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目錄 
導管內原位癌的檢查和初始治療 （DCIS-1） a.指南專家組支持所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌的病理報告都遵循美國病理學家協會頒布的草案。http://www.。b.見“NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌”。c.見“乳腺專用MRI檢查原則”（BINV-B）。d.進行MRI檢查并未顯示可以提高陰性切緣率或降低轉為全乳切除的幾率。缺乏支持可以改善長期預后的數據。e.渴望接受保乳治療的患者，可能需要再次切除以期獲得陰性切緣。乳房腫瘤切除術不能獲得足夠的手術邊距（安全邊距）時應行全乳切除。關于手術安全邊距的定義，見“浸潤性乳腺癌和導管原位癌保乳術后的切緣狀況建議”（BINV-F）。f.對于貌似單純性導管內原位癌的患者，在沒有浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腋窩轉移時，不應當進行全腋窩淋巴結清掃。然而，一小部分貌似單純性導管原位癌的患者，在她們接受根治性手術的時候可能發現存在浸潤癌。因此，如果貌似單純性導管原位癌的患者準備行全乳切除術或受累的解剖部位切除，強烈推薦在切除術時行前哨淋巴結活檢，否則由于解剖結構已經受到影響，以后恐怕難于再行前哨淋巴結活檢。h.在全乳切除或再次切除時發現有浸潤性病變的患者，應視為臨床I期或II期腫瘤進行處理（包括淋巴結分期）。i.見“需要行放療的保乳手術患者的特別注意事項”（BINV-G）。j.導管原位癌患者在乳房腫瘤切除后行全乳放療可以降低約50%-70%的同側乳房腫瘤復發率。復發的患者中大約有一半是浸潤性乳腺癌，一半是導管原位癌。許多因素決定局部復發的風險：可觸及的腫塊、瘤體較大、較高級別、切緣距腫瘤近或切緣陽性、和年齡<50歲。如果患者和醫生都認為個體復發風險“低”，一些患者可僅接受手術切除治療，特別是如果是ER陽性和將接受內分泌治療的患者。一些選擇性的低風險DCIS患者，如果他們符合RTOG 9804試驗中關于低風險DCIS定義的所有條件（包括篩查發現的DCIS、低-中等核分級、腫瘤大小≤2.5cm、手術切緣陰性且距離腫瘤的邊距>3 mm），可以考慮接受APBI/PBI。
導管內原位癌的術后治療和監測/隨訪（DCIS-2）
l.現有資料表明內分泌治療可降低接受保乳治療的患者同側乳房患乳腺癌的風險，以及接受全乳切除或保乳手術伴原發腫瘤ER陽性的患者對側乳房患乳腺癌的風險。由于目前并沒有顯示出生存期的優勢，因此個體化評估風險/獲益很重要（也見于《NCCN乳腺癌降低風險指南》）。m.對于考慮接受他莫昔芬治療的患者，不推薦進行CYP2D6基因型檢測。n.在接受芳香化酶抑制劑輔助治療的絕經后（自然或誘導）患者中，使用雙磷酸鹽（PO/IV）或地諾單抗可維持或改善骨密度并降低骨折風險。兩種治療的最佳持續時間均尚未確定。持續時間超過3年或最佳持續時間超過三年的益處尚不清楚。抗骨質疏松治療持續時間需要考慮的因素包括骨密度、治療反應和持續骨質流失或骨折的風險因素。已有地諾單抗停藥后出現自發性骨折的病例報告。接受雙膦酸鹽或地諾單抗治療的患者應在開始治療前接受預防性牙科檢查，并補充鈣和維生素D。o.他莫昔芬的標準劑量為20mg/天，持續給藥5年。僅當患者口服20 mg劑量有癥狀時或者當患者不愿意或無法服用標準劑量的他莫昔芬時，才可以選擇口服低劑量他莫昔芬（每天5 mg，持續給藥3年）。
臨床分期，檢查（BINV-1） a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。b.乳腺MRI可能有助于表征腋窩和/或內乳淋巴結轉移性疾病。參見乳腺專用MRI檢查原則（BINV-B）。c.指南專家組支持所有浸潤性和非浸潤性乳腺癌的病理報告都遵循美國病理學家協會頒布的草案。http://www.。e.關于風險定義的標準，參見《NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：乳腺和卵巢》。f.見“生育能力和節育問題（BINV-C）”。《NCCN青少年和年輕成人（AYA）腫瘤學指南》和《NCCN癌癥生存者指南》中針對特定人群概述的生育力和性健康/功能的一般注意事項適用于所有診斷為乳腺癌的患者。h.對于沒有全身癥狀的無遠處轉移（M0）的乳腺癌，不推薦常規行全身分期。如果疑似有遠處轉移，見“BINV-18”中的“檢查”。i.對于攜帶已知或懷疑乳腺癌遺傳易感性的患者，采用保乳療法可能會增加患同側乳腺癌或對側乳腺癌的風險。這些患者可考慮進行預防性雙側乳房切除術以降低風險。請參見《 NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。
cT1-3,cN0或cN+,M0期乳腺癌的局部-區域淋巴結治療（BINV-2,3）
