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于家軍主任系大連市首屆名中醫，中華中醫藥學會脾胃病專業委員會全國委員，遼寧省中醫藥學會脾胃病專業委員會副主任委員。 每周一上午，大連中醫醫院門診于家軍診室，限號20個，請于周日下午1時電話預約。 注：就診當天需持預約時記錄的身份證原件掛號。其余時間正常門診，掛號費36元。 反流性食管炎(RE)、功能性消化不良（FD）、慢性病毒性肝炎等是消化臨床中的多發病、常見病，中醫中藥治療上述疾病已取得了很好的療效。筆者在十數年的臨床工作中，汲取名老中醫李壽山教授辯治消化病的成功經驗，結合臨床實踐，積累了一定的心得體會，今不揣淺陋，分述如下，望各位專家指正。 1. 反流性食管炎(RE)的辯治思路 1． 1反流性食管炎的研究現狀 反流性食管炎(RE)系指胃內容物反流至食管而引起的食管黏膜炎癥性改變，嚴重者可合并食管潰瘍、狹窄、出血及癌變等，是一種常見的消化道動力障礙性疾病。RE在西方國家發病率為5％，國內約為2％，而具有反流癥狀者約占人群中的10-20%。其發病機理已證明是由于抗反流的防御機制下降和反流物對食管粘膜的攻擊增強為主，其中食管下括約肌(LES)起重要作用。如果LES壓下降或頻繁發生自主性松弛，則易使胃酸及胃內容物反流，嚴重時引起食管黏膜損傷，導致食管炎。所以治療的關鍵在于改善食管胃動力，增加LES壓，加速胃排空，減少反流物對食管黏膜的刺激。目前國內外治療RE以促動力劑、抑酸劑和黏膜保護劑為主。 中醫無食管炎這一病名，根據臨床癥狀本病屬于“吞酸”、“食管癉”、“噎嗝”、“胃痛”等范疇，歷代醫家對本病的認識和記載也很多，如《證治準繩 》記述：“吞酸雖屬小疾，然可暫不可久，久而不愈為噎嗝反胃之漸。”研究表明，本病的病位在胃，與肝、脾、肺有關，其中與肝的關系最為密切。病性多屬熱、屬實或虛實夾雜。病因主要為飲食犯胃、肝氣犯胃、脾胃本虛等。其病機主要表現為：其一，胃失和降，濁氣上逆。飲食傷胃，或肝氣犯胃、或脾胃虛弱，致胃失和降，濁氣上逆，表現為胃脘脹痛，嘈雜吞酸，噯氣呃逆，吞咽困難等。其二，痰氣瘀阻于胸膈、咽喉。脾失健運，濕濁內生濕聚為痰，貯存于肺，加之肝氣郁結，氣機不利，痰氣膠阻，而見胸痛、胸骨后灼熱不適等。臨床證型分為肝胃不和、痰氣瘀阻、脾胃虛弱、肝胃郁熱、胃熱氣逆型等。臨床多從熱、毒、痰、虛、郁等論治。 1．2 對RE的認識和辯治思路 我們在臨床實踐中發現，RE其病位在食管，而臨床表現反映了中焦脾胃功能紊亂失調。其病理機制在脾胃，因脾胃為氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，“脾宜升則健，胃宜降則和”（葉天士），升降相因，氣機調暢；升降失和，氣機凝滯，則胸脘疼痛，吞酸嘈雜等諸癥叢生。進而言之，脾氣不升，氣血生化乏源，則管約無力，造成食道下括約肌(LES)松弛；胃氣不降，氣逆于上，則胃排空遲緩，胃內容物反流。久則“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不勝，上焦不行，下脘不通”（《素問。調經論》）,食管黏膜的防御功能破壞，而成本虛標實、虛實夾雜之證。其病在食管，屬胃絡脾，與肝肺功能密切相關。