八綱、臟腑、氣血津液、六經(jīng)、三焦……遇到病人辨證體系怎么選？

中醫(yī)辨證模型非常多，系統(tǒng)龐雜，對(duì)于初學(xué)者而言有較大的難度，到臨床中不知如何選擇。筆者（張玉林老師）認(rèn)為，每一種辨證模型，都有自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，需要綜合評(píng)價(jià)，保留有價(jià)值的部分，解決其劣勢(shì)，構(gòu)建更為合理的中醫(yī)辨證模型。

上表總結(jié)了中醫(yī)主要辨證模型的貢獻(xiàn)與不足。這些不足之處，很大程度上影響了中醫(yī)臨床辨證與診斷的效果。

（1）未能全面發(fā)揮脈診的作用，導(dǎo)致病位無法真正定位至臟腑。

首先，上述全部辨證模型均采用整體脈象進(jìn)行描述，如“脈弦”“脈細(xì)數(shù)”等，缺少分部脈象的記錄，在臨床上，左右寸關(guān)尺可能出現(xiàn)六種不同的脈象，僅描述一種脈象顯然是不全面的，不準(zhǔn)確的。比如，雙寸和雙尺脈均為沉脈，雙關(guān)脈為浮脈，如果按照整體脈象可能會(huì)被描述為“脈沉”，但是雙關(guān)的浮象就被遺漏，其所反映的診斷信息便無從著手調(diào)治。 

其次，這種依靠證候?qū)εK腑進(jìn)行定位的方法，存在較大的不確定性。比如對(duì)于臟腑辨證，假如患者有低聲細(xì)語(yǔ)類似“氣虛”的證狀，但是沒有心悸失眠，沒有納呆便溏，沒有腰膝酸 軟，也沒有咳喘無力，那么病位應(yīng)該定于哪個(gè)臟腑呢？在這種情況下，很多醫(yī)生只能進(jìn)行玄學(xué)式的推演，最終云里霧里。只有通過脈診，才能明確實(shí)現(xiàn)病位的臟腑定位。

如本書第五章的內(nèi)容，通過分別診察左右寸關(guān)尺的病脈，確定病位位于哪個(gè)臟腑。這個(gè)方法，只需要依靠客觀的脈象，而無需依據(jù)變化多端的證候進(jìn)行判斷，避免了患者自述的不確定性以及醫(yī)生判斷的主觀性。

（2）逐漸失去了隨證治之的靈活性，使辨證趨于僵化。 

六經(jīng)辨證的巨大貢獻(xiàn)之一，是建立了一條“證狀+脈象分型+兼證隨證治之”的技術(shù)路線，這條技術(shù)路線既滿足了辨證分型的基本要求，又保留了隨證治之的高度靈活性。遺憾的是，后世的辨證模型逐漸丟失了六經(jīng)辨證的內(nèi)核。

直到臟腑辨證確立之后，走上了以“主證定位+兼證分型”的技術(shù)路線，每出現(xiàn)一類兼證都可能單獨(dú)劃分出一種證型，導(dǎo)致臟腑辨證的常見證型至少超過上百種，如果需要還可以不斷擴(kuò)充，結(jié)果導(dǎo)致臨床辨證失去了“隨證治之”的靈活性，所有的證都被歸納到特定的證型之中，臨床遇到特定的兼證需要找到其所屬的證型，并按照該證型對(duì)應(yīng)的方劑進(jìn)行處方。

這種僵化的辨證模型，表面上看似完備，實(shí)則難以應(yīng)用于臨床，且不說上百種證型能否被醫(yī)生記住和掌握，更有臨床難以準(zhǔn)確劃分證型的尷尬，這一點(diǎn)在下文論述。

因此，臨床辨證需要重新找回六經(jīng)辨證的技術(shù)路線，重新激活隨證治之的靈活性。

（3）主證不斷細(xì)化，逐漸失去證候的獨(dú)立原則，導(dǎo)致證型難以區(qū)分。

六經(jīng)辨證的另一個(gè)貢獻(xiàn)在于，以簡(jiǎn)單明確的證狀+脈象進(jìn)行辨證分型，不同證型之間相互獨(dú)立且不交叉。比如，“脈微細(xì)，但欲寐”，僅以一個(gè)證狀+脈象定為少陰病，“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，則是僅以三個(gè)證狀+脈象定為太陽(yáng)病，且各個(gè)證型之間的主證是相互獨(dú)立，沒有交叉的。

而發(fā)展至臟腑辨證后就復(fù)雜了。以肺系病為例，對(duì)于肺熱熾盛證，需要依據(jù)“咳嗽，氣喘，胸痛，氣息灼熱，咽喉紅腫熱痛，發(fā)熱，口渴，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃，脈數(shù)”等11個(gè)證狀+脈象才能完成分型。

而對(duì)于痰熱壅肺證，則需要依據(jù)“咳嗽，氣喘息粗，胸悶，或喉中痰鳴，咯痰黃稠量多，或咳吐膿血臭 痰，胸痛，發(fā)熱，口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)”等13個(gè)證狀+脈象才能完成分型。

