 直腸示意圖  內外痔示意圖  肛門直腸神經血管示意圖 一：定義： 直腸下端及肛管靜脈叢充血瘀血腫大，致排便時出血、痔贅（“肉贅兒”）脫垂、疼痛、肛門瘙癢等癥狀，反復出血可致繼發貧血可引起大出血需緊急輸血 。發病高峰45~65歲，65歲后患病率下降。 二：病因及發病機制： 肛墊支撐組織減弱及內括約肌痙攣是主病因 ；不健康生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）及錯誤排糞習慣增加患痔風險 。  肛墊示意圖 肛墊與痔瘡：肛墊演變為痔的前提是肛墊充血，充血后使肛墊肥大。致肛墊充血原因主要有二：①肛墊支持組織平滑肌不能在排便后將肛墊縮回肛管；②緊縮的肛門括約肌妨礙肛墊內血液回流。肛門靜脈靜脈叢沒有靜脈瓣膜，位于盆腔最下部，周圍組織相對疏松，這使得靜脈叢容易充血和曲張。由于靜脈壁承受過多的靜脈壓力，長時間后會出現靜脈曲張。此時，如果有長期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、肝硬化、盆腔腫瘤等因素，就會加重此靜脈曲張出現臨床癥狀，出現痔瘡。 肛墊為肛管血管襯墊，位于直腸肛管結合處為直腸肛管移行區（痔區），是痔解剖生理學基礎，該區呈一環狀海綿狀組織帶，內含的結締組織及與平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織呈網絡狀結構纏繞直腸靜脈叢構成一個支持性框架，將肛墊固定于內括約肌上。肛墊作用：肛墊內動脈和靜脈相互構成血管網血液充盈時協助括約肌封閉肛門，肛墊內有神經末梢，其中感覺神經構成肛門內感受器，參與控制排便的功能。肛墊齒狀線（直腸黏膜和肛管分界線，距肛緣3cm左右）以上被覆直腸黏膜，齒狀線以下被覆肛管皮膚，齒線是排便反應誘發區感覺較靈敏，糞便下達齒線時反射性引起肛門括約肌舒張而排便。齒線以上發生內痔因受植物神經支配沒明顯痛覺。齒線以下陰部神經支配對疼痛敏感故發生外痔、肛裂時非常疼痛。齒線以上息肉、腫瘤以黏膜覆蓋為主屬腺瘤，齒線以下附著皮膚，腫瘤屬于肛管癌。  肛墊異常充血示意圖 直腸肛管有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢位于齒狀線上方粘膜下，匯聚成數支小靜脈穿過直腸肌層經腸系膜下靜脈回流入門靜脈。②直腸下靜脈叢位于齒狀線下方，在肛管的外側，匯集成直腸下靜脈和肛管靜脈，分別通過髂內靜脈和陰部內靜脈回流到下腔靜脈。在肛周門靜脈與體靜脈相通。  1：內痔：肛門齒狀線以上直腸末端黏膜下靜脈血管叢擴大曲張充血而形成柔軟靜脈團。   痔瘡示意圖 2：外痔：發生于齒狀線以下，由外痔靜脈叢擴張、外痔靜脈叢破裂、反復發炎、血流瘀滯、血栓形成、組織增生而成的疾病。（直腸外靜脈從位于直腸肌層表面與直腸內靜脈叢廣泛交通的靜脈叢）。外痔表面被皮膚覆蓋，不易出血，主要臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發生血栓及炎癥時可有疼痛。據組織病理特點分為靜脈曲張性外痔、炎性外痔、血栓性外痔、結締組織性外痔4類。靜脈曲張性外痔是痔外靜脈叢發生淤血曲張在肛門緣形成的柔軟腫物。是外痔基本病理表現，外痔其他三種類型（血栓性外痔?、結締組織性外痔、炎性外痔?）都可由它逐步發展形成，故需早期重視，早期治療，防止疾病進展。多發生于肛門左中、右前、右后部位肛管或肛緣皮下。腫物隆起呈橢圓形或環狀不規則形，質地柔軟，排便用力時腫物會逐漸增大呈青紫色，大便以后逐漸縮小，一般無疼痛，有的患者僅于排便過久后覺得肛門有異物墜脹感。 它的原因多是二三期內痔反復脫出/常與二三期內痔并存、好發于有久坐久站及不良排便習慣的人群或是經產婦妊娠后腹壓增高等引發。