只有肝升肺降，才能促進脾運胃納和脾升胃降，從而保證胃動力功能正常發揮。若肝失條達疏泄，肝氣郁結或肝氣犯胃或肝胃郁熱，就會影響脾胃的氣機升降；而肺為貯痰之器，肺失肅降，痰隨氣逆，也會導致胃酸和胃內容物的反流，引起食管黏膜的損傷，而發本病。所以，我們認為本病的病機關鍵，在于脾虛氣滯，升降失調。從臨床觀察的部分病歷來看，脾虛肝郁，虛實夾雜的病歷亦占絕大多數。 有鑒于此，我們采用調理脾胃，升清降濁法治療本病，以補中益氣湯合升降散化裁，組成補中升降飲（生黃芪50g，黨參、白術各20g，柴胡15g，當歸15，姜黃、川軍10g、僵蠶各10g，蟬蛻6g，枳實20g。），用之臨床取得滿意療效。本方以補中益氣湯為基本方，寒能溫之，熱能除之（甘溫除熱），滯能行之，瘀能化之，并重用其味，取其“補中益氣、升提舉陷” 之功，廣泛地應用于治療內臟下垂性及無力性疾病，如：胃下垂、腎下垂、子宮脫垂及脫肛等并取得良好療效的優勢，使脾氣得升，以增加管約（LES）之力，增加LES壓，改善食管推進性蠕動功能及酸廓清功能；并結合升降散，“升陽中之清陽，降陰中之濁陰”，使脾升胃降，肝升肺降，清升濁降，以加速胃排空，減少返流物對食管粘膜的損害，標本兼治，虛實并重，療效可靠。通過臨床病例觀察、總結，證明其有效性。 附：返流性食管炎30例臨床觀察 返流性食管炎（RE）是消化系統常見疾病之一，主要由食管下括約肌（LES）松馳、胃排空遲緩等食管胃動力異常導致。本病屬中醫吞酸、食管癉等范疇。其主要病機為脾虛氣滯，升降失調。我們化裁古方，組成補中升降飲，治療返流性食管炎者30例，獲滿意療效，現總結如下。 1.1.臨床資料 本組45例均經胃鏡檢查證實為返流性食管炎，并排除食管狹窄、腫瘤、胃及十二指腸潰瘍等。治療組共30例，男26例，女4例；年齡最小28歲，最大65歲，平均年齡43.5歲。病程最長18個月，最短0.5月，平均2.5月。胃鏡下食管炎按《消化內鏡學》分為0～IV級，其中I級9例，Ⅱ級19例，Ⅲ級2例。對照組共15例，男12例，女3例；年齡最小30歲，最大67歲，平均45．5歲。病史平均3個月。胃鏡下食管炎l級5例，Ⅱ級9例，Ⅲ級1例。經統計學處理兩組病人在年齡、病程、胃鏡檢查中食管炎分級方面具有可比性。（P＞0．05）。 1.2. 治療方法 治療組用補中升降飲：生黃芪50g，黨參、白術各20g，柴胡15g，當歸15，姜黃、川軍10g、僵蠶各10g，蟬蛻6g，枳實20g。水煎300ml，每次口服100ml，每日 3次。對照組服泰胃美（中美天津史克制藥廠）800mg，晚1次口服。6周為1療程。兩組病人均于1療程后復查胃鏡，評定療效。 1.3. 療效標準 按《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》及《中醫診療常規·吞酸》制定。治愈：胸脘灼痛、吞酸嘈雜等返流癥狀消失，胃鏡下食管炎為0級；好轉：返流癥狀消失或基本消失，胃鏡下食管炎改善1級；無效：療程結束后返流癥狀及內鏡下食管炎均無改善。 1.4 .治療結果 治療組30例中，治愈24例，為80．0％；有效5例，為16．6％；無效1例，為3．3％，總有效率96．6％。對照組15例中，治愈8例，為53．3％；好轉4例，為26．6％；無效3例，為20．0％?？傆行?0．0％。兩組同一療程內治愈率，經統計學處理有非常顯著性差異（P＜0.01）。 