中國農民的血壓怎么管？他的研究兩次登上《柳葉刀》

江海博覽 2023-04-30 發布于浙江

展開全文

第四屆醫學界價值醫療泰山獎-臨床研究獎授予中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任孫英賢。《柳葉刀》兩度述評其領銜的CRHCP研究稱，相關結果能夠說服政策制定者在農村社區進行降壓模式推廣，有助于加速實現2030年全球心腦血管疾病過早死亡率下降30%的可持續發展目標。

撰文 | 燕小六

CRHCP研究，意義重大

高血壓是威脅人類健康和生命的重要殺手，具有非常高的患病率，世界上每年都有大量人口死于高血壓并發癥。全世界約十余億人患有高血壓，其中1/4在中國。而中國農村地區更是高血壓的重災區。近期，由中國醫科大學附屬第一醫院心血管內科主任孫英賢教授牽頭組織建立的中國農村高血壓控制項目（CRHCP）在該領域取得重大突破，所獲研究成果更是在不到一年的時間里，兩次登頂國際頂級醫學期刊《柳葉刀》，并獲得國內外醫學界的一致好評和認可。CRHCP研究不但具有重大的學術價值，而且還有應用價值。

CRHCP研究是一項開放、整群隨機試驗。共納入33995名≥40歲、血壓控制不理想的高血壓患者，包括未經治療的血壓≥140/90mmHg（有心血管疾病、糖尿病或慢性腎病史的患者≥130/80mmHg），或經過治療但血壓仍≥130/80mmHg的患者。患者以村莊為單位1:1隨機分組。干預組中，采用多層面綜合干預模式對鄉村醫生進行規范化培訓和指導后，村醫根據標準方案啟動降壓藥物并調整用藥劑量。CRHCP研究主要結果是18個月時血壓低于130/80mmHg的患者比例以及強化降壓的安全性評價，36個月的心血管事件和全因死亡事件。

近年來，國際上對高血壓降壓目標值這一重大科學問題存在很大爭議。降壓目標不僅是全球心血管疾病及高血壓領域學術爭議的焦點，更是關乎全球十余億（我國近三億）高血壓患者生命健康的重要臨床問題。因缺乏充分的證據，各國指南對降壓目標值差異很大，美國2017年指南將降壓目標值確定為130/80mmHg，歐洲高血壓指南定為140/90mmHg。在以往發表的研究中，SPRINT研究在心血管高危人群中證實，強化降壓可進一步減少心血管事件及全因死亡的發生；STEP 研究在60-80歲老年人群中證實，強化降壓可進一步減少心腦血管事件的發生。但對于大多數普通人群中缺乏證據。而CRHCP研究證實在40歲以上高血壓普通人群中以130/80mmHg為目標值的強化降壓可降低心血管疾病風險，提供了在普通人群中選擇130/80mmHg為降壓目標值的循證醫學證據并且為指南修訂提供了新的證據。

盡管很多的隨機臨床試驗證明抗高血壓治療可降低心血管疾病的風險和全因死亡率。但是，得到最佳治療方案和有效控制的高血壓患者比例仍較低，尤其是在資源匱乏的環境中。2018年在我國298個縣/區開展的179873名18歲以上個人的調查中顯示，農村地區的高血壓患病率(29.4%)明顯高于城市地區(25.7%)，高血壓的控制率僅為11%。因此，在我國農村地區探索出可行的、有效的和可持續的高血壓控制策略勢在必行。孫英賢教授承擔的CRHCP研究，探索出以村醫為主導的多重綜合干預模式可有效改善農村高血壓控制率，這種安全可行的、有效的和可持續的實施高血壓管理模式可以在中國農村和其他資源貧乏的地區擴大規模推廣，同時為國際公共衛生高血壓管理策略提供確鑿證據。

CRHCP研究定位于農村

我國正處于社會經濟高速發展的時期。隨著社會的轉型、人口老齡化的加劇，人們生活水平及行為方式發生了巨大的改變。農村地區肥胖、不運動、吸煙和飲酒率的增加以及嗜鹽等，導致了我國高血壓城鄉患病率的改變，農村地區高血壓患病率已經高于城市。這表明在我國農村地區，高血壓也已經成為一個亟待解決的重大公共衛生問題，改善高血壓預防和治療現狀已迫在眉睫。

2002年中國居民營養與健康狀況調查數據顯示，18歲以上人群患病率城市為19.3%、農村為18.6%。這表明，當時我國城鄉高血壓患病率就有非常高，而農村的高血壓患病率已接近城市水平。在2004—2005年間我們在遼寧阜新農村地區開展的調研得出驚人發現：農村地區35歲以上高血壓患病率達36.2%，高血壓患者知曉率約為29.5%，治療率僅為23.6%,而高血壓的控制率僅為1.1%。伴隨農村地區高血壓高發現象，其并發癥腦卒中也迅速增加，成為當地致殘、致貧、返貧的主要原因，造成個人、家庭、社會的沉重負擔。

近二十年，我國高血壓防治面臨更加嚴峻的挑戰。近些年，高血壓并發癥——心腦血管疾病已成為死亡的首位原因。《中國心血管健康與疾病報告2021》指出2019年農村、城市的心血管病事件分別占總死因的46.74%和44.26%。由此可見，農村地區高血壓相關的心血管疾病是我國公共衛生面臨的最重大問題。目前，國際上多篇研究均報道了高血壓在資源匱乏地區的情況不容樂觀。2016年一項涉及全球90個國家高血壓患病率和控制率的綜述表明：大約75%的高血壓患者生活在中低收入國家。2014年發表在《新英格蘭醫學雜志》雜志的一篇研究指出未控制的血壓在中低收入國家的農村地區尤為普遍，那里的衛生知識普及和衛生系統最薄弱，心血管疾病的病死率最高。這些表明在資源匱乏地區探索出一條有效的高血壓防控措施刻不容緩。