腹壓增高會引起淺部靜脈及皮下淋巴回流受阻，引起肛管齒線以下，痔外的靜脈叢擴大和曲張，從而形成了外痔。有時排便用力或擦拭用力，會造成出血破裂及炎癥?，進展成為血栓性外痔?或炎性外痔?。 3：混合痔：內痔和相應部位的外痔血管叢跨齒狀線相互融合成一個整體，表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時呈環狀痔脫出。表現為肛門腫塊脫出，可伴有便血、疼痛、瘙癢及肛門墜脹感等癥狀。 三：臨床表現： 1：癥狀及體征： 出血、痔贅脫出、肛周瘙癢（痔粘液性分泌物引發）、疼痛，癥狀偶爾發生也可反復發生，早期無癥狀。不同種類痔表現不同。 ①內痔?：主要表現為出血和痔贅脫出，一般無疼痛。a間斷性便后鮮血：排便結束時覆蓋在大便表面/有時會成滴滴下，嚴重者為噴射狀出血，慢性失血出現貧血?癥狀（頭暈和乏力）。b痔贅脫出：小內痔短期內不會明顯變大排便時無痔贅脫出；大內痔排便時從肛門脫出便后自行回縮；重者便后不回縮需手動推回復位；嚴重者復位后又脫出，或脫出不能用手推回復位；痔膨出引起肛周脹滿感和大便輕度失禁且排便后仍有便意。內痔嚴重度分級：Ⅰ度 排便時出血（便帶血、滴血或擦時紙帶血、或噴射狀出血）便后停止；無痔贅脫出。Ⅱ度 排便時痔贅脫出，便后自行縮回，可伴出血。Ⅲ度 排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔贅脫出，需手輔助將痔贅推回，可伴出血。Ⅳ度 痔贅脫出不能用手推回復位，或者復位后又脫出，可伴出血。c：肛周瘙癢潮濕：痔的粘液性分泌物刺激肛門黏膜及皮膚致肛門不適、持續瘙癢潮濕?；d：并發“絞窄嵌頓性痔”伴有疼痛：如痔贅脫出沒及時回縮而卡頓時則痔血液供應中斷稱“絞窄嵌頓性痔”，致組織壞死甚至感染?，伴劇烈疼痛。并發血栓：曲張靜脈破裂內出血形成血栓，因內痔神經不是皮神經故疼痛不明顯，可出現墜脹、輕度隱痛，或肛周瘙癢。（治療保持大便軟化，馬應龍痔瘡栓或者太寧栓納肛）。并發炎癥：致分泌物增加大便可帶黏液膿血/刺激肛周皮膚瘙癢/黏液污染內褲；致毛細血管進一步充血破裂，大便時噴射狀出血或滴血，出血量明顯增多。 ②外痔：a：表面覆蓋皮膚不易出血；b：主要表現為痔贅外露，肛門部有軟組織團塊（隆起呈橢圓形或環狀不規則形且質地柔軟，排便時增大便后縮小，排便過久后可有肛門異物墜脹感，一般無疼痛）；c：痔的粘液性分泌物刺激肛門皮膚致肛門不適、持續潮濕不潔、瘙癢?；d：排便用力或擦拭用力可致靜脈破裂內出血/血流瘀滯血栓形成、反復發炎、組織增生進展為血栓性外痔?或炎性外痔或結締組織外痔?，發生血栓外痔及炎性外痔時可有肛周明顯疼痛，血栓外痔為血液淤積于皮下形成疼痛劇烈腫塊且極易出血。（血栓性痔：外痔因為內出血包塊突然變大顏色暗紫色疼痛突然加重，三天內建議積極手術外痔血栓剝離效果明確，超過三天建議溫熱水坐浴，涂抹痔瘡膏，慢慢吸收。） ③混合痔：內痔發展到Ⅲ度以上時多為混合痔。?內外痔表現同時存在。混合痔逐漸加重后呈環狀脫出肛門外為“環狀痔”。脫出痔贅如果不能及時還原肛內，可致“絞窄性痔”或“嵌頓性痔”，可出現水腫、瘀血，甚至壞死，常伴劇痛。可伴有肛周皮膚刺激、瘙癢、不適感、肛周脹滿感和輕度大便失禁。皮膚刺激和瘙癢由痔的黏液性分泌物引起；不適感、肛周脹滿感和大便失禁由肛管的痔膨出引起，并且在排便后可能仍有便意。 2：檢查（體格及輔助檢查）： 按次序先視診、再直腸指診和肛門鏡檢查。（為準確診斷痔形態和分布特點并排除其他病變，條件許可時應對整個肛管和直腸進行可視化檢查如肛門直腸鏡檢查）。 視診：主要觀察靜息狀態下肛皮膚是否有紅腫、瘺口、濕疹等，有無外痔突起或內痔外翻以及肛管形態異常。 直腸指診：所有就診者常規直腸指診，肛門狹窄或劇烈疼痛者除外。檢查體位首選左側臥位，以脫出為主訴者應同時取蹲位并模擬排糞動作，醫師應觀察脫出物形態和組織特點，并以圖片記錄。