1.5 .典型病例 崔某，男，44歲，1997年6月 10日初診。患者近1年，經常出現胸脘灼痛，泛酸嘈雜，夜間陣發性嗆咳，伴咽梗不適，腹脹痞塞。曾于大連醫科大學附屬第二醫院就診，胃鏡提示：食管炎1級，慢性淺表性胃炎，HP（＋）；食管24小時PH監測：PH＜4的累計時間占總記錄時間的10.9％（正常＜4％），總分43.9。診斷為返流性食管炎，為求中醫治療，今日來診。治療以補中升降飲原方100ml，日 3次口服，2周后，諸癥減輕，守方繼服4周，病人無何不適，復查胃鏡：慢性淺表性胃炎。HP（一）；食管24小時PH監測，PH<4的累計時間為3．8％，總分41．4。臨床治愈，隨訪半年，未見復發。 1.6.體會 分析表明，本方對返流性食管炎的治愈率明顯優于對照組，其對食管胃動力的影響，尚有待于進一步做24小時食管PH動態監測及LES測壓以確定。 2．功能性消化不良辨治分析 功能性消化不良（以下簡稱FD）發生于20％～40％的正常人群，占消化系門診患者50％左右，是消化科常見病，多發病，其發病機制尚未完全明確。有研究認為致病的主要因素為胃排空異常，異常率一般在30—80%。它以飽脹、噯氣、隱痛、早飽、燒心、厭食等證候群為主要臨床表現，屬中醫痞滿、胃痛、嘈雜等范疇。這些病癥的病位均在胃，而與肝之疏泄、脾之運化、胃之和降最為相關。因肝主疏泄，脾主運化，胃主受納，共同構成了它們之間生理上相輔相成的協調關系。其中，與肝的疏泄條達功能密切相關。因脾為中土屬陰，粘滯易郁，必籍肝木之條達、升散疏泄之性，方不致脾氣呆滯陰凝，方能健運自如。胃主受納腐熟水谷，以通為順，而通降之機尤需依賴肝木的疏泄條達。若木氣亢盛，疏泄太過，乘侮脾胃，致脾失健運，胃失和降，則見胃院痞滿，吞酸噯氣，惡心嘔吐等病理表現。又若肝氣郁結，失于條達疏泄之性，則見脘脅痞滿不舒，納呆食滯等木不疏土的病理表現。因此，肝脾、肝胃調和，是保持脾胃正常消化功能的必備條件。反之，因肝郁致肝病及脾，肝脾、肝胃失和，亦可出現消化不良等病變?；谏鲜霾C分析，我們在辨治數百例FD過程中，始終兼顧肝木的疏泄條達，取得一定療效和經驗，現總結如下。 2.1 中虛不運，健脾為綱 從所辯治的病例分析，我們認為，脾胃中虛，運化失職，胃緩無力，排空緩慢，是FD的病機關鍵。脾之與胃，一臟一腑，一升一降，一納一化，相互制約，協調互用?！捌⒁松齽t健，胃宜降則和”，二者共同完成后天水谷精微的受納、運化和滋養肌肉的功能。所謂“胃中元氣盛，則能食而不傷”（《醫宗必讀》），“脾應肉，肉瞬堅大者胃厚”（《靈樞·本藏》），“脾虛則肌肉消”（《靈樞.五邪》），此之謂也。若脾氣虛弱，健運失職，運化無力，不能為胃行其津液，不能榮肌厚胃，則清氣不升，濁氣不降，胃緩無力，“下管約不利”，排空緩慢，而見胃院痞滿，食后加重，納食減少，倦怠乏力，舌淡胖苔白，脈虛細或濡細諸證。治宣健脾為綱，理氣消痞。我們化裁經方，自擬效方補中消痞湯。藥用：黨參、黃芪、桂枝、炒白芍、枳實、柴胡、白術、炙甘草、姜棗為引。方中參、芪、術、草補中益氣，健脾和胃，增加胃肌動力，為補益脾胃中虛的主藥；柴胡、枳實和中理氣，加強胃腸蠕動，促進胃排空，與白術合用，消補兼施，以助升清降濁之樞機。諸藥合用，共奏補中消痞之效。臨證之中，隨證加減。