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導語 全球大約 75% 的高血壓患者生活在低收入和中等收入國家，我國高血壓患病率高且呈上升趨勢。 2013 年至 2014 年，中國成年人中 27.8% 患有高血壓（定義為收縮壓 ≥ 140 mm Hg 或舒張壓 ≥ 90 mm Hg，或使用抗高血壓藥物），相比 2002 年增加了 1.39 億[1]。 然而，高血壓患者得到最佳治療和控制的比例在普通人群中很低，特別是在資源匱乏的環境中。例如 2013～14 年，中國農村地區僅有 5.5% 的高血壓患者血壓得到控制（< 140/90 mm Hg）。 2022 年 4 月，中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科孫英賢教授團隊在國際頂尖醫學期刊《柳葉刀》（The Lancet）發表了中國農村高血壓控制項目（CRHCP）的階段性研究成果，探討了鄉村醫生主導的高血壓綜合干預模式，對中國農村高血壓控制率的影響[1]。 對此，丁香園特別邀請到孫英賢教授，一起聽聽他對本次 CRHCP 研究的解讀吧！ Q1：CRHCP 是一個怎樣的研究，具有怎樣的意義？ 孫英賢教授：CRHCP 研究是一項開放、整群隨機試驗。研究在具有正規鄉村醫生的 326 個村莊開展，共納入了 33,995 名 ≥ 40 歲、血壓控制不理想的高血壓患者，包括未經治療的血壓 ≥ 140/90 mmHg（有心血管疾病、糖尿病或慢性腎病史的患者 ≥ 130/80 mmHg），或經過治療但血壓仍 ≥ 13,080 mmHg 的患者。 患者以村莊為單位 1:1 隨機分組（163 個村莊為干預組和 163 村莊為對照組）。 ? 干預組中，經培訓的鄉村醫生根據標準方案啟動降壓藥物并調整用藥劑量。 ? 對照組鄉村醫生則未接受上述系統的血壓管理培訓，對照組患者僅接受強化的常規管理。 ? 每 6 個月測量一次血壓，達標標準為血壓 ≥ 130/80 mmHg。 CRHCP 研究分為兩個階段，第一階段也就是本次研究，I 期的主要結果是 18 個月時血壓低于 130/80 mmHg 的患者比例；第二階段的數據仍在收集中，主要結果是 36 個月的心血管事件和全因死亡事件。 本次試驗設計定位于農村，主要是由于我國高血壓控制率仍處于很低的水平，且農村較城市處于更低的水平，同時也是我國高血壓防治最為薄弱的環節。 CRHCP 研究對目前高血壓的防治工作而言具有重要意義，過去十幾年前高血壓研究更重視新藥研發，包括藥物的作用、療效、副作用等。但是即使有著多種藥物，高血壓控制率仍然很低，因此學術界逐漸將目光轉向怎樣使患者獲益，包括如何制定降壓目標值，以及如何提高血壓控制率等，近期也有一些研究著眼于采用以社區為基礎的綜合干預控制高血壓，如文末附錄 1 所示[2-5]，目前以降低心腦血管事件為目標的研究只有 CRHCP 的二期設計。 （上下滑動查看） 與文末附錄所提研究相比，CRHCP 研究有以下特點：1）巨大的樣本量，以上研究中樣本量最多的 Cobra 研究僅有 2,645 名患者。2）本研究和黑人理發店研究均以 130/80 mmHg 為降壓目標，但黑人理發店研究樣本僅為 319，CRHCP 研究則是超過 33,000。3）CRHCP 研究也是首個以心腦血管事件和死亡為終點的研究，II 期將觀察強化降壓和心腦血管事件和死亡的影響（I 期全面評估血壓控制率情況）。 Q2：今年 4 月，該項研究成果已于《柳葉刀》發表，項目的主要研究成果如何，有哪些重要發現？ 孫英賢教授：本次研究以既往研究的農村高血壓管理模式和治療策略為基礎，結合其他國內外循證醫學研究結果，創建了新的綜合管理方案。 1 衛生系統層面：建立高血壓患者的分級管理制度；加強高血壓管理的績效考核體系；模擬醫保制度改革，為患者提供最低折扣的降壓藥物，以此增加醫保報銷比例，降低患者的用藥成本。 2 村醫層面：培訓標準化的血壓測量方法；培訓基于規范化降壓方案的管理方法；指導健康生活方式，以及指導高血壓管理系統的使用等，提高村醫規范化高血壓診療能力。 3 高血壓患者層面：提高患者的血壓自我管理意識；建立激勵系統，促進患者自我管理血壓；建立高血壓患者自我管理小組等。提高患者自我管理血壓的主動意識，尤其是改變生活方式和堅持用藥。 通過這樣的綜合干預模式，主要結果如圖 1 所示：18 個月時實現強化降壓目標（< 130/80 mmHg）的患者比例干預組較對照組增加 37.0%（95% CI：34.9%～39.1%；p < 0.0001）。  