因此，我們把主戰場放在農村社區人群，決心為我國及其他中低收入地區的高血壓防治尋找到以最低成本，最直接、最有效的方式，提高高血壓控制率，降低心腦血管事件的發生。

以村醫為主導的多層面綜合干預模式

近年來，多個國外研究提示，以社區為基礎的高血壓預防與診療模式是提高其控制率的有效途徑。2018年，何江教授等人在阿根廷開展的以由社區健康管理者引導的多重干預的高血壓控制研究結果表明干預組較對照組收縮壓下降6.4mmHg，舒張壓下降5.4mmHg，干預組較對照組高血壓140/90mmHg控制率提升20.6%。2020年，在孟加拉國、巴基斯坦、斯里蘭卡的農村地區對2654名高血壓患者開展的隨機對照研究，其干預措施包括由訓練有素的政府人員進行家訪、公共部門中負責血壓監測和咨詢、醫生培訓和社區衛生工作者的護理協調等多重干預措施，結果顯示在24個月隨訪時干預組平均收縮壓降低9.0mmHg，對照組平均收縮壓降低3.9mmHg。目前我國高血壓控制率仍很不理想，分析導致這一現狀的最主要因素是未能形成有效的以社區為核心的預防和診療模式。因此，迫切需要將現有的藥物與管理方案整合，形成適合我國國情的以社區為中心的高血壓預防和診療模式。

孫教授團隊以既往研究的農村高血壓管理模式和治療策略為基礎，結合其他國內外先進管理經驗，創建了新的綜合管理方案。制定了以指南為循證醫學證據的簡易治療方案，在此基礎上實施了三個層面的綜合干預。第一層衛生系統層面：建立高血壓患者的分級管理制度；加強高血壓管理的績效考核體系；為患者提供免費的降壓藥物。其次村醫層面：培訓標準化的血壓測量方法；培訓基于規范化降壓方案的管理方法；指導健康生活方式，以及指導高血壓管理系統的使用等，提高村醫規范化高血壓診療能力。第三個層次是對高血壓患者干預：提高患者自我管理血壓的主動意識，尤其是改變生活方式和堅持用藥。三個層次都需要通過村醫進行實施，因此村醫是該研究的重要環節。

通過這樣的綜合干預模式，CRHCP研究Ⅰ期隨訪18個月結果顯示：以血壓<130/80mmHg為降壓目標值，干預組控制率為57.0%，對照組為19.9%，差異高達37.1%；兩組均未報告與治療相關的嚴重不良事件。本研究首次證明以村醫為主導的多層面綜合干預模式的安全性和有效性，并且基層高血壓患者的血壓控制率依托此種模式可大幅提升。該研究證明采用多層面綜合干預模式對村醫進行規范培訓和指導后，他們能根據簡易的標準治療方案在高血壓管理中發揮關鍵作用，為我國農村高血壓的防治找到了確切的模式和可實施的方法。

美國杜克大學全球健康研究所的Tazeen H Jafar教授在《柳葉刀》雜志上高度贊揚CRHCP研究，并評論“孫等的這一成果應該能夠說服政策制定者在農村社區進行降壓模式推廣。團隊所付出的這些努力無疑可以加速實現國家防治非傳染性疾病的目標，從而早日實現2030年心血管疾病死亡率下降30%的可持續發展計劃”。

強化降壓在普通人群中安全可行

強化降壓是全球學術焦點，各國指南關于降壓目標值的爭議很大，美國于2017年率先發布《2017美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）成人高血壓預防、檢測、評估和管理指南》，將高血壓診斷標準從140/90mmHg下調至130/80mmHg。歐洲相關指南第一目標仍是降到140/90mmHg，可耐受的情況下大部分患者的血壓應該降到130/80mmHg。以往的關于強化降壓的相關研究都是在高危人群中和老年人開展的。然而，在全人群中尚缺乏強化降壓（<130/80mmHg）是否能夠降低心腦血管事件風險的證據。

CRHCP經過3年干預和隨訪發現，在全人群中強化降壓可使高血壓患者心腦血管事件下降33%，心肌梗死下降23%，腦卒中下降34%，心力衰竭下降42%，心血管死亡下降30%，全因死亡下降15%，充分證明了強化降壓的有效性和安全性。此外，CRHCP項目還對強化降壓的安全性進行了綜合評價，與對照組比較，盡管干預組中低血壓的發生率有所升高，但癥狀性低血壓、損傷性跌倒以及暈厥的發生風險在兩組間均無顯著差異，這證實了強化降壓在全人群中的安全性。本研究既闡明了該領域的重大科學問題，充分證實以130/80mmHg為目標的強化降壓方案可以在全人群中顯著降低心血管事件和全因死亡率。

孫英賢教授認為“我們的CRHCP項目在40歲以上普通人群中再次證實強化降壓（130/80mmHg）的獲益，這是重要的循證醫學證據。強化降壓是安全可行的。”

來源：醫學界

責編：凌駿

編輯：鄭華菊

*'醫學界'力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據時另行核查。