如脘中隱痛，加香掾皮、佛手；脅背脹痛，加廣木香、郁金；食少早飽，加內金、炒谷、麥芽等。此型病人占FD之大半，診治過程中，應始終不忘健脾之綱，治病求本，常取良效。 2.2 .滯而不行，疏肝為要 導致FD的主要病理變化是壅滯不行。而滯之所成，我們認為，不外乎“氣滯、濕阻、食積、火郁、血瘀。”氣滯不暢，又是致病的主要原因。因脾胃氣運常賴肝木疏泄，若肝失條達，則脾胃納化失常，導致木郁土壅，肝脾不和或肝氣犯胃等。證見：痞滿脹痛，時作時止，常因情志不暢或飽食而發作，噯氣納減，腸鳴便溏，舌苔薄膩，脈弦等。如《血證論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免”。治宜疏肝消痞，行氣導滯，投經驗方舒肝和胃湯化裁。藥用：柴胡、枳實、白芍、白術、莪術、香附、畢澄茄、甘草等。方中以柴胡疏肝解郁；枳實行氣散結，二藥一升一降，升清降濁，消心下痞堅；香附，畢澄茄，行氣消積；配合白術健脾和胃、莪術活血導滯。諸藥合用，以達疏肝和胃，理氣開郁之效。使氣機通達，瘀滯得行，胃排空加速，痞塞自除．若“脾濕有余，腹滿食不化”（《蘭室秘藏·中滿腹脹論》），兼見泛惡欲吐，苔膩，脈弦滑，方中去白芍、香附，加姜半夏、茯苓等；若氣郁化火，兼見燒心、泛酸、口苦，苔黃，加炒梔子、丹皮、烏賊骨等；若久病入絡，氣滯血瘀，兼見胃脘刺痛，舌黯赤或有瘀點，舌下絡脈粗長，加靈脂、蒲黃等。總之，本型病例多屬本虛標實。標實者，以氣滯阻礙首當其沖，故治療當以治標為先，以疏肝解郁為要，以通為法。正如《醫學正傳》云：“夫通則不痛，理也，但通之法，各有不同，調氣以和血通也，上逆者使之下行，中結者使之旁達，亦通也”，只要靈活掌握，審因論治，屢有奇效。所謂“見痞之病，當先疏肝”，亦為至理之言。 2.3 .寒熱錯雜，和解降逆 FD病程綿長，若遷延失治，易致中虛邪留，升降失司。因脾胃互為表里，脾主運化，胃主受納，脾以升為健，胃以降為和，二者燥濕相濟，共司升清降濁功能。若肝木侮脾或邪犯中焦日久，必致脾胃氣虛，中氣不足，邪乘虛久留，結于心下，或虛實夾雜、或寒或熱、或寒熱互結，而使脾不升清，胃不降濁，清濁相混，終致胃熱脾寒、虛實夾雜之證。寒則凝而不通，熱則壅而失降，實則滯而不行，虛則運而不化，胃中寒熱夾雜，虛實相悖，無以適從，從而導致胃腸蠕動逆亂，不降反逆，而見胃脘悶脹，心中懊惱，嘈雜不舒，饑時脘痛，飯后飽脹，口苦口粘，納減，大便不爽，苔薄膩，脈弦滑．治宜協調寒熱，和解降逆，投以和中消痞湯化裁。藥用：黨參、姜半夏、黃連、炮姜、柴胡、枳殼、炒白芍、公丁香、蒲公英、甘草等。其中黃連、炮姜辛開苦降，為和中消痞之主藥；炮姜、甘草辛甘化陽扶脾陽而化寒濕之邪；蒲公英苦味健胃以清胃中郁熱，公丁香、半夏辛溫助陽，柴胡、枳殼理氣降逆以消痞散結。諸藥配伍，和調寒熱，降逆和中。證兼胃中冷者，倍炮姜加肉桂；灼痛口干，加百合、石斛；噫氣矢氣不暢，加佛手、香櫞等。最終使寒熱適從，陰陽通達，升者得升，降者得降，上下無礙，氣機通暢，則病自愈矣。 2.4 .澀滯谷道，滋陰潤下 年邁陰虧，或久病氣陰兩虛，食道、胃、腸津液枯少，胃絡失養，飲食水谷難以腐熟運化。即所謂“釜中乏水，則難以為炊”。而胃液枯涸，谷道澀滯，水谷不潤，難以下行，則“無水舟停”，“不通則痛”。臨床表現為胃脘隱痛，痞滿不舒，似饑不欲食，口干不欲飲，煩熱干嘔，納減便結，舌紅少津或光剝龜裂，脈細數等證。