肛管直腸指診前應與患者進行必要溝通和提示，輔以油性物充分潤滑手套，動作輕柔，用指腹輕柔按壓再徐徐進指，判斷肛管是否狹窄、肛門括約肌緊張度、肛管表面是否光滑，然后沿解剖學走行檢查直腸中下段黏膜表面是否光滑、是否觸及腫物或糞塊，并通過靜息、力排、提肛判斷肛直角變化和肛門括約肌的協調性。退指動作亦要慢，同時觀察指套是否沾染黏液膿血等分泌物。 肛門鏡檢查：檢查前囑患者張口呼吸用以配合檢查，鏡下應觀察齒狀線上下痔核形態和組織特點，同時判斷是否合并有潰瘍、裂損、肛乳頭肥大、出血點和腸腔內積存的異常分泌物等。 輔助檢查：用于排除其他嚴重消化道疾病（如炎性腸病和結直腸腫瘤）等。①糞便隱血試驗：推薦常規糞便隱血試驗檢查；是測定消化道出血的方法，檢驗肉眼不可見的少量出血。也叫鄰聯甲苯胺法（OB）。仍是當今大腸癌普查中使用最廣泛而且評估最多的一項試驗，原理：A癌癥可先在大腸內壁生長數年后才擴散到身體其他部位。在沒癥狀前，增生組織通常會滲出少量血液進入大便被排出。大便隱血試驗就可檢測大便中的少量血液成分。多次、持續性隱血試驗陽性，提示消化道慢性出血，應進一步檢查警惕胃腸道腫瘤的存在。B :血紅蛋白中的亞鐵血紅素有類似過氧化物酶的活性，能催化過氧化氫放出新生態氧，將受體鄰聯甲苯胺氧化成鄰甲偶氮苯而顯藍色，呈色的深淺反應了血紅蛋白的多少，即出血量，靈敏度高的可檢出0.2~1mg/L的血紅蛋白，相當于消化道1~5ml的出血。方法:取大便少許涂于大便隱血試紙上，再滴加3%雙氧水后觀察。觀察結果:（—）2min內不變為藍色;（+）30~60s后呈藍色;（++）立即呈藍綠色;（+++）立即呈深綠色。注意事項：1：糞便標本在糞塊中央挑取，不能混入肛門、直腸的出血，糞便應新鮮，為提高檢出便中血液的幾率，可多次采集大便樣本。2：3%的雙氧水必須有效，還應該做陽性對照試驗，將雙氧水涂在血片上，有泡沫則可用。3 試驗前3天內不要食用動物血、肉、肝、鐵劑（硫酸亞鐵，枸緣酸亞鐵、紅色補丸、富馬酸鐵）、富含葉綠素的食物（菠菜、青菜），避免假陽性反應；亦不可大量服用Vc或其他有還原作用的物質，避免出現假陰性反應。4牙齦出血，鼻出血、經血亦可導致陽性反應。臨床意義：1上消化道有出血：OB呈陽性。2消化性潰瘍：陽性率40%~70%,呈間斷性陽性，治療糞便外觀正常時，OB仍可持續5~7天陽性，此后若出血停止OB可轉陰；只要消化道出血大于5ml，即可出現陽性，但不作為診斷的直接依據；若OB呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血。3消化道癌癥：陽性率95%，呈持續陽性，可OB可作為消化道癌篩選指標。4藥物導致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質激素等）腸結核、潰瘍性結膜炎、結腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。患者檢查出大便試驗陽性，可以再隔一周復查，如果還是陽性，建議患者行結腸鏡檢查，以排除腸道其他疾病所導致的便血。結腸鏡檢查指征：見表2。  結腸鏡檢查指指征 ②糞便潛血試陽性且不愿做腸鏡人群，推薦行糞便基因檢測（糞便DNA腸癌檢測）：該法一種無需腸道準備的新型腸癌檢測技術，具有無創、方便和精準優勢，已經被納入國際結直腸癌篩查指南 。 四：診斷： 對于典型患者據癥狀及體格檢查（視診、指診）基本臨床診斷，肛門直腸鏡檢查可以確診。常規檢查便潛血持續陽性時，建議結胃鏡及腸鏡檢查除外胃腸道其它部位疾病。 西羅園社區衛生服務中心全科李雪峰2023年2月11日  肛裂示意圖  肛周膿腫示意圖 肛周膿腫示意圖 |
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