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第38條 太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之。 課前思考： 1.攻下為什么會氣上沖？上沖之氣是正氣還是邪氣？“其氣上沖”有何表現？ 2.桂枝能治氣上沖，為什么不用桂枝加桂湯？能不能用治療“氣上沖胸”的茯苓桂枝白術甘草湯？ 3.不上沖者，為什么不可與之？ 第38條 太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯。方用前法。若不上沖者，不可與之。 “太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯”，吳謙注：“太陽病，表未解而下之，里實者，邪陷則為結胸，大陷胸湯證也；里虛者，邪陷則為下利，桂枝人參湯證也。胸實者，邪陷則為胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，瓜蒂散證也。今胸虛邪陷于胸，故但為氣上沖，是表尚未罷，然無壅滿不得息痞硬之證，故不可吐下，仍當解表，可與桂枝湯，如法汗之。使陷胸之邪，不受外束，胸中之氣，得以四達，自不致內壅而上沖矣。若不上沖者，不可與也”。吳謙先生認為，表未解之時就誤用下法，因個人體質不同，出現的證候也不同。里實者，邪氣內陷與水飲互摶，形成結胸，大陷胸湯治之。里虛者，邪氣下陷，形成協熱利，桂枝人參湯治之。若胸中有痰飲，邪氣內陷則胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，瓜蒂散治之。但是，吳謙先生認為本條的“氣上沖”是“胸虛邪陷于胸”，氣上沖是胸中“無壅滿不得息痞硬”，我有些不同意見。胸虛，邪氣內陷，輕證有“脈促胸懣”，重證有“氣上沖胸”，仲師沒有提到部位，不能想當然認為是上沖于胸。“氣上沖”是傷寒中常見證候，太陽病本應該用汗法，誤下之后，若太陽膀胱之氣虧虛，邪氣內陷，則出現結胸、痞證、臟結、下利等證。若太陽膀胱之氣不虛，欲外出抗邪，就會出現氣上沖。可能有人會有疑問，為什么陽氣不虛，沒有下陷還會上沖呢？由下焦膀胱氣化而來的陽氣也叫氣津，隨足太陽膀胱經、手太陽小腸經出表，變為營衛之氣以抗邪。醫生攻下相當于給了膀胱之氣一個下壓的動作，哪里有壓迫，哪里就有反抗，所以出現氣上沖。隨上沖力量的大小，有“其氣上沖”、“氣從少腹上沖心”、“氣上沖胸”、“氣上沖咽喉不得息”的區別。上沖就是從下焦膀胱向上出現的反彈，“其氣上沖”沒有注明上沖部位，因為內陷的邪氣沒有與水飲互摶，上沖的通路沒有阻礙，患者只是感覺有氣上沖，但醫生腹診時沒有臍上跳動或臍下跳動，沒有腹主動脈的搏動。邪氣的主力仍在體表肌膚，所以才用桂枝湯調和營衛以解之。 “可與桂枝湯，方用前法”，《神農本草經》：“桂枝：味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”。桂枝“主上氣咳逆”，是治療“其氣上沖”的主藥。前面條文中有“桂枝湯主之”，主要用桂枝湯。“宜桂枝湯”，適宜用桂枝湯。“可與桂枝湯”有商榷的意思，不是特別合適，在沒有更合適處方的前提下，也可用之。“方用前法”，既然要用桂枝湯，就要遵循桂枝湯的將息法，啜熱稀粥，溫覆取汗，微似有汗者宜佳。 “若不上沖者，不可與之”，太陽病誤用攻下之法，邪氣隨攻逐入里，里不虛則不受邪，正氣欲外出與邪爭，就會出現“其氣上沖”，說明邪氣在表、在上、在外，可與桂枝湯以解外。如果氣不上沖，說明里虛，正氣無力與邪爭，再用桂枝湯解表，沒有任何意義，就不能用了。要根據邪氣內陷何處而選擇相應的處方，結胸用陷胸湯類方，痞證用瀉心湯類方，下利需分寒熱，隨證治之。 |
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