根據“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰則安?！奔啊镀⑽刚摗び盟幰私摗贰拔钢蛔?，惟濕物能滋養?！钡睦碚摚瑪M清中消痞湯。藥用：太子參、麥冬、烏梅、沙參、玉竹、石斛、生白芍、梔子、丹皮、甘草。以滋陰潤下，生津清中。證兼口干舌辣，加黃連、生地；氣逆咽梗，加旋復花、生赭石；脅背脹痛，加百合、烏藥?？傄浴皾裎铩睗櫸?，變通用藥，使津液來復，谷道潤滑，則水谷能行，納化通暢，痞塞自除。 另外，值得強調指出的是，FD診斷納入標準（1）上腹痛、腹脹、噯氣、惡心、燒心、厭食等癥狀反復發作持續一個月以上，每月1/4以上時間有癥狀；（2）內窺鏡檢查排除食管炎、消化性潰瘍及糜爛、腫瘤等器質性病變，且無上述病史；（3）實驗室、B超、X線等檢查排除肝、膽、胰及腸道等器質性病變；（4）無糖尿病、結締組織病、甲狀腺亢進等全身性疾病，無腹部手術史，無腸易激綜合征。其西醫分型為（1）動力障礙型；（2）潰瘍型；（3）反流型。而國內中醫界以前對FD重視程度不夠，把內鏡下粘膜的輕度改變均歸結到慢性胃炎的范圍，結果增加了患者的心理壓力，恐癌濫治，加重病情，也造成藥品浪費。故我們認為，對具有消化不良證候群、內鏡下輕度胃及十二指腸粘膜炎癥者，仍應包括在FD范圍之內。治療上審因論治，合理選方，發揮中醫中藥治療功能性疾病的優勢，協調胃腸道功能，?？扇〉昧夹?。 2.5 .典型病例 王某，男，46歲。1996-12-10初診。胃病史6年。平素胃脘痞滿，飽脹不舒，食后尤甚，常因進食冷硬之品而發作。胃鏡檢查提示：胃竇部粘膜紅白相間，以紅相為主，幽門前區粘膜稍粗糙，呈細顆粒樣增生?；顧z病理報告為淺表性胃炎。B超檢查：肝、膽、脾、胰腺均正常。近2周上癥加重，不敢飽食，伴體倦乏力，舌淡黯苔薄白，脈沉弦。證屬中虛氣滯，升降失調。治宜補中消痞，理氣導滯。以補中消痞湯化裁，藥用：黨參15，黃芪30，白術、枳實各15，白芍、莪術各15，桂枝6，良姜5，柴胡10，佛手15，炙甘草6g，姜棗為引。 6劑后，痞滿諸證已緩。守方繼服1周，病漸而愈，可進食少量水果冷飲，未再復發。 3 .辯治慢性肝炎的點滴心得 慢性肝炎是肝炎病毒引起的一種常見多發的以肝細胞損害為主的全身性傳染病，屬內科疑難疾病之一。臨床以乙、丙肝炎患者多見，其中，在我國乙肝病毒攜帶者約為1.3億（占世界的1/2），現癥病人約3000萬。在日本約57%的肝癌與丙肝有關。可見，積極防治病毒性肝炎十分迫切和重要。在中醫學史籍中，與本病相關的證治多見于“肝瘟”、“疫毒”、“黃疸”、“脅痛”、“郁證”、“積聚”、“臌脹”等。如《素問》云：“濕熱相薄，——民病黃癉”，漢張仲景在《金匱要略》中指出：“黃疸之病，以十八日為期，治之十日以上嗟，反劇者難治”?？梢娐愿窝撞C復雜，病情反復，治療棘手。我們辨證乙肝，所治病例不多，但從病證結合入手，經方時方并用，亦取得一定療效，達到了藥輕效宏的目的。茲不揣淺陋，將治療“慢肝”的點滴心得略述一、二，探討如下。 3.1 .急則降酶退黃，辯治慢活肝 慢性肝炎（主要指乙、丙兩型）是由于疫毒濕濁之邪侵犯機體，內伏血中，著肝附脾，久則影響肝之疏泄及脾之運化，進而導致濕熱蘊結，疫毒留戀，出現黃疸和乙肝病毒持續存在；正氣虛損，陰陽失衡，免疫功能紊亂或低下，使臟腑、氣血、津液的功能失調而變生諸證。