。也可出現(xiàn)免疫球蛋白的單輕鏈陽(yáng)性。但不表達(dá)經(jīng)典的R-S細(xì)胞標(biāo)記CD30和CD15。基因分析發(fā)現(xiàn)L&H型R-S細(xì)胞具有單克隆性的Ig基因重排，提示此型HL也來(lái)源于B細(xì)胞。 HL瘤組織內(nèi)有不等量的炎性或反應(yīng)性成分組成的“背景”，以淋巴細(xì)胞為主，還有漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞等，這在一定程度上反映了機(jī)體抗腫瘤的免疫狀態(tài)，與HL的組織學(xué)分型和預(yù)后關(guān)系密切。反應(yīng)性成分的數(shù)量和比例隨病程的進(jìn)展逐漸減少，而纖維組織的增生及玻璃樣變等則逐漸增多。 組織學(xué)分型 1．經(jīng)典型HL（classical Hodgkin's lymphoma, CHL） 經(jīng)典的HL是由分散在各種非腫瘤性的小淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和膠原纖維形成的混合性浸潤(rùn)背景中的由單核的Hodgkin細(xì)胞和多核的Reed-Sternberg細(xì)胞組成的單克隆性的淋巴樣腫瘤。基于反應(yīng)性的背景浸潤(rùn)和腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的特點(diǎn)，經(jīng)典的HL可分為四種亞型，即富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典HL、結(jié)節(jié)硬化型HL、混合細(xì)胞型HL和淋巴細(xì)胞減少型HL。在以上各組織學(xué)亞型中，腫瘤性的H/R-S細(xì)胞的免疫表型和分子遺傳學(xué)特點(diǎn)是一致的，而臨床特點(diǎn)在各亞型則有所不同。 經(jīng)典的HL占所有HL的95%，發(fā)病高峰在10～35歲和老年。有傳染性單核細(xì)胞增多癥歷史的病人發(fā)病率較高。發(fā)生在頸部淋巴結(jié)的占75%，然后是縱膈、腋下和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。非對(duì)稱性的淋巴結(jié)，如腸系膜和滑車上淋巴結(jié)很少累及。55%的病人發(fā)病時(shí)處于I-II期。大約60%的病人，其中大多數(shù)是結(jié)節(jié)硬化型，由縱膈累及。脾臟累及不少見（20%），脾臟累及后可增加結(jié)外播散的危險(xiǎn)。骨髓累及僅5%。由于骨髓中無(wú)淋巴管，骨髓累及提示有血行播散（IV期）。 鏡下見淋巴結(jié)受累區(qū)域由數(shù)量不一的H/R-S細(xì)胞和豐富的炎性細(xì)胞背景組成。腫瘤性H/R-S細(xì)胞僅僅占細(xì)胞總數(shù)的0.1%-10%。而反應(yīng)性成分的比例按照組織學(xué)亞型的不同而有所不同。 （1）結(jié)節(jié)硬化型HL：結(jié)節(jié)硬化型HL（nodular sclerosis, NSHL）是經(jīng)典的HL的一種亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)為至少存在一個(gè)膠原纖維包繞的結(jié)節(jié)和腔隙型的H/R-S細(xì)胞。該型在歐美為最常見的亞型，約占70%。在中國(guó)統(tǒng)計(jì)占30%-40%。結(jié)節(jié)硬化型HL不轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麃喰停前凑崭挥诩?xì)胞期－結(jié)節(jié)形成－融合－纖維化的程序發(fā)展。 光鏡病變：累及的淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)狀的生長(zhǎng)方式、膠原束分割和腔隙型H/R-S細(xì)胞三大特點(diǎn)。①寬的少有纖維母細(xì)胞的膠原束圍繞至少一個(gè)結(jié)節(jié)，膠原束在相差顯微鏡下觀察呈雙折光改變，膠原分割的過程中伴有淋巴結(jié)的包膜增厚；②結(jié)節(jié)內(nèi)，腔隙型H/R-S細(xì)胞常分散在炎性背景中；③有時(shí)也可見診斷性的R-S細(xì)胞。 （2）富于淋巴細(xì)胞的經(jīng)典型HL（lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma）：是一種具有以小淋巴細(xì)胞為主的，缺乏嗜酸性和嗜中性粒細(xì)胞的，呈結(jié)節(jié)性或彌漫性細(xì)胞背景的，有散在的H/R-S細(xì)胞的亞型。