a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。i.對于攜帶已知或懷疑乳腺癌遺傳易感性的患者，采用保乳療法可能會增加患同側乳腺癌或對側乳腺癌的風險。這些患者可考慮進行預防性雙側乳房切除術以降低風險。請參見《 NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。k.見“腋窩淋巴結分期（BINV-E）”和“浸潤性乳腺癌和DCIS保乳術后的切緣建議（BINV-F）”。l.見“需要接受放療的保乳治療的特別注意事項（BINV-G）”。m.包括局部組織重排、局部皮瓣、區域皮瓣、乳房縮小術和乳房固定術等技術，以實現更大的切除量，同時優化接受BCS的患者的美學效果。n.考慮行影像學檢查來進行全身分期，包括胸/腹部±盆腔診斷性CT平掃加增強掃描、骨掃描和可選擇的FDG PET/CT。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。i.對于攜帶已知或懷疑乳腺癌遺傳易感性的患者，采用保乳療法可能會增加患同側乳腺癌或對側乳腺癌的風險。這些患者可考慮進行預防性雙側乳房切除術以降低風險。請參見《 NCCN遺傳/家族性高風險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》。k.見“腋窩淋巴結分期（BINV-E）”和“浸潤性乳腺癌和DCIS保乳術后的切緣建議（BINV-F）”。n.考慮行影像學檢查來進行全身分期，包括胸/腹部±盆腔診斷性CT平掃加增強掃描、骨掃描和可選擇的FDG PET/CT。s.對于未行腋窩淋巴結清掃的微轉移（> 0.2至≤2.0mm）病例，當考慮進行放療時，請評估其它的患者相關危險因素。t.存在多個高危復發因素（包括腫瘤位于中央/內側或腫瘤≥2cm和至少存在“3級、ER陰性、LVI”中一項）的患者在乳房切除術后，可考慮行術后放療。
u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。v.有一些罕見的化生性癌亞型（如低級別腺鱗癌和低級別纖維瘤樣癌），被認為在不接受輔助全身治療的情況下預后良好。w.與良好預后相關的良好組織學類型不應是高級別，應是純的（在手術切除標本上[不是單純的芯針活檢標本]良好組織學類型的比例> 90％），且應是HER2陰性。如果存在非典型的病理或臨床特征，請考慮按導管癌/NST治療。x.沒有相關常規浸潤的包囊性乳頭狀癌（EPC）被分期為pTis，因為其行為類似于DCIS（按AJCC）。實性乳頭狀癌（SPC）應基于WHO標準定為原位或浸潤性，但兩種形式均具有良好的預后。y.組織學、激素受體和HER2狀態的相關性應始終在了解異常/不一致或臨界結果的情況下進行。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％–10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％–10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。dd.T1a和T1b期,淋巴結陰性的患者即使HER2擴增或過表達，其預后也不確定。目前尚沒有研究該類人群的隨機試驗。該組患者是否使用曲妥珠單抗治療必須權衡已知的曲妥珠單抗毒性（例如心臟毒性）和不確定的絕對獲益后進行決策。ee.每周一次紫杉醇聯合曲妥珠單抗的輔助化療方案可考慮用于T1NOM0期,HER-2陽性的乳腺癌患者（特別是原發腫瘤激素受體陰性）。對于腫瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受體陽性乳腺癌患者，當預期復發風險低于5%而內分泌治療可作為全身治療的一個可行選擇時，基于HER-2的全身治療的絕對獲益可能可以忽略不計。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。gg.對于HR陽性,HER-2陽性并且認為有高復發風險的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠單抗方案的輔助治療后，可考慮予來那替尼（neratinib）延長輔助治療。對曾接受過帕妥珠單抗治療的患者，接受來那替尼延長輔助治療的益處或毒性尚不清楚。hh.來自關于HER2陽性早期乳腺癌輔助治療的APHINITY試驗的最新結果（中位隨訪8.4年）證實了在曲妥珠單抗加化療的基礎上加用帕妥珠單抗在預防復發方面的益處。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％–10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。ii.關于基因表達分析在那些≥4個同側腋窩淋巴結轉移的患者們中的作用，數據很少。該組患者是否進行輔助化療的決策應基于臨床因素。jj.其它與預后分析相關的基因表達分析可考慮用于輔助評估復發的風險，但對于化療療效的預測尚未得到驗證。見輔助系統性治療需要考慮的基因表達分析（BINV-N）。kk.組織學為低級別且無淋巴脈管浸潤的T1b腫瘤患者應接受單一內分泌治療，因為TAILORx試驗中不包括患有此類腫瘤的患者。ll.對于攜帶胚系BRCA1/2突變的選擇性患者，在輔助化療完成后，附加奧拉帕利輔助治療1年是一個選擇。