從而表現出正虛邪戀，虛實夾雜的臨床特點。所以在治療上，應重視整體調節，從整體論治，而不拘泥于一臟一腑。辨證之中，首先應詳辨邪正的盛衰，邪盛者，或為濕、熱，或為痰、瘀，其病理產物則表現為血清總膽紅質和（或）轉氨酶的增多。二者亦是慢性活動性肝炎的主要標志。所以臨證中出現黃疸和轉氨酶升高時，多可從芳香化濁、活血化瘀論治。其次，要辨明患者自身體質之陰陽，如《素問.至真要大論》指出：“謹察陰陽所在而調之”。從而，確定祛邪扶正，標本兼治之治療大法，通過降酶退黃，以達到抑制乙肝病毒復制，減輕肝損害，促進肝病緩解的目的。具體分型如下。 3.1.1．素體陽盛者，濕熱疫毒蘊結肝膽，肝膽失其疏泄，胃腸壅滯，濕濁彌漫三焦，表現為身、目、小溲俱黃，黃色鮮明，脅肋脹痛，口苦口臭，惡心厭油，大便不爽，兼見發熱或身熱不揚，煩躁或倦怠，舌苔黃膩，脈弦滑或數者。治宜清熱解毒，芳香化濕法。方藥：清熱化濕湯。組成：茵陳、炒梔子、蒲公英、藿香、板藍根、澤蘭、丹參、垂盆草、車前子。本方系茵陳蒿湯化裁而成。方中茵陳、梔子、車前清熱利濕退黃；公英、板藍根、垂盆草清熱解毒降酶；澤蘭、丹參活血化瘀利濕以助降酶退黃之效，通過祛邪以減輕濕熱邪毒對臟器的損傷，邪去則正自安。兼見惡心嘔吐者加半夏、竹茹、生姜；食欲不振者，加枳實、內金等。 3.1.2 .素體陽虛者，陽不勝濕、濕邪偏重，濕阻陽遏，肝郁脾困，證見：脅痛脹滿，身目微黃，頭昏納呆，體倦乏力，舌苔白滑，脈象濡緩。治宜化濕通陽，健脾疏肝。方藥：化濕疏肝湯。組成：柴胡、赤白芍、枳實、藿香、法半夏、厚樸、茯苓、茵陳、內金、郁金、三七。本方系四逆散合藿撲夏苓湯化裁組成。方中柴胡、赤白芍、枳實疏肝理氣以祛瘀；藿香、茵陳芳化除濕退黃；厚樸、茯苓、內金健脾滲濕和胃；郁金、三七和血養肝以降酶。若大便溏泄者，加白術、白蔻以增健脾之功；虛胖萎黃者，可用草決明、虎杖以解毒化痰；肢冷惡寒者，加桂枝、仙靈脾通陽助陽。 3.1.3 .素體陰虛者，熱毒久羈，耗氣傷陰，痰瘀阻絡。證見：面色晦黃或黎黑，脅下積塊脹痛，甚則腹大堅滿，青筋顯露，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，目睛干澀，赤縷紅斑（肝掌、蜘蛛痣），舌紅少苔或有瘀斑，舌下絡脈淡紫粗長或怒張，脈弦或沉細，肝脾腫大，血清轉氨酶及總膽紅素升高，總蛋白降低，白/球比例倒置等。治宜益氣養血，育陰軟堅，活血化瘀。方藥：補益軟肝湯。組成：人參、黃芪、當歸、丹參、三七、生地、麥冬、五味子、枸杞子、青蒿、制鱉甲、炮山甲，水紅子。本方益氣養陰，化瘀軟堅，以達降酶退黃之效。因為此時病人多熱瘀成積，邪實正愈虛，如張潔古《活法機要》云：“壯人無積，虛則有之。”故治療上，“若遂以磨堅破結之藥治之，疾雖去而正已衰矣，故治積者，當先養正則積自除。”若熱入營血，有出血傾向者，方中去水紅子，加丹皮、藕節、仙鶴草；兼見腹脹脅痛者，加柴胡、枳實、白術、郁金等。 3.2. 緩則降脂抗纖，防止肝硬變 慢性遷延性肝炎或慢活肝病情趨于穩定，此時，其病機特點多表現為：其一，濕熱留戀，蘊于脾胃，脾胃失和，痰濕更盛，若失于正化，則成脂濁。正如薛雪所言：“太陰內傷，濕邪停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱?！