約占所有HL的5%。可以轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌霞?xì)胞型。 （3）混合細(xì)胞型HL（mixed cellularity, MCHL）：是經(jīng)典的HL的一種亞型，組織學(xué)特點(diǎn)為散在經(jīng)典的H/R-S細(xì)胞分散在彌漫性或模糊的結(jié)節(jié)性的炎性背景中，無(wú)結(jié)節(jié)性的硬化和纖維化。 約占所有經(jīng)典的HL的20%～25%。在發(fā)展中國(guó)家和HIV感染病人中本型更為多見，國(guó)外報(bào)告的中位發(fā)病年齡為37歲，70%為男性。中國(guó)的報(bào)告約占所有HL的40%以上。尤其在兒童多見并和EB病毒感染有一定的關(guān)系。此型預(yù)后較好。后期可轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞減少型HL。 （4）淋巴細(xì)胞減少型HL（lymphocyte depletion, LDHL）：是一種罕見的彌漫性的以H/R-S細(xì)胞增多或者非腫瘤性淋巴細(xì)胞減少為特點(diǎn)的經(jīng)典HL。其在所有HL中所占百分比少于5%。中位發(fā)病年齡為37歲，75%為男性。常伴有HIV感染，在發(fā)展中國(guó)家更為多見。預(yù)后是本病各型中最差的。 此型的組織學(xué)特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞的數(shù)量減少而R-S細(xì)胞或變異型的多形性R-S細(xì)胞相對(duì)較多。包括兩種不同的形態(tài)：①?gòu)浡w維化型，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞明顯減少，由排列不規(guī)則的非雙折光性網(wǎng)狀纖維增加和無(wú)定形蛋白物質(zhì)的沉積所取代。其間有少數(shù)診斷性R-S細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。常有壞死；②網(wǎng)狀細(xì)胞型，特點(diǎn)是細(xì)胞豐富。由多數(shù)多形性R-S細(xì)胞和少量診斷性R-S細(xì)胞組成。甚至可見梭形腫瘤細(xì)胞。成熟淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞少見。壞死區(qū)較其他類型HL更為廣泛。 2．結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）是一種以結(jié)節(jié)性，或者結(jié)節(jié)性和彌漫性的多型性增生為特點(diǎn)的單克隆性的B細(xì)胞腫瘤。 鏡下可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)全部或部分為結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)取代，或結(jié)節(jié)性及彌漫性浸潤(rùn)取代。結(jié)節(jié)由彌漫分布的小淋巴細(xì)胞、散在組織細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成。其中有散在的L&H型R-S細(xì)胞。在結(jié)節(jié)邊緣可見組織細(xì)胞和多克隆性漿細(xì)胞，缺乏嗜酸性粒細(xì)胞。彌漫性區(qū)域由小淋巴細(xì)胞組成，組織細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞散在或成簇分布，可有數(shù)量不等的L&H型R-S細(xì)胞。 診斷方法 HL的診斷依賴于淋巴結(jié)活檢。如有典型的R-S細(xì)胞和適當(dāng)?shù)谋尘案淖兛稍\斷該病。當(dāng)病變組織中缺乏診斷性R-S細(xì)胞或只有各種變異型腫瘤細(xì)胞時(shí)，需要免疫組化染色，如CD30、CD15等來(lái)協(xié)助診斷。在結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的診斷中免疫表型的意義更為重要。 |
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