且不論這些證狀是否明顯，臨床上是否能夠完全出現(xiàn)，單就兩種證型均有“咳嗽，氣喘，胸痛，發(fā)熱，口渴，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈數(shù)”等交叉證狀，僅以是否有痰作為區(qū)別，臨床上難度就已經(jīng)非常大了，何況類似的情況還有上百種，導(dǎo)致這類辨證難以實(shí)際應(yīng)用于臨床。

至于近代出現(xiàn)的以西醫(yī)診斷為依據(jù)進(jìn)行的辨證分型，融合了除六經(jīng)辨證之外的諸多辨證模型，這種方法看似全面，但應(yīng)用難度極大。因此，臨床辨證需要采用簡(jiǎn)單明確的辨證分型方法，并且需要遵循獨(dú)立且不交叉的原則。

通過對(duì)比研究中醫(yī)主要辨證模型發(fā)現(xiàn)，構(gòu)建一個(gè)既在理論上自洽，又能夠適用于臨床應(yīng)用的辨證模型，需要在上述諸多辨證模型中，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最終需要滿足以下五方面條件： 

（1）能夠兼顧病位屬性和病性屬性； 

（2）對(duì)于病位屬性，需要通過脈診準(zhǔn)確進(jìn)行臟腑定位； 

（3）對(duì)于病性屬性，既要杜絕盲目細(xì)化，又要具有歸納性，至“寒熱虛 實(shí)”的層面為佳； 

（4）采用“證狀+脈象進(jìn)行分型”“兼證隨證治之”的技術(shù)路線； 

（5）證型之間相互獨(dú)立，不交叉。 

綜合前人的研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合上述各條件，筆者提出構(gòu)建古脈法體系四象辨證模型，以為臨床辨證之用。

古脈法體系四象辨證模型，繼承了前人的辨證經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)了前人研究的不足。

以六經(jīng)辨證提出的以病位和病性作為辨證目標(biāo)，

以證狀+脈象進(jìn)行分 型，

兼證隨證治之作為技術(shù)路線；

以古脈法體系進(jìn)行臟腑定位；

以八綱辨證 的“寒熱虛實(shí)”歸納病性；

證型之間相互獨(dú)立， 不交叉。 

古脈法體系四象辨證模型，通過抓住證狀+脈象進(jìn)行分型，通過四診合參，確定整體病性，分為虛寒、虛熱、實(shí)寒、實(shí)熱四大類。

在此基礎(chǔ)上，確定分部病性，運(yùn)用古脈法體系，將寒熱虛實(shí)定位于各個(gè)臟腑（心、肝、脾、 肺、腎）。對(duì)于兼證，不參與辨證分型（圖9-2）。 

確定整體病性之后，對(duì)整體病性進(jìn)行整體調(diào)治；對(duì)于分部病性和兼證， 按照隨證治之的原則進(jìn)行診治。 

在諸多辨證模型中，選取開創(chuàng)辨證模型之先的六經(jīng)辨證和當(dāng)今最為廣泛應(yīng)用的臟腑辨證進(jìn)行比較，如圖9-3。 

1. 相比六經(jīng)辨證，古脈法體系四象辨證繼承了六經(jīng)辨證的“證狀+脈象進(jìn)行 分型”“兼證隨證治之”的技術(shù)路線，兼顧了病位和病性兩方面屬性，保留了六經(jīng)辨證的高度靈活性。

古脈法體系四象辨證模型的進(jìn)步之處在于，一方面通過古脈法體系，將病位屬性從“表里”真實(shí)地?cái)U(kuò)展至“臟腑”，能夠在 臨床中進(jìn)行穩(wěn)定的應(yīng)用；另一方面，借鑒八綱辨證的思路，將六經(jīng)辨證中的 證狀進(jìn)行歸納和提煉，將病性定性為“寒熱虛實(shí)”，能夠在臨床中發(fā)揮提綱 挈領(lǐng)的作用。 

2. 相比臟腑辨證，古脈法體系四象辨證模型具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：

①運(yùn)用古脈法體系，對(duì)病位進(jìn)行精確定位，而非僅通過望診和問診的方式進(jìn)行臟腑定位，提高了臟腑定位的準(zhǔn)確性和客觀性；

②規(guī)避了“主證+兼證”進(jìn)行辨 證分型的技術(shù)邏輯，使辨證過程簡(jiǎn)潔流暢，易于掌握；

③在理論層面具有臟腑辨證的完備性，同時(shí)在臨床應(yīng)用層面適用性更強(qiáng)。

除此以外，古脈法體系四象辨證模型，還具有其他辨證模型所不具備的獨(dú) 特且巨大的優(yōu)勢(shì)，即通過四診合參，運(yùn)用“虛實(shí)寒熱”劃分出了整體病性， 而整體病性就是現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)中正在蓬勃發(fā)展的體質(zhì)學(xué)說內(nèi)容。筆者將其命名 為“古脈法體系四象體質(zhì)”，后文將展開論述。