倍共∏閺桶l或加重。其二，疫毒內伏，著于肝體，郁滯肝氣，劫傷肝陰，下耗腎水，精血虧虛，久則血瘀成積，體用失調，肝微循環障礙，結締組織增生，而成硬化之痼疾。所以治療上，應叢降脂抗纖入手，化痰開瘀，清除免疫復合物，防治肝纖維化，以阻斷慢肝向肝硬化發展的主要環節。緩而圖之，長治久安。 3.2.1.土壅木郁，脂濁為患。證見：脘腹痞滿，口淡乏味，身體困倦，納少便溏，舌淡胖大或邊有齒痕，苔白，脈沉弦。治宜健脾疏肝，化濁降脂。方藥：健脾疏肝降脂湯。組成：柴胡、赤芍、枳實、白術、黨參、茯苓、全栝樓、姜半夏、地龍、穿山龍、黃芪、丹參、虎杖、生山楂。本方由四逆散、枳術丸、小陷胸湯等化裁組成。方中四逆、枳術加黨參、茯苓，健脾疏肝；小陷胸湯加二龍祛痰開結；佐黃芪、丹參、虎杖、生山楂益氣活血，化濁降脂。諸藥合用，達到健脾而不滯脾，行氣而不耗氣，化痰而不留瘀之功效，而使脾健肝舒，痰脂漸化。 3.2.2 . 肝腎陰虛，淤血阻絡。證見：面色晦暗，或見赤縷紅斑，脅痛隱隱或脅下積塊，腰膝酸軟，少寐多夢，舌紅少津，舌下絡脈紫暗粗長，脈細澀或數。治宜滋腎柔肝，軟堅化瘀。方藥：滋水柔肝化瘀湯。組成：黃芪、丹參、沙參、生地、麥冬、當歸、女貞子、旱蓮草、柴胡、鱉甲、生牡蠣、桃仁、莪術、甘草。本方由一貫、二至加味化裁而成。方中一貫、二至滋肝腎，補陰血，肝陰足則體用和諧，腎陰足則水潤木昌，從而使肝體自柔，疏泄自如。在此基礎上，加入大隊軟堅化瘀藥，佐黃芪、丹參益氣養血活血，柴胡、莪術疏肝解郁破結，諸藥合用，以達養陰不滋膩，化瘀不傷正，補瀉兼施，滋水柔肝，軟堅散結之效。改善微循環，防治肝纖維化，從而預防肝硬化的發生，使慢肝向愈轉化。 3.3. 病案舉例 陳某某，男性，78歲。98年4月初診。既往有“慢性乙型肝炎”病史10余年。近4個月，病人出現右脅肋悶脹疼痛，隱隱不休，伴面黯消瘦，五心煩熱，咽干口燥， 于大連醫科大學附屬醫院檢查肝功提示：HbsAg ，HbeAg ，HbcAb ，余無異常。胃鏡檢查提示：殘胃炎。經住院治療，無明顯好轉，出院后求治于中醫?？滔拢翰“Y同前，胸背可見赤縷紅斑，舌質暗赤少津，脈弦細數。四診相參，辯屬肝腎陰虛，淤血阻絡之證。治以滋肝養腎，活血通絡。方投滋水柔肝化瘀湯，處方如下：黃芪30、丹參30、生地20、沙參20、鱉甲15、龜板15、女貞子15、夏枯草15、菊花15、田七6、虎杖15、白花蛇舌草30。常規水煎服。隨證加減治療3月，病人諸證均減，肝功復查：HBIgG 余均恢復正常。 總之，治療慢肝，首先應病證結合，結合現代的理化檢查結果，動態地辨證地分期治療。應根據肝體陰而用陽、肝病傳脾的生理特性，以及正虛邪戀、久病致脂濁血瘀壅阻肝絡的病理特性而選方用藥。另外，應時刻牢記，治療慢肝用藥宜簡，劑量宜輕，于錯綜復雜之病證中，詳辨病機，抓住主因，有的放矢。不可為取奇效，而用大劑重方，加重肝損害。 總之，筆者認為中醫消化病病因錯雜，病機復雜，辯治過程中要抓住主因，詳機病機，衷中參西`，尋找中西醫理論上的結合點，把握病機關鍵，辯病辨證相結合，經方驗方并舉，才能取得好的療效。以上是個人臨證工作中的一點體會，不足和錯誤之處，懇請各位專家斧正。 |
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