參見“BINV-L”。激素受體陽性，HER2陰性，pT1-3N0乳腺癌——絕經前患者u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％-10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。jj.其它與預后分析相關的基因表達分析可考慮用于輔助評估復發的風險，但對于化療療效的預測尚未得到驗證。見輔助系統性治療需要考慮的基因表達分析（BINV-N）。kk.組織學為低級別且無淋巴脈管浸潤的T1b腫瘤患者應接受單一內分泌治療，因為TAILORx試驗中不包括患有此類腫瘤的患者。mm.在RS <26的絕經前患者中，與內分泌單一療法相比，內分泌療法加化療與遠處復發率較低相關，但尚不清楚該獲益是否歸因于化療促進的卵巢抑制作用。激素受體陽性，HER2陰性，pT1-3N+乳腺癌——絕經前患者u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％-10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。ll.對于攜帶胚系BRCA1/2突變的選擇性患者，在輔助化療完成后，附加奧拉帕利輔助治療1年是一個選擇。參見“BINV-L（1/8）”。mm.在RS <26的絕經前患者中，與內分泌單一療法相比，內分泌療法加化療與遠處復發率較低相關，但尚不清楚該獲益是否歸因于化療促進的卵巢抑制作用。nn.關于基因表達分析在那些≥4個同側腋窩淋巴結轉移的患者們中的作用，數據很少。該組患者是否進行輔助化療的決策應基于臨床因素。oo.見輔助系統性治療需要考慮的基因表達分析（BINV-N）。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％–10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。dd.T1a和T1b期,淋巴結陰性的患者即使HER2擴增或過表達，其預后也不確定。目前尚沒有研究該類人群的隨機試驗。該組患者是否使用曲妥珠單抗治療必須權衡已知的曲妥珠單抗毒性（例如心臟毒性）和不確定的絕對獲益后進行決策。ee.每周一次紫杉醇聯合曲妥珠單抗的輔助化療方案可考慮用于T1NOM0期,HER-2陽性的乳腺癌患者（特別是原發腫瘤激素受體陰性）。對于腫瘤大小接近T1mic（<1mm）的激素受體陽性乳腺癌患者，當預期復發風險低于5%而內分泌治療可作為全身治療的一個可行選擇時，基于HER-2的全身治療的絕對獲益可能可以忽略不計。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。hh.來自關于HER2陽性早期乳腺癌輔助治療的APHINITY試驗的最新結果（中位隨訪8.4年）證實了在曲妥珠單抗加化療的基礎上加用帕妥珠單抗在預防復發方面的益處。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。u.根據世界衛生組織的定義，非特殊型癌（NST）涵蓋多種模式，包括髓樣模式、具有神經內分泌表達的癌癥和其它罕見模式。v.有一些罕見的化生性癌亞型（如低級別腺鱗癌和低級別纖維瘤樣癌），被認為在不接受輔助全身治療的情況下預后良好。z.盡管IHC法檢測ER，染色1％-100％的癌癥患者被認為是ER陽性且適合接受內分泌治療，但關于ER弱陽性（1％–10％）亞組癌癥患者的數據有限 。ER弱陽性組存在異質性，據報道其生物學行為通常類似于ER陰性的癌癥。因此，應將對內分泌治療和其它輔助治療的風險和益處的個體化考慮納入決策。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。ll.對于攜帶胚系BRCA1/2突變的選擇性患者，在輔助化療完成后，附加奧拉帕利輔助治療1年是一個選擇。參見“BINV-L（1/8）”。qq.一些經過篩選的具有高風險特征的患者（例如，組織學為高級別的非常年輕的女性），可以考慮輔助化療（2B類證據）。參見（BINV-L）。a.關于幫助老年腫瘤患者進行最佳評估和管理的工具，參見《NCCN老年人腫瘤指南》。v.有一些罕見的化生性癌亞型（如低級別腺鱗癌和低級別纖維瘤樣癌），被認為在不接受輔助全身治療的情況下預后良好。w.與良好預后相關的良好組織學類型不應是高級別，應是純的（在手術切除標本上[不是單純的芯針活檢標本]良好組織學類型的比例> 90％），且應是HER2陰性。如果存在非典型的病理或臨床特征，請考慮按導管癌/NST治療。x.沒有相關常規浸潤的包囊性乳頭狀癌（EPC）被分期為pTis，因為其行為類似于DCIS（按AJCC）。實性乳頭狀癌（SPC）應基于WHO標準定為原位或浸潤性，但兩種形式均具有良好的預后。y.組織學、激素受體和HER2狀態的相關性應始終在了解異常/不一致或臨界結果的情況下進行。參見生物標志物檢測原則（BINV-A）。ff.對于高危淋巴結陰性或淋巴結陽性的絕經后（自然或誘發）患者，考慮輔助雙膦酸鹽治療3-5年以降低遠處轉移風險。 致醫生同行：
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