圖 1 CRHCP I 期主要研究結果 與此同時，18 個月時的多個次要結局同樣支持了鄉村醫生主導血壓管理的有效性，如圖 2 所示：1）干預組血壓 < 140/90 mmHg 的患者比例顯著增加（77.3%：44.5%）；2）干預組的收縮壓和舒張壓降幅顯著高于對照組    圖 2 CRHCP I 期次要研究結果（左右滑動查看） 3）干預組堅持服藥的患者比例顯著更高（72.9% vs 46.3%）。4）兩組均未報告與治療相關的嚴重不良事件，總體副作用評估（包括心腦血管事件及住院）干預組低于對照組。 這樣的結果表明，由鄉村醫生主導的多方位綜合干預，可大幅改善中國農村居民的血壓控制。 Q3：在研究過程中，您認為哪些環節的設計和執行比較關鍵，是科研人員在做相應的研究，尤其是像 CRHCP 大樣本研究時需要特別注意的？ 孫英賢教授：對于大樣本研究，人群的選擇偏倚，在研究規模和整體管理質量方面的平衡等是常見的難點。例如本研究中，由于村醫整體專業素質的參差，以及血壓監測相關技術規范的問題，可能對研究結果產生影響。 對此，CRHCP 團隊采用國際上近期的研究成果多層干預模式（multilevel）。第一層是 System，模擬政策體制，其次是 Provider 即醫生團隊，第三個層次是針對患者及患者家屬的干預，包括健康教育。三個層次都需要通過村醫進行實施，因此村醫是該研究的重要環節。 對于村醫整體素質參差的問題，主要解決方案是加強培訓，并且采取多樣化培訓。如果村醫對于用藥有所疑問，一方面，在培訓結束后，村醫可以統一提問，上級醫院給予相應答復，同時研究團隊設計了人工智能系統，幫助村醫合理用藥，一旦錄入錯誤的用藥信息，人工智能系統會自動提示錯誤信息并進行報錯。 不過即使培訓到位，也仍有可能存在一定的水平參差，而 CRHCP 是整群隨機對照研究，某一病例的偏移可能對整個組產生影響。因此在統計學分析時，進行了模型校正，，干預水平高的人群，對照水平也相應較高，按照實際情況進行分析，保證實施方案對評估的準確性。 Q4：針對上述研究成果與發現，從您的角度來看，這對于我國高血壓的管理，包括鄉村醫生和臨床醫生，有怎樣的指導意義？ 孫英賢教授：對于廣大臨床醫生，CRHCP 研究也帶來了切實的信心。 ? 一方面，強化降壓的理念目前在許多基層醫生甚至部分上級醫院的臨床醫生中存在一定爭議，擔心收縮壓強化降壓至 130 mmHg 會給患者帶來相關的不良反應，本大樣本研究中，強化降壓并未顯示更多的不良反應，這將為臨床醫生實施強化降壓帶來充足的依據和信心； ? 另一方面。很多情況下，基層醫生全方位培訓后依然無法達到上級醫院臨床醫生的綜合水平，但即使在這樣的環境下，高血壓的控制情況依然大幅改善，這為多層面綜合干預模式，包括相關的高血壓用藥組合在上級醫院的實行帶來了更多信心。 ? 此外，在上級醫院為基層醫院培訓的過程中，也能進一步提升自身教學水平以及方案制定水準。 CRHCP 研究首次證明以村醫為主導的多層面綜合干預模式的安全性和有效性，并且基層高血壓患者的血壓控制率依托此種模式可大幅提升。研究將「健康中國 2030」理念落于實處，對慢性病管理提倡以預防為主、關口前移。用最低的成本，安全有效的控制血壓，極大降低基層高血壓患者因病致貧，因病返貧的風險。 在我國，鄉村醫生一直是基層衛生保健中不可或缺的力量。這項研究表明，經過適當培訓和指導，根據簡單的標準治療方案，社區衛生工作者能夠發揮巨大作用。通過多方位綜合干預模式，可大幅提高我國村醫的水平，讓基層的患者真正受益，這一成果對中國基層乃至全球其他資源不足地區的高血壓管理具有推廣借鑒意義。 此外，通過先進的信息化管理方式，提升管理效率和可實踐性也具有重要的臨床價值。「互聯網 + 醫療」利用移動通信技術和移動設備，為患者提供便捷、精準的醫療服務，其在提升高血壓的管理效率、提高患者知曉率、依從性與控制率以及降低再就診率和縮短就診時間等方面有天然的優勢，同時也是傳統高血壓診療和管理方法的完善和發展。 Q5： CRHCP 研究的第二階段正在進行中，能否為我們簡單講述一下與第一階段的區別，以及研究項目未來終期目標為何？ 孫英賢教授：CRHCP 研究設計之初就有 I 期和 II 期的計劃，I 期已經表明以 130/80 mmH 為目標，以村醫為主導的多層面綜合干預模式，在農村實施可以達到良好的血壓控制率，且未出現明顯的不良反應。II 結果目前正在收集中，主要計劃對 36 個月的心血管疾病、全因死亡等結局進行評估，這也是全球首個社區人群以心腦血管事件及死亡為終點的高血壓強化降壓研究，期待為我國及全球高血壓防治工作的方案決策提供更確鑿的依據。 附錄 1 綜合干預進行血壓管理的相關研究  點擊查看大圖  |
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