【原】【呼吸系統】值得警惕的囊腔性病變--囊腔型肺癌

CT：肺窗(WW：1700，WL:-600)，層厚1.25mm

CT增強掃描 動脈期：WW：1500，WL：-185

右肺下葉楔形切除病灶CT：肺窗

右上肺后段見兩處囊腔，靠前者(lesion 1)為單房囊腔，直徑約1cm，囊壁為磨玻璃密度，肺瘤邊界清晰；靠后者(lesion 2)多房囊腔，直徑約2cm，可見囊內小葉間隔，多支血管穿行、向病灶靠攏，囊壁為磨玻璃密度，肺瘤邊界清晰，可見深分葉及短毛刺，毗鄰的斜裂、水平裂被牽拉、凹陷。右肺下葉后基底段見一單房囊腔(lesion 3），直徑約0.6cm，血管穿行、靠攏，可見支氣管進入病灶內，遠端呈“氣球”狀改變，囊壁周圍見磨玻璃密度，肺瘤邊界清晰，鄰近胸膜被牽拉。

余病變略。

囊腔型肺腺癌（多中心）

手術：胸腔鏡下右上肺S2段切除+肺門縱隔淋巴結采樣+右下肺楔形切除術。

病理：(右上肺后段及結節）符合肺浸潤性腺癌，貼壁型（約占85%)，腺泡型（約占10%)，微乳頭狀（約占5%)，生長方式：參照第五版 WHO 肺浸潤性腺癌組織學分級為：2級，中分化。鏡下腫瘤最大徑約1.8cm；癌組織距離臟層胸膜距離＜0.2mm，未穿透彈力層（ PLO )；未見脈管內癌栓，未見神經束侵犯，未見癌細胞氣腔內擴散（STAS）；支氣管斷端未見癌。

右上肺腺癌（pT1bN0M0，IA2期）

右肺下葉原位癌

囊腔型肺癌

囊腔型肺癌（ｔｈｉｎ－ｗａｌｌｅｄｃｙｓｔｉｃ   ｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ）通常為以薄壁為主要表現的孤立性囊性 病 灶 （極 少 數 多發），囊 壁 不 伴 壁 結 節，以 肺 腺 癌 多 見，其 發 生 率 為２％～１６％。

【病理】

囊腔型肺癌最常見的病理類型還是肺腺癌（86.67％，），少數類型可為肺鱗癌、腺鱗癌，更少見者包括肉瘤樣癌、大細胞癌、非典型類癌和浸潤性黏液腺癌等。

【分型】

【臨床表現】

中老年人多見，多無明顯臨床癥狀

【CT表現】

1、病灶多位于雙肺外周，病灶囊壁厚薄不均、囊內分隔、囊壁含磨玻璃影、邊緣不規則，可有短毛刺、胸膜凹陷征等惡性征象。

2、當囊腔未顯示出惡性征象時，特別是正常肺組織內新增的薄壁囊腔，仍然需要對患者進行CT隨訪檢查。在隨訪過程中，若出現囊腔數量增加、囊腔內分隔增多、囊壁實性成分增多或新增磨玻璃密度，需考慮肺癌的可能。

【鑒別診斷】

一、單發囊腔型肺癌需要與以下疾病鑒別：

1、肺結核引起的薄壁空洞：結核病史，結核中度癥狀，多形性病變，衛星灶可鑒別；

2、肺囊性腺瘤樣畸形：小兒多見，多有反復感染病史，可惡變；

3、單發肺囊性轉移瘤：鑒別困難，主要依靠原發腫瘤病史；

4、肺氣腫、肺大皰：張力高，壁菲薄。

二、多中心囊腔型肺癌，需要與以下疾病鑒別：

1、多發肺囊性轉移瘤：鑒別困難，主要依靠原發腫瘤病史；

2、肺氣腫、肺大皰：張力高，壁菲薄；

這個病例的多灶表現，證實了肺腺癌可以多中心起源。該病例中上葉后段貼近胸膜的2個病灶，分別屬于III型和IV型（mascalchi分型），左肺下葉后基底段病灶病理屬于原位癌，代表了疾病發展的不同階段。在發現肺良性囊性病變時，要提高警惕，定期隨訪。當隨訪時，出現囊腔數量增加、囊腔內分隔增多、囊壁實性成分增多或新增磨玻璃密度，應終止隨訪，及時手術干預。

該病例診斷囊腔型腺癌，原因在于囊腔+囊腔周圍磨玻璃影一般都是囊腔型腺癌；而囊腔型鱗癌表現為厚壁空洞，壁較實。兩者的影像差異，源于成因的不同--一個是空腔，一個是空洞。

囊腔型肺癌的CT增強掃描圖像，觀察血管時與肺磨玻璃結節的觀察一樣，需要調整窗寬、窗位才能顯示出來。至于什么樣的窗寬、窗位最合適，尚未看到統一的標準。沒有實性成分的囊腔型肺癌與磨玻璃結節的評價一樣，在某種程度上胸部CT增強掃描并不是用來看病灶強化程度和模式的，不適合使用縱隔窗評價，PET檢查的作用也意義不大。

此外，要使用薄層圖像（如層厚1mm）辨認是否含有磨玻璃成分，使用5mm層厚圖像判斷是不準確的。本例5mm層厚圖像就為為微結節堆積的桑葚樣結節（當然，多結節聚積也是腺癌的十大CT形態學表現之一），未能顯示囊腔和進入的支氣管。如下圖所示：

該病例有個疑惑：右肺下葉的病灶符合囊腔型肺癌形成的支氣管“活瓣”機制，有血管靠攏、穿行，密度也不甚均勻，可以較大把握的診斷浸潤性腺癌，但病理是原位癌。以本人有限的經驗，尚不能理解。

參考資料：

[1]吳光耀，伍建林．肺部囊腔類肺癌的分型及其 ＣＴ表現［Ｊ］．放射學實踐，２０１６，３１（１０）：９０２－９０７．

[2]譚洋,汪瓊,沈晶,朱瑞萍,伍建林.囊腔型肺癌的CT表現特點及病理基礎探討[J].放射學實踐,2019,34(12):1308-1312.DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2019.12.006.

[3]楊亞茹,何慧,薛松,李鄭,湯曉明,蔡玉建.囊腔型肺癌的CT特征動態變化及病理對照分析[J].中國醫學影像學雜志,2021,29(07):682-686.

[4]望云,范麗,劉士遠.含囊腔的周圍型肺癌影像學與病理學研究進展[J].臨床放射學雜志,2016,35(03):486-489.DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2016.03.047.

[5]Toyokawa G , Takada K , Okamoto T, et al. High Frequency of Programmed Death-ligand 1 Expression in Emphysematous Bullae-associated Lung Adenocarcinomas. Clin Lung Cancer . 2017 Sep;18(5):504-511.e1.doi: 10.1016/j.cllc.2016.11.011. Epub 2016 Dec 9.